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Introducción
Los avances médicos llevan consigo el establecer herramientas para mantener y perdurar el bienestar del paciente. Es por ello que, en la práctica médica continua, existe el realizar procedimientos para preservar la salud (procedimientos asociados a los cuidados de la salud) y la colocación de un acceso vascular para mantener una vía venosa central y así poder administrar medicamentos, hemoderivados, nutrición parenteral o realizar una monitorización hemodinámica. El acceso vascular se define como la colocación de un catéter de polivinilo o poliuretano, que se inserta al puncionar con una aguja de gran tamaño a un vaso venoso grande cercano al corazón, tales como la vena cava superior, vena cava inferior, venas braquicefálicas, yugulares internas, subclavias, iliacas y femorales comunes, por su estructura de gran tamaño anatómico generalmente de más de 20 milímetros de diámetro.1 Casi 90% de los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ameritan un acceso venoso central y, en algunos casos, con urgencia como la vena subclavia o yugular que frecuentemente se coloca guiado por referencias anatómicas.2 En la actualidad, el abordaje de la vena subclavia es el más común; hay dos formas de accesar, ya sea vía infraclavicular o supraclavicular, tomando también como referencia anatómica la clavícula. Yoffa reporta una tasa de mayor éxito al abordar la vía supraclavicular; sin embargo, este estudio fue realizado por referencias anatómicas, del cual tiene las siguientes consideraciones: tienen como punto de referencia de inserción bien definido, el ángulo clavicoesternocleidomastoideo, una relación entre piel y vena más estrecho, una área de mayor exposición al vaso, ya que el abordaje se realiza en el eje longitudinal, manteniendo un trayecto más recto hacia la vena cava superior y menos proximidad al tejido pulmonar en paralelo a la clavícula.3 Además, la introducción de la ultrasonografía Point-of-Care para guiar los accesos vasculares, permite ser una herramienta más para la realización del procedimiento en el área médica. Ram Prasad concluyó que el abordaje subclavio infraclavicular y supraclavicular guiado por ultrasonido en tiempo real, es una alternativa viable y preferible con disminución en el tiempo, intentos y tasa de complicaciones.4
El aumento del éxito de poder introducir el catéter a nivel intravascular, pero principalmente el reducir la incidencia de complicaciones tales como neumotórax, hematomas, e incluso lesión del mismo vaso, es enfatizado por la NICE (Instituto Nacional de Excelencia Clínica) de Estados Unidos, recomienda la Guía por Ultrasonido en la Canulación de la Vena y debe ser la técnica estándar. La Guía de práctica clínica prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas a líneas vasculares, del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2013,5 también recomienda que el sitio de inserción de un acceso venoso central debe ser con ayuda del ultrasonido para efectuar tanto la inserción como la comprobación de la localización del catéter dentro del vaso.6,7
En la literatura médica, existe suficiente información del acceso vascular guiado por ultrasonido a nivel infraclavicular de la vena subclavia,8 probablemente porque se relaciona con el abordaje más frecuente por referencias anatómicas; pero es muy escasa sobre el abordaje supraclavicular e inexistente en nuestro país, por el cual, el motivo de nuestro estudio es presentar una alternativa en el acceso de la vena subclavia, así como describir la técnica por primera vez en México.
