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Introducción
Los adenomas suprarrenales negros (ASN) son tumores de la corteza suprarrenal de pigmento negro o marrón oscuro y están hechos de lipofuscina, un material lisosomal. Es un tumor raro, existen únicamente series y reportes de casos en la literatura, siendo el primer caso reportado en 1938.1,2
Es común encontrar el ASN en autopsias y en estas es mas fácil encontrarlos al realizar cortes finos al microscopio de la pieza adrenal que al realizar cortes aleatorios (10 % vs 37 %) pero es raro encontrarlos en pacientes vivos.2
En el estudio de Yu et al. donde se revisó la incidencia de tumores de la corteza suprarrenal entre 1998 y 2014, se encontraron 114 casos. Con una edad media de 53 años (rango 23-70), 41 casos eran secretores de aldosterona (36.0 %), 23 secretores de cortisol (20.1 %), un secretor de andrógenos (0.9 %) y 49 no funcionales (43 %). El tamaño medio de los adenomas fue de 3.1 cm (rango 0.2-27). 23 eran ≤1.5 cm y 91 mayores de este tamaño. El color del tumor varió de amarillo, naranja, café, rojo y marrón. Ninguno de los 114 adenomas fue predominantemente negro o marrón oscuro.3
Planteamiento del problema
Actualmente no existe una revisión sistemática de los casos que existen en el mundo de adenoma negro, y solo hay reportes de caso y series de caso reportadas en pacientes vivos. Por lo que no están bien establecidas las características de la población que presenta estos tumores.
Objetivo
El objetivo fue caracterizar a la población con adenoma suprarrenal negro reportado en la literatura.
Presentación de caso
Femenino de 49 años, con antecedente de cáncer de mama derecha tratada en 2020 con mastectomía radical modificada y bloqueo hormonal, en vigilancia, se realizó ultrasonido hepático que demostraba una tumoración dependiente de la glándula suprarrenal derecha mostrando diámetros de la glándula de 6.1x4.7cm. Se realiza tomografía computarizada de abdomen y pelvis que demuestran una tumoración solida suprarrenal derecha de 60x60mm con 50 UH en fase simple y 80 UH en fase contrastada. Se solicitan estudios específicos para la glándula suprarrenal todos dentro de parámetros normales (testosterona total 0.64, testosterona libre 0.14, cortisol 12.20, aldosterona 109.20). Se pensó en un segundo primario de suprarrenal, por lo que se realizó suprarrenalectomía derecha por laparoscopia, con reporte histopatológico final de células fasciculares aumentadas en número y tamaño, se disponen de forma difusa y en nódulos que se encuentran separados por finos tabiques fibrosos. Las células muestran un citoplasma amplio eosinófilo y presentan algunas de ellas un pigmento marrón tipo lipofuscina, no se observan áreas de necrosis ni mitosis, algunas células muestran atipia nuclear, y pseudoinclusiones. Con neoplasia cortical adrenal de tipo adenoma negro de 7x6x4 cm (Figura 1). Actualmente en su primer año de vigilancia sin datos de recurrencia.
Material y métodos
Se llevó a cabo una revisión sistemática detallada siguiendo la guía Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Met-Analyses (PRISMA) para identificar los casos similares y resumir los hallazgos clínicos, el diagnóstico inicial y el plan de tratamiento. La búsqueda final se realizó en abril del 2022. Se realizaron búsquedas en la base de datos de PubMed para toda la literatura relacionada, utilizando combinaciones de los siguientes términos: pigmented adrenal adenoma, black adrenal adenoma, black adenomas of the adrenal cortex, black adenoma.
