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INTRODUCCIÓN
La extracción quirúrgica de los terceros molares es uno de los procedimientos más realizados en la cirugía oral y maxilofacial en todo el mundo1; entre las complicaciones más frecuentes asociadas a este procedimiento, se encuentra el dolor postoperatorio, la inflamación, trismus, lesión del nervio sensorial, la osteítis alveolar, las fracturas mandibulares e infecciones2. Lago-Méndez et al. refieren que la máxima intensidad de dolor se presenta entre 3 y 5 horas después de la cirugía, prolongándose durante 2 o 3 días y disminuyendo gradualmente hasta el séptimo día3. Un método habitual para minimizar esta complicación es el uso de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos y relajantes, pero la mayoría de ellos pueden tener efectos secundarios, como la tendencia a la hemorragia sistémica, la irritación gastrointestinal y las reacciones alérgicas4,5. Dichas observaciones justifican los esfuerzos por encontrar un nuevo método de control del dolor postoperatorio que no ocasione efectos secundarios. Recientemente, la terapia de fotobiomodulación (TFBM) se ha sugerido como coadyuvante en pacientes sometidos a cirugía de terceros molares, controlando el proceso inflamatorio, favoreciendo el alivio del dolor, y acelerando la reparación de los tejidos sin tener efectos adversos en los pacientes6,7. La TFBM, también conocida como terapia láser de baja intensidad, es definida como una terapia de luz no ionizante que, mediante la emisión estimulada de rayos láser, diodos emisores de luz (LED), y/o irradiación de banda ancha en los espectros visible e infrarrojo, es capaz de producir cambios fisiológicos en células y tejidos. Lo anterior da lugar a beneficios terapéuticos, por lo que se utiliza en diversas disciplinas de la medicina y la odontología, por sus propiedades analgésicas, bioestimulantes y antiinflamatorias8.
La TFBM promueve efectos rápidos en la reducción del nivel de dolor y de mediadores inflamatorios como la prostaglandina E2, la interleucina 1 (IL1), el factor de necrosis tumoral y la ciclooxigenasa 2 (COX-2)9,10. Además, genera un impacto biológico en los tejidos y las estructuras celulares, al favorecer el estado de hiperpolarización directamente sobre las terminaciones nerviosas primarias de los nervios, inhibiendo la transmisión de los estímulos dolorosos al sistema nervioso central11, e induciendo analgesia, al estimular la síntesis de endorfina endógena (β-endorfina), disminuyendo la actividad de las fibras C, la bradiquinina, y modificando el umbral del dolor12.
Fabre et al.13 evaluaron los efectos analgésicos de la aplicación intraoral de TFBM para controlar el dolor después de la extracción de los terceros molares. Todos los pacientes recibieron cuatro sesiones diarias consecutivas de TFBM utilizando el LED (660 nm, 35 mW, 5 J/cm2). La conclusión fue que la intensidad del dolor se redujo a partir del tercer día postoperatorio. Resultados semejantes fueron reportados en un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, realizado por Eshghpour et al.14 donde el nivel de dolor fue significativamente menor del lado del láser que en el del placebo en todos los momentos del experimento (p < 0.05), por lo que se demostró que la TFBM es eficaz para disminuir la intensidad del dolor postoperatorio o la extracción de terceros molares y se puede recomendar para aliviar la sintomatología que presentan los pacientes después de la cirugía. En este sentido, el propósito de la presente revisión sistemática fue determinar la eficacia de la terapia de fotobiomodulación como coadyuvante en la reducción del dolor postoperatorio después de la cirugía de terceros molares.
MATERIALES Y MÉTODOS
El primer paso en el proceso sistemático de la revisión consistió en utilizar la metodología PICO para definir una pregunta clínica o de investigación: PICO. P→ pacientes sometidos a cirugía de terceros molares, I→ aplicación de terapia fotobiomoduladora postoperatoria, C→ otras formas de manejo operatorio, O→ eficacia en la reducción del dolor. Tendiendo como resultado ¿es eficaz la terapia de fotobiomodulación como coadyuvante en la reducción del dolor postoperatorio en la cirugía de terceros molares?