Material y métodos
Se trata de un estudio piloto, prospectivo, transversal y analítico realizado en pacientes de la UCI del Hospital General «Las Américas» del Instituto de Salud del Estado de México, con uso del ultrasonido Siemens Acuson Freestyle inalámbrico con transductor lineal 7-13 MHz y catéter venoso central trilumen o bilumen de 7 French de diámetro y de 20 centímetros de longitud. Durante el estudio se registraron número de punciones, tiempo de instalación desde la inserción en la piel, hasta la colocación de la guía metálica dentro de la vena subclavia, complicaciones (neumotórax, hemotórax, quilotórax, hematomas, sangrado, punción arterial), datos demográficos (edad, sexo, índice de masa corporal), diagnósticos de pacientes al ingreso y motivo de instalación. Durante el estudio, se utilizaron catéteres de diferentes marcas, Arrow®, Edwards® o Viuret®. Todos los pacientes fueron seleccionados por muestreo no probabilístico. Los datos fueron recolectados en una hoja de Excel de Windows 2019 y se procesó en el paquete estadístico SPSS versión 26. Se utilizó estadística descriptiva para variables cuantitativas, se utilizaron medidas de tendencia central y para variables categóricas, frecuencia absoluta y porcentajes. Además, todos los procedimientos ultrasonográficos fueron supervisados y validadas por un experto en ultrasonografía de la red World Interactive Network Focused On Critical Ultrasound (WINFOCUS) (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas, clínicas y complicaciones del acceso vascular de la población de estudio (N = 30).
| n (%) | |
|---|---|
| Género | |
| Masculino | 19 (64) |
| Femenino | 11 (36) |
| Edad [años]* | 53 ± 10 |
| Tiempo en segundos* | 40 ± 10 |
| IMC [kg/m²]* | 30 ± 3 |
| Indicaciones | |
| Inicio de vasopresores | 15 (50) |
| Infección del túnel | 9 (30) |
| Monitoreo hemodinámico | 3 (10) |
| Inicio NPT | 3 (10) |
| Diagnósticos | |
| Choque séptico | 11 (37) |
| Insuficiencia cardiaca | 8 (27) |
| Choque cardiogénico | 2 (6) |
| Choque hipovolémico | 6 (20) |
| Insuficiencia hepática | 3 (10) |
| Lado | |
| Derecho | 20 (67) |
| Izquierdo | 10 (33) |
| Limitantes | |
| Falla en la instalación | 4 (13) |
| Punción arterial | 3 (10) |
| Neumotórax | 1 (3) |
IMC = índice de masa corporal. NPT = nutrición parenteral total.
* Valores expresados en media ± deviación estándar.
Previa firma de consentimiento informado, el personal procede a equipar el material a utilizar en la cama del paciente. La técnica ultrasonográfica se describe al realizar la punción vascular dentro de plano y en eje longitudinal, con los siguientes pasos:
El paciente se coloca en posición supina en posición de Trendelenburg.
Se realiza la rotación de la cabeza, opuesto al lado a intervenir, con reposo de ambos brazos del paciente a cada lado del tórax.
A nivel de la clavícula derecha o izquierda se procede a visualizar las estructuras anatómicas a una profundidad de 1 a 1.5 centímetros aproximadamente de la línea de la piel al vaso, colocando el transductor lineal de 7-13 mHz en sentido longitudinal, previa aplicación de gel de ultrasonido, a nivel del tercio medio interno de la clavícula (fosa supraclavicular) con el borde del transductor en contacto con el borde posterior del hueso de la clavícula y con la marca del transductor dirigido al hombro ipsilateral. Se observará la vena subclavia en eje longitudinal con paredes delgadas con presencia de valvas en su interior y con prueba de compresión positiva.
Se realiza técnica antiséptica, se coloca ropa estéril y doble guante protector; para la asepsia de la región se utiliza 10 mL de clorhexidina al 0.5% o 5 mililitros (mL) de sodine solución al 7.5% y se comienza del centro a la periferia en un diámetro de 30 centímetros. Se retira el segundo par de guantes y se protege el transductor lineal, ya sea con material estéril, preservativo o funda estéril para transductor. Se colocan campos estériles cubriendo el 80% de la superficie corporal.
Se coloca anestesia local con 10 mL de lidocaína al 1% en los tejidos en el sitio a puncionar y, posteriormente, se coloca el transductor con aplicación previa de gel estéril para realizar la punción dentro de plano. Se observa en tiempo real la entrada de la aguja en el vaso venoso como se describe en el punto 3, se confirma el retorno de la sangre por aspiración y se realiza la inserción de la guía metálica. Se retira el transductor y el trócar, con inserción y retiro del dilatador (técnica de Seldinger).