Los criterios de inclusión para la presente revisión de la literatura incluyeron reporte de casos, series de casos de adenoma suprarrenal negro en pacientes vivos. Los criterios de exclusión fueron artículos no publicados en inglés o español, que no fueran reportes de caso/series de caso, que fueran patologías distintas al adenoma suprarrenal negro, que no fuera posible acceder al artículo, que no realizara una descripción clínica del caso o del diagnóstico, que fuera en pacientes muertos o que fuera de otra patología diferente al adenoma pleomorfo. Se establecieron filtros para encontrar todos los artículos en inglés y español disponibles, sin limitación en el tiempo de publicación. Dos revisores independientes (E. Martínez y E. Manilla) seleccionaron los estudios identificados según el título y el resumen. Se recopilaron los siguientes datos de todos los estudios incluidos: apellido del primer autor, edad del paciente, género, tamaño de la lesión, características tomográficas por resonancia magnética o tomografía por emisión de positrones el tipo de abordaje quirúrgico, si el tumor era hipersecretor, si existía una patología oncológica previa o subyacente al diagnóstico, si presentaba comorbilidades y la sobrevida reportada. Para los artículos que no se encontraron a pesar de aparecer en PubMed de manera inicial, se trató de acceder a ellos a través de ReserchGate y por medio de solicitud de préstamo interbibliotecario de la biblioteca de la Universidad de Monterrey. Para el análisis estadístico se utilizó utilizo SPSS versión 25.0. Para el objetivo se utilizó una estadística descriptiva (media, desviación estándar frecuencia y porcentajes). Mostramos un diagrama de flujo en la Figura 2 que resume la identificación y selección de estudios según PRISMA. La aprobación del comité de ética no fue necesaria para una revisión sistemática.
Resultados
Las características clínicas de los casos previos y actuales se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características de los pacientes de cada uno de los artículos
| No. | Autor | E | G | LA | TAM | TAC | RMN | VA | SA | PET-CT/MIGB | A | AP | FEO | CUSHING | DX HIPER | DX ONCO | DM2 | HAS | OC | S | M |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Kakkar et al.4 | 18 | 0 | 2 | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | NR | NR |
| 2 | Kamalanathan et al.5 | 22 | 0 | 0 | 2.5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 6 | 1 |
| 3 | Segura Fonseca et al.6 | 60 | 0 | 0 | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | NR | NR |
| 4 | Nakajo et al.7 | 58 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 20 | 1 |
| 5 | Inomoto et al.8 | 46 | 0 | 1 | 2 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 36 | 1 |
| 6 | Uketa et al.9 | 71 | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 6 | 1 |
| 7 | Okura et al.10 | 62 | 0 | 0 | 1.5 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | NR | NR |
| 8 | Tanaka et al. (caso 1).11 | 53 | 0 | 1 | 4 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 48 | 1 |
| 9 | Tanaka et al. (caso 2).11 | 26 | 0 | 0 | 3.1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 4 | 1 |
| 10 | Li et al.12 | 21 | 0 | 1 | 5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 |
| 11 | Kameyama et al.13 | 61 | 0 | 0 | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 12 | 1 |
| 12 | Odanaka et al.14 | 60 | 1 | 1 | 2.5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 6 | 1 |
| 13 | Kakkar et al.4 | 28 | 0 | 0 | 6 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | NR | NR |
| 14 | Matsumoto et al.15 | 73 | 1 | 1 | 1.5 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 6 | 1 |
| 15 | Kahara et al.16 | 53 | 1 | 0 | 2.3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 |
| 16 | Ueda et al.17 | 53 | 0 | 0 | 2.5 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 12 | 1 |
| 17 | Erem et al.18 | 41 | 1 | 1 | 3 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | NR | NR |
| 18 | Takahashi et al.19 | 53 | 0 | 1 | 3.1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | NR | NR |