Se realizó una búsqueda sistemática en 3 diferentes bases de datos electrónicas gratuitas, las cuales fueron: PubMed, ScienceDirect y Wiley Online Library. Se buscaron artículos publicados del 1 enero, 2016 al 30 octubre, 2021 en idiomas inglés y español, y se limitaron a aquellos artículos con resultados sólo en humanos. Las palabras clave que se utilizaron fueron: fotobiomodulación, terapia láser de baja intensidad, terceros molares, dolor, con su correspondiente traducción al inglés, términos MeSH y operadores booleanos. Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en donde se aplicaba la terapia de fotobiomodulación por vía intraoral y/o extraoral después de la cirugía, uso de diodos emisores de luz con longitud de onda entre 800-940 nm y densidad de potencia media de 50-500 mW, ECAs en el formato de boca dividida, ECAs en el formato grupo experimental y grupo control, así como la utilización de la escala visual análoga (vas) para medición del dolor. Se excluyeron cartas al editor, estudios piloto, revisiones cortas, estudios realizados en sujetos no humanos y estudios in vitro. Fueron eliminados los artículos que compararan la eficacia de la terapia de fotobiomodulación contra fármacos, estudios con pacientes cuya condición médica potenciara el umbral del dolor y artículos que utilizaran una escala de medición diferente a la VAS.
Los estudios relevantes se analizaron y revisaron por separado con la ayuda de dos revisores. Se utilizó un formulario para la recolección de datos de cada uno de los estudios que incluía: título, autor, año, tipo de diseño, aplicación de TFBM, longitud de onda (nm), densidad de potencia media (mW), densidad de energía/punto (J/cm2), seguimiento y VAS. Para cada artículo seleccionado se consideró la VAS con la finalidad de determinar la eficacia de la TFBM como coadyuvante en la reducción del dolor postoperatorio dentro de un periodo de seguimiento máximo de 7 días posterior a la cirugía de terceros molares.
RESULTADOS
En la búsqueda de la literatura se identificaron 134 artículos en total, en las bases de datos seleccionadas (PubMed = 36, Wiley Online Library = 50, ScienceDirect = 48). Al aplicar los criterios de selección, se excluyeron 130 artículos, los cuales correspondían a revisiones de la literatura, protocolos de ensayo clínico, resúmenes de conferencias, capítulos de libros y ECAs en sujetos no humanos. Así se obtuvieron 4 artículos al final del cribaje (Figura 1).
Las características de los estudios incluidos fueron desglosadas por: autor, año, diseño del estudio, intervención, tamaño muestral en cada grupo, seguimiento, medición del dolor y resultados expresados con media (Tabla 1). Las medias de edad de los pacientes incluidos en los artículos se encontraron en un rango de: 24.08 ± 3.26 a 28 ± 11.54 años, siendo la mayoría mujeres. En uno de los artículos el género no mostró diferencias en cuanto a su puntuación de dolor, mientras que en los restantes no se proporcionó información al respecto.
Tabla 1 Características de los estudios incluidos.
| AUTOR | ESTUDIO | DISEÑO | INTERVENCIÓN (nm,mW,J/cm2) | MUESTRA | SEGUIMIENTO | MEDICIÓN DEL DOLOR | RESULTADOS (VAS) | p | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| GRUPO TFBM | GRUPO CONTROL | INTERVENCIÓN | CONTROL | GRUPO TFBM | CONTROL | ||||||
| Isolan et al 15 | ECA doble | Paralelo |
808nm 50 mW 11J/cm2 |
Sin irradiación | 51 | 50 | 6, 24 y 48 horas después de las extracciones | VAS |
T6 (x=0.9;I.C:0,63-1,16)** T24 (x= 0.72;I.C:0,51-0,93)' T48 (x= 0.64;I.C:0,36-0,92)· |
T6 (x=2.50; I.C:2.10- 2,88)** T24 (x=2.86; I.C:2,40 -3,31** T48 (x=2.86; I.C:2,37-3,34)** |
<0,001a |
| Mohajerani et al16 | ECA doble | Paralelo |
TFBM: 810 nm, 500 mW, 5 J/cm2 LED: 632 nm, 500 mW, 2 J/cm2 |
Sin irradiación | 20 | 20 | Día 3 y 7 postoperatorio | VAS |
Día 3: 3.35 ± 1.23* Día 7: 0.9 ± 0.64* |
Dia 3: 4.6 ± 0.94* Día 7: 1.4 ± 0.5* |
0.03 a 0.01 a |
| Momeni et al17 | ECA doble | Boca dividida | 940 nm, 500 mW,30 3J/cm2 | Punta de la fibra sin radiación | Grupo control y de intervención: 25 | Cada día durante una | VAS |
Día 6: 1.08 ± 1.10* Día 7: 0.4 ± 1.5* |
Día 6: 2.76 ± 2.82* Día 7: 1.71 ± 2.26* |
< 0.05 b | |
| Nejat et al18 | ECA doble | Boca dividida | 660 nm 200 mW, 1.5 J/cm2 | tlbi simulada· | Grupo control y de intervención: 80 | Cada día durante una | VAS | 24.52 ± 7.32* | 27.89 ± 8.26* | <0,001b | |
ECA: Ensayo clínico aleatorizado, tfbm: Terapia fotobiomoduladora, led: diodo emisor de luz, nm: longitud de onda en nanómetros, mW: Densidad de potencia media, J/cm2: Dosis de energía/punto, T: tiempo, vas: Escala análoga visual; * Media y desviación estándar, Media e intervalo de confianza**. P: Valor de p. a:U de Mann-Whitney. b:T de Student
De los artículos seleccionados, el tratamiento base que recibieron los pacientes fue dipirona 500 mg / dosis única; paracetamol 500 mg / 6h / 5 días; ibuprofeno 400 mg /12 h / 3 días y paracetamol 500 mg / 8 h, respectivamente. Referente a la aplicación de TFBM como coadyuvante en la reducción del dolor postoperatorio en cirugía de terceros molares, los resultados revelan que las puntuaciones medias de VAS fueron significativamente menores en los grupos expuestos a TFBM en comparación con los grupos que recibieron terapia simulada o aquellos que no recibieron irradiación.
