Introducción

El cáncer de mama es la segunda neoplasia más frecuente y la principal causa de muerte entre las mujeres. Representa el 25% de los casos de cáncer y el 16% de las muertes en mujeres¹,². En México es la primera causa de muerte por cáncer en el sexo femenino y se ha observado un incremento considerable tanto en la incidencia como en la mortalidad en estas últimas décadas. En la actualidad se ha colocado en el primer lugar de incidencias de neoplasias malignas en el sexo femenino y se estima un incremento anual de 1.7 millones de casos nuevos, así como un incremento en un 10.9% relativo en estos últimos años³.

A pesar de los avances científicos en el diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama, así como el aumento en la esperanza de vida de las mujeres afectadas, este diagnóstico sigue siendo altamente estigmatizado y en muchas de las ocasiones las pacientes abandonan el tratamiento, lo que da como consecuencia un riesgo relevante de muerte⁴ o de progresión de la enfermedad⁵,⁶.

La adherencia al tratamiento se define como un comportamiento influenciado por la conformidad⁷ o motivación, decisión, libre albedrío e ideología de vida de cada paciente, llevando a la implementación, el compromiso y la responsabilidad de adoptar un enfoque terapéutico. Puede medirse de manera directa, es decir, por medio de biomarcadores, de manera indirecta contando pastillas o de forma subjetiva con reportes y diarios⁸.

La falta de adherencia se presenta cuando un paciente omite dosis con frecuencia, de acuerdo con lo prescrito, y la falta de persistencia se presenta cuando se interrumpe el tratamiento de manera continua y prolongada⁴,⁹.

En el caso de las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama que se manejan con terapias endocrinas adyuvantes, el abandono en etapas tempranas de esta estrategia se da hasta en un 40 a 59%⁵,¹⁰, en la mayoría de las veces por los efectos adversos asociados a los medicamentos, especialmente con el uso de tamoxifeno⁶. También se ha relacionado la falta de adherencia terapéutica a la percepción de no requerir tratamiento por su etapa clínica temprana, características del tumor, tipo de tratamiento, depresión, ansiedad¹¹,¹², información inadecuada, falta de apoyo social, los elevados costos del tratamiento, la mala relación médico-paciente¹⁰, y durante el tiempo de la pandemia de COVID-19, el miedo al contagio¹³.

Cuando una mujer recibe el diagnóstico de cáncer de mama, se enfrenta a una situación de vulnerabilidad extrema¹⁴, se presenta ante ella la incertidumbre del proceso que va a vivir, el tratamiento que va a recibir y sus efectos adversos, el pronóstico y la posibilidad de enfrentarse a la muerte; por lo que utiliza todos sus mecanismos internos para afrontar esta nueva situación¹⁵. Algunas afrontan la enfermedad adaptándose a esta nueva realidad y aceptan el reto de los efectos adversos del tratamiento a cambio de años de vida ganados, indagan más sobre la enfermedad, buscan ayuda familiar, social, psicológica y espiritual, y le dan un significado positivo al cáncer. Expresan libremente sus emociones, sus miedos y sus dudas; sin embargo, en algunos casos a las pacientes les cuesta trabajo adaptarse a esta nueva situación, se aíslan, se culpan por no haber tomado medidas preventivas, no aceptan su nueva realidad, minimizan los riesgos de la no adherencia terapéutica convencional⁷,⁹,¹⁵, y en su lugar utilizan terapias alternativas, que en muchas de las ocasiones pueden favorecer la progresión del cáncer y la interacción farmacológica¹⁶.

Por tal motivo, la forma en que la paciente con cáncer de mama afronta su padecimiento es fundamental, debido a que existen estrategias de afrontamiento adaptativas, como la reestructuración cognitiva, la resolución de problemas, la expresión emocional y el apoyo social, y no adaptativas, como el pensamiento desiderativo, la evitación de problemas, la retirada social y la autocrítica⁷,⁸,¹⁵.

Existen estudios cualitativos que han permitido comprender las experiencias de las pacientes al recibir el diagnóstico y el tipo de tratamiento para el cáncer de mama; apenas concluyen con la primera etapa de mastectomía, quimioterapia y/o radioterapia y se están adaptando a los efectos de estos tratamientos cuando tienen que afrontar nuevos retos ante la terapia hormonal adyuvante¹⁷. Algunas de ellas afrontan de manera adaptativa, pero otras no y terminan abandonando el tratamiento convencional⁷,¹⁰,¹⁸.

En la actualidad no existen estudios cuantitativos que demuestren el tipo de estrategia de afrontamiento y su asociación con la adherencia terapéutica en pacientes diagnosticadas con cáncer de mama, por consiguiente el propósito de esta investigación es demostrar la asociación entre las diferentes estrategias de afrontamiento al cáncer de mama y la adherencia terapéutica, ver la fuerza de asociación y estimar la probabilidad de no adherencia con las diferentes combinaciones de las estrategias de afrontamiento.