| 19 | Armand et al.20 | 58 | 0 | 0 | 5.7 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 9 | 0 |
| 20 | Yu et al.3 | 42 | 0 | 1 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | NR | NR |
| 21 | Tokunagaa et al.21 | 59 | 0 | 1 | 2.2 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | NR | NR |
| 22 | Ambrosi et al.22 | 36 | 0 | 1 | 2.2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 9 | 1 |
| 23 | Dixon et al.23 | 34 | 0 | 1 | 3 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 12 | 1 |
| 24 | Tseng et al.24 | 34 | 0 | 1 | 2.5 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | NR | NR |
| 25 | Reschini et al.25 | 33 | 0 | 1 | 3 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | NR | NR | |||
| 26 | Caplan et al.26 | 44 | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | NR | NR |
| 27 | Sienkowski et al.27 | 37 | 1 | 1 | 2.5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 12 | 1 |
| 28 | Zaniewski et al.28 | 35 | 0 | 1 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | NR | NR |
| 29 | Kato et al.29 | 40 | 1 | 0 | 2.2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 48 | 1 |
| 30 | Asakawa et al.30 | 58 | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | NR | NR |
| 31 | Kovacs et al.31 | 39 | 0 | 1 | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | NR | NR |
| 32 | Iwase et al.32 | 40 | 1 | 0 | 1.3 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 24 | 1 |
| 33 | Mimou et al.33 | 43 | 0 | 0 | 2.5 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 3 | 1 |
| 34 | Cohen et al.34 | 60 | 1 | 0 | 3 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 4 | 1 |
| 35 | Prince et al.35 | 76 | 0 | 0 | 1.5 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | NR | NR |
| 36 | Iba et al.36 | 47 | 0 | 1 | 3 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 12 | 1 |
| 37 | Balázs et al.37 | 43 | 0 | 0 | 3 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 24 | 1 |
| 38 | Padilla et al. (Este estudio) | 49 | 0 | 0 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 12 | 1 |
De un total de 231 artículos identificados a través de la base de datos, se sometieron a tamizaje 57 artículos, excluyendo los artículos basados en el titulo/resumen que no fueron publicados en inglés o español, que no eran reportes/series de caso o que eran patologías distintas al adenoma negro (174 artículos), posteriormente de los 57 artículos se excluyeron doce en los cuales el articulo era inaccesible, un artículo no presentaba la descripción clínica ni el proceso diagnóstico, un artículo en el que el diagnóstico se dio por medio de una autopsia, y ocho artículos que no correspondían a adenoma negro. El total fue de 35 artículos incluidos en el análisis de los cuales se pudieron incluir 38 pacientes. De las características de los pacientes la edad media de presentación fue a los 46.47 años (mediana 45 años, moda 45 años, DE 14.49), el sexo femenino predomino con 29 (76.3 %), 9 (23.7 %) eran hombres, se presentaron 18 (47.4 %) con adenoma negro izquierdo, 19 (50 %) con adenoma negro derecho y 1 (2.6 %) con adenoma negro bilateral. La media del adenoma en tamaño fue de 2.9 cm. (mediana 2.7, moda 3, DE 1.23). La causa del diagnóstico en 34 (89.5 %) pacientes fue el estado hipersecretor del tumor y en 3 (7.9 %) pacientes fue en pacientes con etiología oncológica previa que se les solicito un estudio de imagen (carcinoma de esófago medio, adenocarcinoma de pulmón y carcinoma de mama)), 1 solo paciente (2.6 %) se diagnosticó en el contexto de criptococosis.
De la totalidad de pacientes 29 (76.3 %) tenían enfermedad de Cushing, 3 (7.9 %) feocromocitoma, 5 (13.2 %) hiperaldosteronismo primario, 5 (18.4 %) tenían DM2, 17 (44.7 %) hipertensión, 14 (36.8 %) tenían otras comorbilidades agregadas. En el abordaje diagnostico 32 pacientes (84.2 %) fueron sometidos a tomografía para el diagnóstico, 9 (23.7 %) pacientes fueron sometidos a RMN, 5 (13.2 %) pacientes fueron sometidos a venografía adrenal, 4 (10.5 %) pacientes fueron sometidos a centellografía adrenal, 5 (13.2 %) fueron sometidos a PET-CT.
