ANTECEDENTES

Desde la perspectiva de la salud, la pandemia de la COVID-19 ha causado diversas repercusiones. Una de ellas, y en verdad relevante, es el cierre o suspensión de servicios médicos no esenciales y los no relacionados con el coronavirus.^1,2 Es así como surgió el penetrante desplazamiento de los programas de detección oportuna del cáncer de mama para el conjunto de países de América Latina, tanto por el alto riesgo de infección al ser imposible un adecuado distanciamiento social durante la realización de los estudios, como por la baja prioridad en mujeres asintomáticas.^3,4,5 Fueron los mismos organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, quienes recomendaron la interrupción de esos programas y reanudarlos al término de la pandemia. Sin embargo, al no existir una fecha clara de término, el tamizaje con mastografía sufrió periodos intensos de interrupción, además de que se ha reactivado de forma irregular.^6,7,8 La consecuencia es que la carga de la enfermedad por cáncer de mama está en franco aumento. Por ejemplo, en México, la Secretaría de Salud reportó que, en el 2021, se atendieron 11,746 casos de tumores malignos de mama,⁹ mientras que en el 2022 se registraron más de 15,000.¹⁰ Estas cifras contrastan con las del 2020, cuando solo se registraron 7880 casos.¹¹ La misma Secretaría explica que ese aumento se atribuye a que muchas mujeres dejaron de asistir a sus revisiones debido al cierre del ya de por sí escaso tamizaje para cáncer de mama.¹²

Con la finalidad de discutir e implementar políticas de salud frente al deterioro que dejó la COVID-19 en materia de cribado para cáncer de mama, se llevó a cabo la siguiente revisión narrativa, con dos objetivos fundamentales. El primero: sintetizar la evidencia científica correspondiente con el cierre de los programas de detección oportuna del cáncer de mama en los países de Latinoamérica que cuentan con información. El segundo: evidenciar algunas estrategias que hacen más eficientes las acciones de detección y diagnóstico temprano del cáncer de mama, con el fin justipreciar la importancia del tema en relación con la pandemia, pero también con el descuido histórico en esas actividades.

METODOLOGÍA

Revisión en cuatro bases de datos (Pubmed-Medline, Scopus, Cochrane Library, LILACS) de artículos de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados, controlados, escritos en español, inglés o portugués publicados entre enero del 2020 y agosto del 2023. Se emplearon los términos de vocabulario controlado DeCS y MeSH en las distintas interfases. La investigación la efectuaron dos de los investigadores. Los términos MeSH usados en la búsqueda bibliográfica fueron: “breast cancer”, “screening cancer”, “COVID-19” y “America”. En el motor de búsqueda de LILACS se incluyeron, además, los términos en portugués “triagem” “câncer” “câncer de mama” y “covid-19” ya que su interfaz puede visualizarse en inglés y portugués. La codificación de las variables se encuentra en los cuadros suplementarios.

Para esta revisión se tomaron en cuenta las investigaciones que comparaban la cantidad de mastografías de tamizaje entre los años 2019 (pre-pandemia) y 2020 (año de la pandemia), guiando la búsqueda con los siguientes criterios: 1) los que informaran la frecuencia de mastografías en los años 2019 y 2020, con los que se pudiera calcular el porcentaje de cambio en las actividades de tamizaje; 2) estudios que describieran los cambios de las mastografías de tamizaje entre el 2019 y el 2020, aunque no reportaran datos crudos; y 3) estudios llevados a cabo en América Latina, revisados por pares y que fueran artículos originales, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis. Se excluyeron artículos de opinión, reflexiones o ensayos y tesis. Todos los artículos de investigación se seleccionaron con base en el criterio de dos investigadores independientes de los que hicieron la búsqueda, mientras que los desacuerdos se resolvieron mediante discusión.

RESULTADOS

En la búsqueda inicial se identificaron 113 registros, de los que se descartaron 74 porque eran diferentes a artículos originales, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metanálisis. En los 39 artículos restantes se comprobó que 28 no contaban con el texto completo, mientras que 1 carecía de información de interés, por lo que también se eliminó. Al final se seleccionaron 10 publicaciones y se recurrió a otros 32 artículos para complementar la discusión. Cuadro 1

En el Cuadro 1 se reúne la información de cinco países de la región: Brasil, México, Uruguay, Perú y Argentina. Si bien se analizaron 10 artículos, los registros obtenidos fueron 17. Esto se debió a que en algunos textos se concentró información de varios países.