Se inserta el catéter bilumen o trilumen venoso central, mientras se retira la guía metálica. Una vez que el catéter venoso central se encuentra dentro del vaso, se realiza nueva insonación para visualizar la presencia dentro de la luz del vaso y descartar complicaciones locales.
Se confirma retorno venoso por lúmenes, se fija el catéter con nylon 3-0 y se da por terminado el procedimiento.
Se realiza insonación del tórax para descartar la presencia de neumotórax, hemotórax o enfisema subcutáneo (Figura 1).
Resultados
El éxito del procedimiento de colocación de catéter venoso central supraclavicular guiado por ultrasonido fue de 86.66%. En los casos no exitosos (el no haber podido canular el vaso), se decidió cambiar el sitio de colocación del acceso venoso central a yugular interno guiado por ultrasonido (13%). Se obtuvo una media de 40 segundos desde la inserción en la piel, hasta la colocación de la guía metálica dentro de la vena subclavia. En la población estudiada, hubo predominio de hombres (64%), una edad de 53 años y un índice de masa corporal de 30 kg/m2, sin obesidad mórbida. Predominó la indicación de colocación para inicio de medicamentos vasopresores, con patología asociada de choque séptico en 37%; fue colocado del lado derecho en 67% de la muestra, a discreción de los investigadores. Se reportaron limitantes en la colocación tales como falla de la instalación en 13% por variantes anatómicas de la unión de la vena subclavia con el tronco braquiocefálico y/o presencia de trombos en la vena subclavia, y con complicaciones como punción arterial en 10% y neumotórax en 3% de la muestra de 30 pacientes hospitalizados en la UCI.
Discusión
De acuerdo con la literatura mundial, el abordaje venoso central se realizaba por referencias anatómicas. Por ejemplo, David Yoffa realizó el abordaje supraclavicular de la vena subclavia por venopunción con referencias anatómicas3 y registró presencia de complicaciones en 30% (tales como neumotórax, punción arterial, hematoma). Es por ello que en el avance de la medicina se ha demostrado que el uso del ultrasonido ofrece un método seguro para la colocación de accesos venosos centrales,6 con disminución en las complicaciones. En su estudio, Ram Prasad4 concluyó que el abordaje subclavio infraclavicular y supraclavicular guiado por ultrasonido en tiempo real, es una alternativa con disminución en el tiempo de instalación del catéter, intentos de punción y porcentaje de complicaciones, reportando 0%. En 2022, Saini y colaboradores realizaron una evaluación comparativa de cateterismos venosos supraclaviculares e infraclaviculares guiados por ultrasonido en pacientes adultos;9 registraron que el porcentaje de éxito del primer intento en la colocación fue de 82.2%, con un tiempo total en el abordaje supraclavicular de 39 segundos y con porcentaje de complicaciones de 5%. En nuestro estudio, obtuvimos porcentajes de éxito y de tiempo de abordaje similares, pero nosotros registramos un mayor porcentaje de complicaciones; la falla en la instalación del catéter fue de 13%, evento que ellos no reportaron tener. Estas fallas de instalación no fueron previstas durante la realización del estudio, fueron presentándose a medida que se desarrollaba y dependieron de los hallazgos de las variantes anatómicas en dos casos y en tres se encontró trombo intravascular al realizar la insonación.
Conclusiones
La colocación del catéter venoso central por abordaje supraclavicular guiado por ultrasonido es una técnica alternativa que proponemos para la realización en pacientes en el área crítica.
Recomendaciones: se sugiere incrementar la curva de aprendizaje con el uso de simuladores para la práctica, además evitar posicionar el transductor cerca del ángulo clavicoesternocleidomastoideo, así como evitar puncionar cerca de la bifurcación de la vena yugular con el tronco braquiocefálico, por la posible presencia de variaciones anatómicas y valvas que ocasionan dificultad de paso de la guía metálica.