Dentro del tipo de abordaje quirúrgico 14 (36.8 %) fueron sometidos a cirugía abierta, 23 (60.5 %) fueron sometidos a cirugía laparoscópica y 1 (2.6 %) no se operó. De los 38 pacientes totales se reportó seguimiento en 23, de esos, el seguimiento presento media de 14.26 meses, (mediana 12 meses, moda 12 meses, DE 13.47), 1 (4.3 %) de los 23 falleció durante el seguimiento. Por último anexamos las características de los pacientes en general de los recolectado en los artículos (tabla 2).
Tabla 2 Características de los pacientes con ASN
| Variable | Resultados (N=38) | |
|---|---|---|
| Edad (años) | ||
| Media | 46.47 | |
| Mediana | 45 | |
| Moda | 45 | |
| Desviación Estándar | 14.49 | |
| Sexo | ||
| Masculino | 9 (23.7 %) | |
| Femenino | 29 (76.3 %) | |
| Lado | ||
| Izquierdo | 18 (47.4 %) | |
| Derecho | 19 (50%) | |
| Bilateral | 1 (2.6%) | |
| Tamaño (cm) | ||
| Media | 2.9 | |
| Mediana | 2.87 | |
| Moda | 3 | |
| Desviación estándar | 1.23 | |
| Causa de diagnóstico | ||
| Estado hipersecretor | 34 (89.5 %) | |
| Seguimiento oncológico | 3 (7.9 %) | |
| Causa infecciosa subyacente | 1 (2.6 %) | |
| Cushing | 29(76.3 %) | |
| Feocromocitoma | 3 (7.9 %) | |
| Hiperaldosteronismo primaria | 5 (13.2 %) | |
| No hipersecretor | 1 (2.6 %) | |
| Comorbilidades | ||
| Diabetes | 5 (18.4 %) | |
| Hipertensión | 17 (44.7 %) | |
| Otras | 14(36.8 %) | |
| Tratamiento | ||
| Nefrectomía abierta | 14 (36.8 %) | |
| Nefrectomía laparoscópica | 23 (60.5 %) | |
| Sin cirugía | 1 (2.6 %) | |
| Seguimiento (meses) | (N=23) | |
| Media | 14.26 | |
| Mediana | 12 | |
| Moda | 12 | |
| Desviación estándar | 13.47 | |
| Mortalidad | (N=23) | |
| Vivos | 22(95.65 %) | |
| Muertos | 1 (4.35 %) |
Características de los pacientes con ASN: Adenoma Suprarrenal Negro, la Edad se expresa en años, género, en masculino y femenino, el lado del adenoma en izquierdo derecho o bilateral, el tamaño en centímetros el seguimiento en meses, contando solamente a los pacientes con seguimiento en los artículos (N=23).
A diferencia de la presentación más habitual de los ASN según la literatura nuestro caso fue un adenoma no secretor o no funcional. Sin embargo sigue estando en el rango de edad y sexo más frecuente según nuestra revisión. También tuvo en la tomografía una densidad superior a las 30 UH con realce a la administración de contraste.