Restricciones del tamizaje y desigualdad en salud en América Latina. Cuál será el impacto en la incidencia del cáncer de mama

Primero, es preciso acotar que la región de América Latina está conformada por 20 países.¹⁹ Es interesante ver en la Figura 1 que solo en 5 de estos países se encontró información de las interrupciones del tamizaje; distribuyéndose, de la siguiente manera: Brasil (47% 8 de 17 reportes), seguido de México (23% 4 de 17 reportes), Uruguay (12% 2 de 17 reportes), Perú (12% 2 de 17 reportes) y Argentina (6% 1 de 17 reportes). Primero, esto evidencia que América Latina es una región “desigual”, lo que se arrastra desde hace siglos con elementos vinculados al pasado colonial. En materia de salud, esta desigualdad constituye un tema estructural, que se manifiesta en el acceso diferencial a los servicios e insumos de salud dependiendo de la configuración institucional de los sistemas²⁰ y en su relación con los determinantes sociales, que son las condiciones en las que vivimos y nos desarrollamos.²¹

Figura 1 Países de América Latina y el Caribe con información del menoscabo de las actividades de cáncer de mama como consecuencia de la pandemia de la COVID-19. 

Con avances y retrocesos en los programas de tamizaje para cáncer de mama en la región, la pandemia del coronavirus no ha hecho más que mostrarnos nuestra peor cara, ya que es evidente que, con tan poca información en tan pocos países, no puede haber un panorama de efectividad de la medición de la perturbación del tamizaje con mastografía durante la pandemia.

Con los pocos datos disponibles se logró hacer una aproximación que consta de elementos de interés. Por ejemplo, se identificó una presunta caída en los procesos de tamizaje para cáncer de mama del 71% en el momento crítico de la pandemia (de abril a junio del 2020). Tal dato se calculó (u obtuvo) de los reportes de Vázquez-Rosas,²² Teglia,²³ Sollozo-Dupont,²⁴ Tachibana,²⁵ Damarchi y los correspondientes colaboradores de todos ellos.²⁶(Figura 2, panel A).

Figura 2 Disminución porcentual en las actividades de detección del cáncer de mama en los meses críticos de la pandemia (A), de abril a diciembre del 2020 (B), y durante todo el 2020 (C). 

Resulta interesante que algunos de los textos mencionados en el párrafo anterior, entre otros que se reportan en el Cuadro 1, tuvieron periodos más amplios de análisis, sin abarcar todo el año. En ellos se registró un déficit del 58.15% en las actividades de detección del cáncer de mama. Aquí se hace referencia a los trabajos de Sollozo-Dupont,²⁴ De Degani,²⁷ Teglia,²³ Solla-Negrao,²⁸ Duarte,²⁹ y Tachibani y grupos de coautores.²⁵ (Figura 2, panel B) Por último, se identificaron textos en los que había datos de todo el año, con los que se registró una caída relativa del 42.15% en dicha actividad (Figura 2, panel C). Los mismos fueron los de Bessa,³⁰ Ribeiro,³¹ Demarchi y otros.²⁶

También se encontraron algunas cifras disímiles que vale la pena acotar para retomarlas en la discusión. Por ejemplo, en Ribeiro y colaboradores³¹ se reporta que si bien la disminución en las mastografías de tamizaje fue de 42.62%, la pérdida de estas ocurrió en menor cuantía en las mujeres entre 50 y 69 años, en quienes la detección temprana tuvo un déficit que apenas alcanzó 0.4% de acuerdo con la población estudiada por parte de estos autores. Tachibana y su grupo²⁵ reportaron una caída de esta actividad igual al 84% en el periodo de mayor crisis. No obstante, después de junio, la aparente recuperación fue tal, que el déficit reportado es tan solo del 9%. Cuadro 1

Aún no se conoce la repercusión real a largo plazo en las muertes por cáncer de mama debido a la interrupción del tamizaje. Si bien se han creado modelos matemáticos que calculan la incidencia futura de esta neoplasia, además de retrasos en el diagnóstico e incremento en la mortalidad, ninguno considera los contextos sociales, demográficos y económicos de la región. Enseguida se describirán algunos modelos matemáticos solo para su identificación, porque es un hecho que las tasas de crecimiento calculadas para cualquier indicador de retraso en cáncer de mama serán mucho mayores en América Latina. Siguiendo las líneas de las proyecciones estadísticas, uno de los modelos que ha adquirido mayor relevancia es el llamado OncoSim. Realizado con datos del sistema canadiense de detección de cáncer de mama, este modelo proyecta que, en los próximos 10 años, la detección disminuirá en 14%, mientras que el diagnóstico en pacientes sintomáticas aumentará 20% en los países donde la interrupción del tamizaje fue de seis meses.³² Otro ejemplo es el modelo australiano llamado Policy1-Breast microsimulation con el que se estimó que durante el 2021 habría 271 casos de cáncer de mama más de los previstos con interrupciones de 12 meses en el tamizaje, mientras que entre el 2022 y 2023 pudieron esperarse 293 casos más. Otro dato interesante que muestra Policy1-Breast microsimulation es que, con periodos prolongados de interrupción, se encontrarán tumores mayores de 15 mm en el 60% de los casos diagnosticados, en los primeros cinco años posteriores a la pandemia.³³