DISCUSIÓN
Entre los efectos postoperatorios no deseados de la cirugía de los terceros molares, se deriva el proceso inflamatorio que sigue a la lesión tisular y en consecuencia manifestación de dolor postoperatorio. Con el fin de disminuir el dolor y la inflamación se han implementado los fármacos que inhiben la fosfolipasa A2 y modulan o bloquean la síntesis de mediadores de la inflamación, como las prostaglandinas, las prostaciclinas, la bradiquinina y los leucotrienos. La desventaja son los posibles efectos secundarios que ocasionan y es por ello que se han buscado ofrecer alternativas que no generen tales efectos. La TFBM se ha usado con éxito en el área de la salud desde hace 40 años, fue descrita por primera vez por Mester et al.19 en 1971, quienes concluyeron que su uso estimula la regeneración de la herida. Desde entonces, la TFBM se ha utilizado en diferentes ramas de las ciencias de la salud, como en la odontología para tratar diferentes afecciones, como los trastornos de la articulación temporomandibular20,21, la lesión del nervio alveolar inferior22, la mucositis oral23,24, en tratamientos ortodónticos25,26, y recientemente se ha estudiado su eficacia como coadyuvante en la reducción del dolor postoperatorio de la extracción de terceros molares, donde ha mostrado resultados favorables27.
Dentro de las limitantes de nuestra investigación se encuentran la falta de estudios y la heterogeneidad de los protocolos, para así poder escoger el mejor tratamiento coadyuvante que minimice el dolor en pacientes sometidos a cirugía de terceros molares. El principal sesgo de los estudios seleccionados es el protocolo de la TFBM aplicado. Por ejemplo, Isolan et al.15 se basaron en protocolos previos donde se comprobó que el dolor postoperatorio disminuyó en cirugías de terceros molares, mientras que Mohajerani et al.16 aplicaron TFBM conforme a los parámetros establecidos utilizados por Opel et al.28, los cuales no se relacionaron con la cirugía de terceros molares, pero sí con la curación de heridas, el tratamiento del acné, la prevención de las quemaduras solares y el rejuvenecimiento de la piel. Por otro lado, tanto Momeni et al.17 como Nejat et al.18 realizaron protocolos propios.
Es importante destacar que hasta el momento no se cuenta con un protocolo estandarizado de TFBM. Cada estudio seleccionado empleó diferentes longitudes de onda, densidad de potencia media y J/cm2 energía por punto, por lo que los resultados de nuestro estudio podrían verse influenciados por la falta de estandarización del protocolo de la TFBM. Por otra parte, la aplicación de TFBM en múltiples sesiones después de la cirugía de los terceros molares, ha demostrado tener efectos positivos para aliviar el dolor postoperatorio29. Aunque, los artículos incluidos en esta revisión se limitaron a solo una aplicación postoperatoria. En cuanto al modo de administración, en un estudio de Aras y Güngörmüş30, se demostró que la administración de TFBM extraoral era más eficaz en comparación con la intraoral, para la reducción del trismus y la inflamación después de la extracción de terceros molares. El modo de administración de la TFBM que se aplicó en cada ECA varió en cada uno de los artículos revisados, y actualmente se desconoce si esto tiene un impacto en la reducción del dolor postoperatorio.
CONCLUSIONES
La aplicación de TFBM como coadyuvante después de la cirugía de terceros molares, es un tratamiento efectivo para la reducción del dolor postoperatorio. No obstante, se considera necesario efectuar otros estudios para establecer un protocolo estandarizado para el manejo de la TFBM y así disminuir el sesgo de los resultados obtenidos.
