Antecedentes

El abordaje anterior de columna cervical es un procedimiento de rutina para la fijación de fracturas vertebrales inestables; es un procedimiento eficaz para lograr una tasa de fusión de hasta 98%, lo que da como resultado la movilización temprana y la reducción de complicaciones relacionadas con el injerto¹. Las principales indicaciones de este tipo de abordaje para estabilización de las vértebras son osteomielitis, tumores espinales y trauma.

Los abordajes actuales son seguros y muy eficaces para permitir la fusión ósea. La estrecha relación entre la columna cervical y el esófago favorece la posibilidad de lesionar al esófago durante la migración de la prótesis².

La perforación esofágica es una complicación poco frecuente; las causas comunes que pueden ocurrir después de la cirugía de columna cervical anterior son: tornillos, placas o injertos óseos, o traumatismo quirúrgico directo, y estos suelen presentarse horas o días después del procedimiento. La perforación que se presenta meses o años después de la cirugía, por lo general se asocia con un aumento de la fricción con el dispositivo implantado, en estos casos se reportan disfagia o sangrado gastrointestinal, pero la presentación clínica es variable y puede incluir el enfisema subcutáneo y odinofagia². Se mencionan tratamientos que van desde la gestión conservadora a la intervención quirúrgica³.

Pacientes y métodos

CASO 1

Paciente del sexo masculino de 41 años de edad, sin antecedentes de importancia para su padecimiento actual. Sufrió un accidente automovilístico y se le trasladó al servicio de urgencias, con dolor cervical y parestesias de mano izquierda. En la exploración se encontró neurológicamente íntegro, reflejos pupilares presentes, sin datos de compromiso medular aparente, con parestesias de C6 y C7 de brazo izquierdo, conservando la fuerza y tono musculares. Se realizó tomografía con reporte de fractura del arco anterior de C1, fractura de apófisis espinosa de C5-C6 con espacios interespinosos cerrados, fractura de cuerpo anterior de T1.

Se manejó con tratamiento médico y quirúrgico, en el que se realizó descompresión medular de C6, C7, T1, reducción de luxofractura C7-T1, descompresión central y bilateral C7-T1, aplicación de artrodesis y hueso autólogo de láminas espinosas; en el segundo tiempo quirúrgico se realizó corporectomía C7, disectomía C6-C7, C7-T1, descompresión anterior, toma y aplicación de injerto óseo antólogo de cresta iliaca derecha en bloque, osteosíntesis con placa cervical Stella, tornillo autoterrajante, para una mejor fijación cervical de 360º. Durante su postoperatorio cursó con adecuada mejoría, toleró la dieta sin complicaciones agudas, y egresó por mejoría.

Un mes después del evento quirúrgico, presentó datos de sangrado de tubo digestivo alto, con melena, anemia crónica, por lo que se realizó endoscopia alta en la que se encontró: erosiones, ulceraciones y perforación esofágica a nivel de cricoides, de 1 cm de diámetro, material de osteosintesis de columna cervical con migración a esófago proximal. Por lo cual se le reintervino y se encontró: perforación esofágica posterior de 2-3 cm (figura 1); se retiró sistema de osteosíntesis (figura 2) y se realizó drenaje y colocación de sistema VAC (vacuum assisted closure) (figura 3). Después de la operación se le trató con antibióticos y alimentación enteral por sonda nasogástrica, se mantuvo asintomático, con cierre de herida, tolerancia de la vía oral, por lo que se le egresó por mejoría.

Figura 1 Caso 1. Detección de la perforación esofágica transquirúrgica. 

Figura 2 Caso 1. Retiro de prótesis vertebral.  

Figura 3 Caso 1. Colocación de sistema VAC al término de la cirugía. 

CASO 2

Mujer de 53 años de edad, con antecedente de hipotiroidismo de 10 años de diagnóstico en tratamiento con levotiroxina (100 mcg cada 24 h). Inició su padecimiento un mes antes con dolor cervicodorsal, acompañado de cefalea occipital, sin más sintomatología asociada. Se realizó resonancia magnética de columna cervical en la que reportó: hernia discal C4-C5, C5-C6, por lo que fue intervenida quirúrgicamente por vía anterior. Se realizó disectomía C4-C5, C5-C-6, colocación de implantes subaxiales, foraminectomía C6-C7 izquierda, artroplastia con prótesis en C4-C5, cursando con adecuada evolución, se egresó sin complicaciones aparentes.

Cinco meses después, presentó dolor en trapecios con contractura muscular y disminución en los arcos de movilidad; se le realizó una radiografía en donde se observó migración del implante protésico hacia la columna anterior (figura 4). Fue intervenida quirúrgicamente para retiro de prótesis, revisión de lecho discal y colocación de caja cervical C4-C5 con aplicación de injerto óseo. Durante su postquirúrgico mediato presentó disfagia a líquidos, se indicó trago de contraste hidrosoluble en donde se observó fuga a nivel de región quirúrgica. Se realizó endoscopia alta en la que se encontró: compresión de cuerpo blanquecino, que corresponde a material de osteosíntesis, con edema e hiperemia de la mucosa de la región posterior del esófago, inferior a cricoides. Fue reintervenida para exploración de cuello, y se halló perforación esofágica posterior de 3 cm (figura 5); realizó lavado de herida quirúrgica y colocación de sistema VAC. Se manejó con antibióticos, dieta enteral por sonda nasogástrica con buena evolución, tolerancia de la vía oral y fue egresada a la tercera semana.