DISCUSIÓN

Al considerar las previsiones de los modelos matemáticos citados, no puede dudarse que habrá un aumento de casos y muertes por cáncer de mama como consecuencia de la suspensión de las actividades de detección con mastografía en América Latina durante la pandemia. Esta revisión indica que dichas actividades tuvieron una disminución entre el 70 y 80% en el periodo que va de abril a junio del 2020, con pérdidas cercanas al 50% durante todo el año.³⁴ Los datos reportados concuerdan con lo comunicado por diferentes economías y sistemas de salud más robustos. Por ejemplo, en el trabajo de Cairns y colaboradores se indica que en Estados Unidos entre el 2019 y 2020 hubo una disminución relativa del 44% en las mastografías de detección.³⁵ Chiarelli y su grupo mostraron que la suspensión del tamizaje desde el 1 de marzo hasta el 31 de mayo del 2020 generó una caída de esta actividad equivalente al 96% en Canadá.³⁶ Si bien es posible alinear nuestros datos con las cifras previas, se sugiere que el tamizaje para cáncer de mama en Latinoamérica pudo tener decrementos más profundos, y por periodos más prolongados, en virtud de las desigualdades entre los países de la región antes de la pandemia, lo que se evidencia con la carencia de datos.

De hecho, las proyecciones epidemiológicas coinciden en que la diminución global de las mastografías de tamizaje en América Latina, seguramente, están muy por encima del 60% por cada mes del 2020 desde la declaración de emergencia. Esto porque la mayor parte de las cifras que se reportan no provienen de información poblacional, sino de campañas oportunistas con las que, mediáticamente, se alcanza una cobertura del 34% en los países más aventajados.³⁷ El razonamiento es sencillo: cuando las tasas de cobertura son pequeñas se tiende a infraestimar las privaciones reales.^38,39 Expresado de otra manera, es cuestión de alcanzar nuevamente la cuota, para demostrar una presunta recuperación de los programas.

Durante la búsqueda se identificaron algunos datos inciertos y discordantes. Uno de ellos es el de Ribeiro y colaboradores, quienes reportaron que no hubo merma en las actividades de detección para cáncer de mama en mujeres brasileñas entre 50 y 69 años.³¹ En concordancia, Tachibana y su grupo, también en Brasil, indicaron una caída global en el tamizaje con mastografía, de solo el 9%, en el periodo que va de junio a diciembre del 2020.²⁵ Puesto que hay otras fuentes que indican una caída importante del tamizaje con mastografía en este país, ^{22,23,26,28,29,30} se sugiere tomar esta información con cautela porque pueden surgir del análisis de programas de tamizaje con alcances poco representativos en función de la población estudiada.

De acuerdo con la línea de la disparidad de datos, se advierte que Vázquez-Rosas y colaboradores registraron, para el INCan, una disminución global del tamizaje con mastografía de 36.4%.²² Al respecto, es preciso acotar que nuestro instituto no practica tamizaje de base poblacional. Hasta donde se sabe, el único programa vigente es el de la Subdirección de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento, que es un modelo desarrollista diseñado para la formulación y ejecución de políticas sociales y no para cubrir al grueso de la población blanco (YVN, comunicación personal). Durante el 2020, el tamizaje, con nuestro modelo de programa, se suspendió por completo en virtud del riesgo que corren los pacientes oncológicos de padecer la forma grave de la COVID-19 o morir por esta causa. Fue hasta junio del 2021 cuando se retomaron, por lo que sería importante revisar los datos reportados por Vázquez-Rosas.