Método

Se llevó a cabo un estudio transversal comparativo de asociación. Se estudiaron mujeres diagnosticadas con cáncer de mama, con terapia endocrina adyuvante indistintamente del rango de edad que se presentaron al servicio de oncología de una institución pública en Querétaro, México, del año 2021 al 2022. Se calculó el tamaño de la muestra mediante la fórmula para dos proporciones con un nivel de confianza del 95% y un poder de la prueba del 80%, con un total de 40 pacientes por grupo; el muestreo fue por conveniencia. Se agregaron mujeres con reporte histopatológico de cáncer de mama, se excluyeron pacientes con comorbilidades como diabetes tipo 2, hipertensión arterial sistémica, otros tipos de cáncer, dislipidemias, enfermedades reumatológicas, déficit cognitivo, embarazadas, depresión, trastorno de ansiedad u otras enfermedades psiquiátricas diagnosticadas. Se eliminaron las pacientes con datos incompletos.

El protocolo fue sometido a evaluación y aceptación por el Comité de Ética e Investigación de la Institución, y cuando este fue aceptado y se obtuvo un número de registro (R-2021-2201-053), se procedió a invitar a las pacientes, a firmar un consentimiento informado y a contestar la hoja de recolección de datos y los instrumentos de adherencia terapéutica y de estrategias de afrontamiento.

Para medir la adherencia terapéutica, se utilizó el Medication Adherence Questionnaire (MAQ) de Morisky-Green. Este consta de ocho preguntas con respuestas dicotómicas (sí o no), las cuatro primeras evalúan actitudes ante la medicación y las cuatro adicionales hacen referencia al comportamiento relativo a la toma de medicación, especialmente a la infrautilización. A partir de este, se dividió la muestra en dos grupos: con adherencia al tratamiento y sin adherencia al tratamiento¹⁹.

Para la evaluación de las estrategias de afrontamiento, se aplicó el Inventario de estrategias de afrontamiento (CSI) de Tobbin, Holroyd, Reynolds y Wigal (1989) adaptado al castellano por Cano et al. (2007) con un alfa de Cronbach > 0.7. La escala cuenta con ocho dimensiones y se divide en dos partes: la primera consiste en relatar la situación estresante vivida recientemente y la segunda está formada por 40 ítems, con respuestas tipo Likert de cinco puntos, que miden el grado de utilización de las ocho estrategias de afrontamiento en la situación relatada previamente. Se evalúa cada estrategia individualmente, en una escala que oscila entre 0 y 20 puntos, entre más alta la calificación indica el estilo utilizado de la paciente para afrontar la notificación de la patología. Las estrategias no son excluyentes entre sí. Las estrategias adaptativas son el resultado de ajustes positivos, tanto cognitivos como conductuales, mientras que las estrategias no adaptativas están asociadas con una desvinculación conductual de situaciones estresantes y sentimientos de pérdida de control²⁰.

Los resultados fueron analizados por medio de frecuencias y porcentajes, y para poder estimar la asociación entre la adherencia terapéutica y las estrategias de afrontamiento se utilizó la prueba de chi-cuadrada (?²), prueba exacta de Fisher, y odds ratio (OR) para medir la fuerza de asociación, y aquellas que consiguieron una significación estadística se sometieron a un análisis de regresión logística. Así mismo se realizó la estimación de probabilidad a la no adherencia terapéutica con las diferentes combinaciones de las estrategias con mayor asociación expresada en porcentajes; para este análisis se utilizó la fórmula 1/(1+e-y). Para garantizar la calidad metodológica del diseño, el presente estudio se apegó a las pautas STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) para estudios observacionales²¹.

Resultados

En un total de 80 pacientes (40 para cada grupo), predominó la edad de 60 años o más, el estado civil casado, nivel básico de escolaridad, ocupación ama de casa, religión católica (Tabla 1) y el tratamiento conservador (escisión completa del tumor primario con margen patológico negativo) (p < 0.05) (Fig. 1).

Figura 1 Tipo de tratamiento recibido en las pacientes con cáncer de mama. El análisis estadístico incluyó la prueba de ?² y la prueba exacta de Fisher. *El tratamiento conservador consistió en la escisión completa del tumor primario con margen patológico negativo. 

La resolución de problemas (92.5%) y el apoyo social (92.5%) fueron las estrategias de afrontamiento más utilizadas por el grupo con adherencia terapéutica, y el pensamiento desiderativo (67.5%) predominó en el grupo sin adherencia terapéutica. Las estrategias de afrontamiento adaptativas fueron las que mayor fuerza de asociación presentaron (p < 0.05); en el caso de las no adaptativas solamente la retirada social obtuvo una fuerza de asociación significativa (p = 0.001) (Tabla 2).

Las estrategias de afrontamiento con mayor fuerza de asociación que permitieron crear un modelo fueron las adaptativas (?²: 35.642; p < 0.000) (Tabla 3). En este modelo existe el 97.9% de probabilidad de la no adherencia terapéutica en las pacientes con cáncer de mama si la paciente no utiliza ninguna de las cuatro estrategias de afrontamiento adaptativas, y el 20.9% de probabilidad de no adherirse al tratamiento si utiliza las cuatro estrategias (Tabla 4).