Figura 4 Caso 2. Migración de la placa; imagen izquierda muestra placa in situ y las imágenes derechas muestran su migración. 

Figura 5 Caso 2. Hallazgo de la perforación esofágica. 

Resultados

La fijación anterior de columna cervical es un procedimiento estándar para la fijación de fracturas vertebrales inestables. Después de la cirugía, la perforación esofágica tiene una incidencia de 0.25%, y esto es por lo general horas después del procedimiento quirúrgico que se realizó, como consecuencia de los tornillos prominentes o a las fricciones entre el esófago y la placa. Después de meses o años de la cirugía es muy rara esta complicación, pero si no se detecta oportunamente es potencialmente mortal.

Es indispensable el reconocimiento y diagnóstico temprano para su tratamiento oportuno. De acuerdo con el momento de la perforación esofágica cervical, puede hacerse el manejo inmediatamente con sutura simple al detectarlo; si se identifica en las primeras horas posoperatorias se debe reintervenir inmediatamente al paciente; y en las tardías con abscesos localizados y sin compromiso de tórax, puede manejarse sólo con drenajes⁴.

Discusión

La perforación esofágica es una patología de urgencia que reporta una mortalidad del 10 al 25% cuando el tratamiento se realiza en las primeras 24 horas; de no diagnosticarse de forma temprana, más de 48 h después la mortalidad se incrementa del 40 al 60%^5,6. Tiene múltiples etiologías, la causa más frecuente en la actualidad es la perforación secundaria a instrumentación endoscópica diagnóstica con una incidencia de 0.006 a 0.06%, o terapéutica de 0.09 a 2.2%, ambas con endoscopia flexible⁷, seguida de perforación espontánea, los cuerpos extraños y las secundarias a traumatismo⁸.

La perforación del esófago cervical es generalmente menos severa y de tratamiento más fácil que la intratorácica o intrabdominal. Siempre existe el riesgo de propagación de la enfermedad hacia el mediastino a través del espacio retroesofágico; sin embargo, ésta es lenta. La clínica de la perforación a este nivel se caracteriza por dolor cervical, disfagia (24%), disfonía y enfisema subcutáneo 60%^7,8. La mayoría de los pacientes con perforación cervical son candidatos a exploración y cierre del defecto o sólo drenaje⁷.

Hay reportes de complicaciones propias de cirugía de columna relacionadas con el abordaje y procedimiento, y se reportan cifras de perforación esofágica de 0.25 a 1%, de las cirugías cervicales anteriores⁹; el 0.25% inmediatamente posterior a la cirugía con una mortalidad del 20-50%².

La fijación cervical anterior con placa es un procedimiento eficaz para lograr una tasa de fusión de hasta 98%, y para dar como resultado la movilización temprana y la reducción de complicaciones relacionadas con el injerto¹.

Las causas de perforación pueden subdividirse en agudas o retardadas. La lesión aguda puede ser causada por iatrogenia durante la aproximación quirúrgica debido a la colocación inadecuada o dislocación de las hojas del retractor. Las lesiones son retrasadas por la compresión crónica o de contacto y posterior necrosis, formación de absceso y perforación debido al desprendimiento del injerto o a la migración de tornillo con o sin placa¹⁰. También se ha reportado de manera esporádica perforación esofágica posterior a migración y dislocación del polimetilmethacrilato (PMMA)³.

La tomografía computarizada es esencial en la investigación de la medida del desplazamiento del tornillo y para explorar cualquier causa patológica; con este estudio también se logra visualizar abscesos en los tejidos y angulación vertebral².

Si el paciente está asintomático y no hay signos de infección, el tratamiento conservador puede considerarse, así como para los pequeños defectos menores de 1 cm; consiste en la eliminación de la alimentación oral con alimentación por sonda¹⁰. La intervención quirúrgica es generalmente necesaria si la infección está presente o el paciente está sintomático. Esto implica el control de la infección inicialmente mediante el drenaje de los abscesos, con el cierre de la perforación y la inserción de un drenaje. La fijación anterior se debe quitar y, si no se ha producido la fusión ósea sólida, la columna vertebral debe ser estabilizada con un abordaje posterior². Las complicaciones pueden ir desde un cuadro asintomático con infección local, hasta mediastinitis y la muerte¹¹.

Conclusión

La perforación esofágica posterior a la fijación anterior de la columna cervical es una complicación rara con una incidencia de 0.25%. Estas perforaciones pueden clasificarse en agudas o retrasadas. Las causas de lesión aguda pueden ser iatrogénicas durante la cirugía, mientras las lesiones retrasadas se deben a la compresión crónica de la prótesis con el esófago, con posterior necrosis, formación de abscesos, y por último perforación.

Dado que esta es una complicación con alta mortalidad, si no se diagnostica de manera oportuna, la evolución de una perforación esofágica en un órgano previamente sano puede ser exitosa con manejo conservador⁶, como en el caso de nuestros pacientes, los cuales presentaron una evolución favorable manejados con sistema VAC.

El tratamiento de la perforación esofágica debe de realizarse inmediatamente después del diagnóstico para obtener una sobrevida mayor.

Responsabilidades éticas