Además de comparar y discutir la merma en los programas de detección de cáncer de mama durante la pandemia y sugerir que habrá un aumento significativo de los casos y las etapas avanzadas de esta neoplasia, en esta revisión cobra relevancia rememorar al viejo fantasma de la estacionalidad de las actividades de detección oportuna en América Latina. El mismo que afecta la equidad y va en detrimento de la salud de las mujeres. Pero, sobre todo, terminar este texto con estrategias fundadas para ampliar la cobertura, a pesar de las limitaciones económicas y de infraestructura. Porque, como región, tenemos en mente que el tamizaje universal permite una mejor derivación, diagnóstico y oportunidad de acceso al tratamiento. Además de que, a largo plazo, tiene una repercusión en menores costos para cualquier país porque más pacientes con cáncer habrán de detectarse en estadios tempranos.

Como ejemplo de esa estrategia se aludirá a las unidades de mastografía instaladas en los buques de la marina brasileña que prestan este servicio a lo largo de la mayor vía navegable de América del Sur, adquiridas por el Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), se prevé que las dos máquinas a bordo de los buques Soares de Meirelles y Carlos Chagas realicen cada año 8 viajes de 45 días, practicando mastografías desde el Delta del Río Amazonas hasta la frontera con Colombia, Guyana, Perú, Surinam y Venezuela,esas comunidades también padecen las deficiencias en el acceso a los servicios de detección de cáncer de mama.⁴⁰

Otro ejemplo son las acciones encaminadas al diagnóstico temprano, que contemplan la atención de los cánceres sintomáticos, pero en los estadios más iniciales (máximo IIB). Esta estrategia está en marcha en el INCan desde el año 2021. Como resultado, en los años 2021 y 2022 se detectaron 27 cánceres en 3028 mujeres tamizadas; 20 de ellos se encontraron en el grupo de pacientes sintomáticas (320 entre el 2021 y el 2022). Puesto que el estadio más avanzado fue el IIB hay buenas razones para amparar la viabilidad del diagnóstico temprano en tanto se garantice el tratamiento de las mujeres diagnosticadas (YVN, comunicación personal).

La principal ventaja del diagnóstico temprano es que encontrar mujeres con tumores pequeños puede ser más costo-efectivo que llevar a cabo programas de cribado porque los recursos estarían concentrados en un pequeño grupo de mujeres con síntomas de cáncer de mama, en lugar de en una masa de población asintomática mucho más numerosa, y que la mayoría no tendrá cáncer de mama. En segundo lugar, el diagnóstico de las enfermedades clínicamente detectables es menos complejo que diagnosticar una enfermedad asintomática. Tercero, corresponde al tratamiento temprano, no se diagnosticó temprano per se. Es claro que el tratamiento temprano salva vidas.

La primera limitación de este estudio es que para gran parte de los países de América Latina, la falta de registros poblacionales hace que cualquier estimación tenga sesgos potenciales. El trabajo que, para nuestro grupo, tuvo el riesgo más alto fue el de Vázquez-Rosas y colaboradores²² porque no queda clara la técnica de recolección de los datos porque los autores “omitieron” la triangulación de investigadores, al menos con el Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Sin embargo, en ningún artículo se identificó un análisis riguroso de los datos, lo que va en detrimento de las conclusiones. Por último, se cuestionó, en el grueso de los textos recolectados, la validez metodológica, los criterios de búsqueda de información, así como la calidad de los datos y la expresión de los resultados. Valga hacer hincapié en que el subregistro de datos promueve la desorganización, y que los sistemas sanitarios desorganizados, difícilmente podrán soportar las crisis sanitarias, lo que traerá consigo otras pandemias no necesariamente relacionadas con algún virus.^41,42

CONCLUSIÓN

Conforme la lucha contra la COVID-19 va avanzando con el despliegue de las vacunas, es momento de hacer una reflexión acerca del futuro de los sistemas de salud más allá de la crisis, de manera que las actividades de tamizaje para cáncer de mama salgan fortalecidas, resilientes y cada vez más preparadas para dar respuesta a futuras urgencias sanitarias. Ejemplo de lo anterior son las videoconferencias para educar a las personas en relación con las pruebas de detección. También se ha sugerido la centralización de los recursos en quienes tienen mayor riesgo de cáncer a través de clínicas de diagnóstico temprano, así como la creación de sistemas de información que generen proyectos con resultados basados en la evidencia, que repercutan y trasciendan a nivel regional y mundial. En resumen, consideramos que los tres pilares para disminuir las muertes por cáncer de mama luego del rezago que dejó la COVID-19 en el tamizaje con mastografía son: la promoción de la salud para la detección temprana, el diagnóstico oportuno y la gestión integral del cáncer de mama.