Discusión

El cáncer de mama es la segunda neoplasia más frecuente en la población femenina en México, con un impacto significativo en la mortalidad²². Padecer una enfermedad oncológica conlleva un deterioro físico y la interrupción de las actividades cotidianas debido al tratamiento, o a sus efectos secundarios²³, algunas mujeres rechazan los tratamientos convencionales y optan por terapias alternativas no aprobadas, que pueden resultar contraproducentes para su salud²⁴. A pesar del gran potencial de nuevas terapias, como la endocrina adyuvante, para mejorar el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama, la adherencia terapéutica sigue siendo subóptima debido a los efectos adversos asociados⁴,⁶. Estos efectos suelen ser minimizados por el personal de salud, por lo tanto no los comunican a las pacientes, y muchas no saben cómo manejarlos, ya que afectan a diversos aspectos de su vida, incluyendo el físico, laboral, social, familiar y de pareja⁹.

La actitud positiva frente al estrés generado por el diagnóstico de cáncer de mama juega un papel fundamental en la adherencia al tratamiento, a pesar de los efectos adversos, el beneficio de ganar años de vida motiva a muchas adherirse al régimen terapéutico²⁴,²⁵.

Hasta la fecha no existen estudios cuantitativos que demuestren la relación entre la adherencia terapéutica y la atención integral a las pacientes con cáncer de mama, que sigue enfocándose únicamente en el ámbito biológico, sin considerar una atención holística¹⁵.

En este estudio se identificó una fuerte asociación entre la adherencia terapéutica y el uso de estrategias de afrontamiento adaptativas. Entre estas, la resolución de problemas y el apoyo social fueron las más empleadas por las pacientes adherentes al tratamiento.

La «resolución de problemas» es una estrategia clave, ya que reduce el estrés al modificar o gestionar la situación que lo genera¹⁴. Cuando la paciente con cáncer de mama acepta los efectos adversos de la terapia y enfrenta la situación con determinación, enfocándose en la supervivencia, supera el miedo y se adhiere al tratamiento⁷,²⁶.

Diversos estudios cualitativos han destacado la relevancia del apoyo social en las pacientes diagnosticadas con cáncer de mama y tratadas con terapia hormonal adyuvante, especialmente en grupos de autoayuda. Estos grupos les brindan la oportunidad de compartir experiencias, lo que disminuye la ansiedad y la incertidumbre generada tanto por la enfermedad como por los efectos del tratamiento⁷,⁹. Los resultados de este estudio confirman estadísticamente que las mujeres que recibieron apoyo social mostraron una fuerte asociación con la adherencia terapéutica, mientras que aquellas sin apoyo social tendieron a experimentar mayor aislamiento. Este apoyo es crucial, ya que permite a las pacientes sentirse acompañadas, compartir sus vivencias²⁷ y reducir el estrés. Como se evidencia en la tabla 4, en los escenarios donde el apoyo social está ausente, la probabilidad de no adherirse al tratamiento aumenta significativamente.

La reestructuración cognitiva también juega un papel relevante, ya que modifica la interpretación del cáncer de mama y disminuye el estrés asociado, permitiendo que las pacientes reconozcan los beneficios del tratamiento, y que estos superan los efectos adversos⁶,⁹.

Cuando la paciente tiene creencias erróneas sobre el tratamiento, puede dudar de sus beneficios, lo que reduce su adherencia¹⁰, tal y como se observa en la tabla 4.

La «expresión emocional» permite a las pacientes compartir sus sentimientos sin temor al juicio, lo cual ayuda a liberar el estrés¹⁴. A menudo, las personas no expresan sus emociones por miedo a mostrarse vulnerables, lo que puede generar un mayor estrés a largo plazo y aumentar el riesgo de descuidar su salud²⁸.

Los resultados de este estudio subrayan la importancia de incorporar, como protocolo en los sistemas de salud, grupos de autoayuda coordinados por un equipo multidisciplinario. Estos grupos deben incluir intervenciones psicoeducativas que, además de proporcionar información sobre la enfermedad, los tratamientos y sus efectos adversos, favorezcan estrategias de afrontamiento tanto para la enfermedad como para los efectos de los medicamentos.

Una limitación del estudio fue el tamaño de la muestra, lo cual probablemente influyó en la falta de resultados significativos en relación con las estrategias de afrontamiento no adaptativas. Además, no se valoraron otros factores que podrían estar relacionados con la falta de adherencia.

Conclusiones

Las estrategias de afrontamiento adaptativas están fuertemente asociadas con la adherencia terapéutica en pacientes con cáncer de mama que reciben terapia endocrina adyuvante.

Es fundamental implementar un modelo de atención que contenga acciones enfocadas al afrontamiento adaptativo en los programas de atención integral a las pacientes con cáncer de mama y en los centros oncológicos; así mismo que en ese modelo se incluyan grupos de autoayuda.