Introducción

Rhodococcus equi es un cocobacilo intracelular aeróbico, Gram positivo, débilmente ácido, siendo un patógeno animal desde su aislamiento.¹,² La infección es algo inusual y ocurre, comúnmente, en pacientes infectados por VIH, receptores de trasplantes de órganos y otros estados de inmunodeficiencia.³,⁴ La sepsis secundaria a este patógeno raramente ha sido documentada, ya que es más común como causante de neumonía necrotizante y se ha relacionado, en su mayoría, a bacteriemias secundarias a infección de catéter venoso central.⁵ El objetivo de este trabajo es documentar a Rhodococcus equi como causante de sepsis y choque séptico.

Presentación del caso

Masculino de 59 años de ocupación bolero de zapatos, con esquema completo de vacunación para SARS-CoV-2. Inició con presencia de malestar general y fiebre, sus síntomas empeoraron con síntomas de disnea de pequeños esfuerzos y somnolencia. Acudió a nuestro hospital con saturación de oxígeno de 70%; se inició manejo avanzado de la vía aérea, colocación de vía central y ventilación mecánica invasiva, ingresando a la Unidad de Terapia Intensiva. La prueba rápida para infección por SARS-CoV-2 es positiva. Cinco días posteriores, presentó fiebre de 39 ^oC y aumento de leucocitos de 11.54 a 17.1 cel/μL con 85% neutrófilos, con presión arterial media de 55 mmHg; se inició esquema empírico antibiótico con imipenem/cilastatina 500 mg cada seis horas y vancomicina 1 g cada 12 horas intravenosos; se tomaron hemocultivo de catéter venoso central, vena periférica, así como cultivo de secreción bronquial y se inició apoyo vasopresor con norepinefrina; los exámenes de orina sin datos de infección, ni alteración en pruebas de funcionamiento hepático o renal, la tomografía simple de tórax evidenciaba vidrio despulido y áreas de consolidación bilateral. Después de 48 horas posteriores al inicio de antibioticoterapia, remitió la fiebre y se disminuye gradualmente apoyo vasopresor hasta retiro, continuó manteniendo parámetros de protección pulmonar, con recuento leucocitario de 14.8 cel/μL y 80% de neutrófilos. El reporte de cultivo de secreción bronquial fue negativo; hemocultivo central con crecimiento de colonias asalmonadas y en el análisis microbiológico se reportó catalasa y factor equi positivos, características compatibles con Rhodococcus equi, sensible a meropenem, imipenem/cilastatina, vancomicina, eritromicina y tobramicina, completando esquema antibiótico a 15 días, agregándose eritromicina 500 mg cada ocho horas por 40 días y se retiró catéter venoso central. Se realizo traqueostomía y se retiró del ventilador a las 48 horas, con descenso gradual en requerimientos de oxígeno hasta suspender, sin nuevos episodios febriles y último recuento leucocitario en 8.9 cel/μL, siendo egresado a su domicilio por mejoría clínica.

Discusión

El primer caso documentado de infección por Rhodococcus equi fue en 1967, un masculino de 29 años con hepatitis autoinmune tratado con prednisona y 6-mercaptopurina. Trabajaba limpiando corrales y posteriormente desarrolló abscesos pulmonares y subcutáneos.⁶ A partir de entonces, se ha reportado esta entidad en pacientes principalmente con inmunocompromiso, siendo más común en infectados con VIH, trasplantados o con cáncer.³,⁶ Existen diversas formas de transmisión, incluyendo: inhalación del suelo, inoculación de heridas, propagación nosocomial, colonización humana y transmisión persona a persona;⁶ en nuestro caso, la adquisición pudo estar relacionada con exposición a fibras para boleado de zapatos propios de su actividad laboral.

En pacientes inmunocomprometidos, usualmente se presenta como una neumonía necrotizante con cavitaciones, derrame pleural o empiema. Las manifestaciones extrapulmonares ocurren por diseminación hematógena e incluyen nódulos subcutáneos, absceso renal, linfadenitis, endoftalmitis y osteomielitis.¹ En pacientes inmunocompetentes, la presentación pulmonar es la más frecuente, aunque también se han documentado la presencia de mastitis, infección en sitio de catéter y bacteriemia.⁵,⁷

Los hemocultivos son positivos en 50% de pacientes inmunocomprometidos y 10% en pacientes inmunocompetentes. Si se ha aislado Rhodococcus equi de un sitio estéril, no debe ser considerado contaminación.⁵ El tratamiento antibiótico incluye la claritromicina, rifampicina, imipenem, eritromicina, gentamicina, vancomicina, azitromicina, doxiciclina y linezolid. Las combinaciones de macrólidos con rifampicina o doxiciclina son altamente efectivas, además de tener actividad intracelular (Rhodococcus equi sobrevive y se replica en el interior de los macrófagos).⁸ Recientemente, se han documentado cepas resistentes a rifampicina y macrólidos atribuidos a la presencia de pRERm46.⁹ El tratamiento instaurado en nuestro paciente a base de imipenem/cilastatina, vancomicina y eritromicina fue efectivo, con remisión del cuadro.

Conclusiones

La sepsis y el choque séptico siguen siendo una de las principales causas de mortalidad, donde el manejo antibiótico oportuno es fundamental. Patógenos como Rhodococcus equi, son raramente causantes de sepsis y choque séptico, presentándose con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos y en forma de neumonía, pocas veces en forma de bacteriemia; sin embargo, es un patógeno emergente a tener en consideración ante la presencia de factores de riesgo. La mayoría de las cepas son sensibles a beta lactámicos y, aunque no hay un conceso sobre la duración óptima de la terapia antibiótica, el uso de antibióticos con actividad intracelular es una parte importante del tratamiento.