Discusión
La edad media de presentación fue de 46 años esto contrasta con el resto de los adenomas suprarrenales en los que la edad de presentación habitualmente es en adultos mayores.4 el género femenino es más común en los ASN contrastando con los adenomas en general donde no existe predilección por el sexo del paciente.4 A diferencia del resto de los adenomas suprarrenales en los que solo el 15 % de ellos están relacionados con hiperfunción de la corteza suprarrenal, los adenomas negros están asociados a síndrome de Cushing subclínico o manifiesto y el aldosteronismo primario que en nuestra serie fue de 89.5 % de los pacientes. La presentación más común es el síndrome de Cushing presente en el 79.6 %.5
Aún queda por determinarse la etiopatogenia exacta del ASN. La lesión mitocondrial que provoca una excreción alterada de los pigmentos que contienen lipoides es probablemente la responsable de la pigmentación en el adenoma suprarrenal negro, Además de la sobreexpresión de dexametasona en el ASN. se identificó que el ASN en raras ocasiones pueden asemejar una enfermedad llamada enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria con una respuesta paradójica con esteroides, Se piensa que la intensa expresión de receptores de glucocorticoides en los nódulos y la estimulación paradójica de la liberación de cortisol a través de un efecto mediado por el receptor de glucocorticoides en las subunidades catalíticas de la proteína quinasa A.6
Los ASN muestran unidades Hounsfield altas (>30) en la tomografía, señal T2 alta y falta de caída de la señal en las imágenes fuera de fase en la resonancia magnética, y un valor de captación estándar alto (más alto que el del hígado). En la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa, por menor contenido de lípidos tumorales pero mayor densidad tisular y riego sanguíneo, características sospechosas de feocromocitoma, tumores intersticiales y malignidad además,7 los adenomas suprarrenales negros a menudo no se visualizan en la gammagrafía con radiocolesterol.8 Sin embargo, biológicamente, los adenomas suprarrenales negros son benignos sin evidencia histológica de ser invasivos y deben considerarse como un subtipo de adenomas suprarrenales con características de imagen atípicas.9
Histológicamente en microscopía óptica el tumor demuestra células compactas que contenían lipofuscina intracitoplasmática, acompañadas de zona fasciculada y células de tipo intermedio y en microscopía electrónica muestra células compactas y de tipo interfaz, y cuerpos de espironolactona en una célula compacta. La apariencia morfológica del tumor y la glándula suprarrenal adyacente, combinada con los hallazgos clínicos y bioquímicos, respalda tanto su función secretora como su clasificación como una variante rara del aldosteronoma no pigmentado más común.10 Con menos frecuencia se informan adenomas suprarrenales negros no funcionales que se presentan como incidentalomas; actualmente existe solo un estudio que informa de un ASN con síndrome de Cushing y feocromocitoma subsistente en el mismo tumor,11 hay solo un caso reportado en la literatura de un ASN funcional y un mielolipoma bien desarrollado y un caso clínico donde se encontró ASN funcionante en un paciente masculino con síndrome de Cushing asociado a hiperplasia nodular medular asintomática en la glándula suprarrenal ipsilateral (con 2 tipos de gránulos de pigmento lipofuscina y tipo neuromelanina) observados al microscopio electrónico,12 por lo que se pude clasificar como una condición neoplásica temprana cuando se asocia a dicha patología.13 Existe un solo caso de triple secreción de un tumor ASN con aldosteronismo primario clínico asociado a síndrome de Cushing preclínico con tres tumores diferentes, dos adenomas, uno con secreción de aldosterona y un ASN con secreción de cortisol.14 Además son tumores corticales suprarrenales solitarios y unilaterales, ya que en nuestra revisión un caso se presentó con bilateralidad.9 Por último consideramos que el adenoma negro es un tumor raro, que se presenta clínicamente como un tumor productor de hormonas, o en otros casos, en una tomografía como un incidentaloma, con características tomográficas que hacen sospechar patología maligna, por lo que su abordaje diagnóstico y terapéutico habitualmente va encaminado a una patología oncológica, es importante continuar reportando los casos que existen en el mundo, para caracterizar de manera adecuada la población que adquiere dicha patología.
Debido a la baja incidencia de los ASN no es una patología que habitualmente se tenga en consideración dentro de las opciones diagnósticas, sin embargo, según nuestra revisión debería tenerse contemplada como una posibilidad diagnóstica en pacientes con una masa suprarrenal de una densidad superior a los 30 UH, pacientes femeninos, edad superior a 45 años y con clínica de hiperfunción de corteza suprarrenal.
Tomando en cuenta los resultados de nuestra revisión sugerimos que el protocolo diagnóstico de los pacientes con sospecha de ASN deben estudiarse con una tomografía computarizada, también se deben medir niveles de cortisol, aldosterona y testosterona.
