Introducción

La región apical del conducto radicular es considerada territorio crítico para los microorganismos, la respuesta inmune del huésped y para endodoncistas desde un punto de vista clínico, sería ideal si la totalidad o la mayor parte del tejido infectado fueran eliminados del sistema de canales y sus forámenes.¹ El conocimiento de los diámetros y formas del foramen fisiológico contribuye al trabajo clínico, específicamente para la limpieza y conformación del tercio apical.² En consecuencia, el desbridamiento será adecuado y se puede obtener una obturación tridimensional debido a que estas se basan en esta información.³

Por tal motivo, la confección de un tope apical adecuado permite la adaptación precisa del cono principal, promoviendo un sellado hermético del conducto radicular con presencia mínima de cemento obturador e índices menores de filtración.⁴,⁵ Hay que tener en cuenta que la transportación del canal puede resultar en la deformación de la posición anatómica original del foramen apical, pudiendo presentar áreas sin preparar y otras excesivamente preparadas, removiendo dentina innecesariamente e impidiendo un sellado apical adecuado.⁶,⁷

La morfología del foramen fisiológico está directamente relacionada con la forma que el conducto radicular adoptará, ya que forámenes redondos se forman por canales cónicos, mientras que los de forma oval tienen canales radiculares con paredes paralelas, siendo aún más complejo en formas irregulares.⁸ Asimismo, es importante tener en cuenta que el foramen fisiológico o constricción apical es considerado el límite para el término de la preparación del conducto radicular; por lo cual este tercio apical y sus características anatómicas pueden dificultar la preparación de los conductos.⁹-¹²

Por otro lado, el tamaño inicial del instrumento apical se define como el instrumento más pequeño que alcanza la raíz o longitud de trabajo y se une en el área del foramen fisiológico. Por tanto se sugiere que cuando se conoce el tamaño inicial del instrumento, se conoce también el área del conducto radicular en la constricción apical o foramen fisiológico y que el área del conducto aumenta aproximadamente 6.25 veces cuando el tercio apical se prepara tres tamaños después del tamaño inicial del instrumento; sin embargo este concepto sólo es preciso en los casos en los que el foramen fisiológico y el conducto radicular son redondos.¹³,¹⁴ Asimismo, el estudio de Fonseca demostró que ningún instrumento endodóntico adaptó a todo el contorno del foramen apical, debido a que éste es de mayor tamaño que el instrumento y en la mayoría de los casos éste se desplaza hacia una de las paredes, siendo raramente observado en una posición centrada debido a que el foramen puede presentar forma ovalada e irregular, lo cual dificulta que el instrumento pueda adaptarse completamente a sus paredes.¹⁵

En los últimos años, la utilización de instrumentos rotatorios de niquel-titanio se ha incrementado para el tratamiento de conductos radiculares.¹⁶ La ventaja del NiTi rotatorio sobre los instrumentos manuales radica en facilitar la instrumentación de los conductos radiculares,¹²,¹⁷ conservando la forma de los canales con mucha curvatura.¹⁸,¹⁹ Por otro lado, producen superficies lisas en menor tiempo comparado con instrumentos manuales.¹²,¹⁷ Sin embargo, el sistema rotario NiTi puede tener algunos inconvenientes al rotar sobre canales curvos y puede producir ciclos de fatiga, pudiendo ocasionar separación de instrumentos debido a fuerzas de tensión-compresión repetidas en áreas con curvas máximas.²⁰ Se desarrollaron sistemas reciprocantes NiTi, los cuales presentan ciertas ventajas sobre el sistema rotatorio de NiTi convencional.²¹ Éstos presentan mayor eficiencia de tiempo debido a que requiere un solo instrumento para preparar los canales,²² presentan además movimientos antihorarios, que producen el corte de dentina y un movimiento horario que desengancha el instrumento de la dentina, de tal forma evita el bloqueo gradual y alivia la tensión del instrumento, este tipo de movimiento aumenta la resistencia a la fatiga cíclica y torsional.²³,²⁴

Por tanto, el presente estudio se justifica en dar a conocer al clínico de forma objetiva la relación que existe entre la adaptación del cono principal según los sistemas de preparación, en presencia de variantes morfológicas del foramen, siendo el objetivo de la investigación comparar el sellado apical del cono de gutapercha en conductos distales de molares superiores con dos sistemas de preparación según la morfología del foramen fisiológico.

Material y métodos

Se utilizaron raíces distales de primeros molares superiores donadas, las raíces fueron colocadas en hipoclorito de sodio al 5% durante cinco minutos para desinfectar las superficies y eliminar el tejido orgánico restante, posteriormente se colocaron en suero fisiológico para mantenerlas hidratadas y fueron lavadas con agua corriente, secadas con aire a presión y gasa, los restos de tejidos suaves y duros alrededor de los dientes se eliminaron mecánicamente con una cureta periodontal; asimismo, se excluyeron los dientes que tuvieron calcificaciones, antecedentes de tratamiento previo, resorciones, grietas o raíces fracturadas y/o inmaduras. Los dientes con foramen apical desviado fueron excluidos del estudio para la estandarización. Se preparó una base guía para lograr el paralelismo de la raíz distal de tal manera que permita hacer un corte axial que sea totalmente perpendicular al eje del microscopio, asimismo se preparó una base de acrílico para cada muestra de tal modo que permita la estandarización de cada pieza cuando se realice el análisis y toma fotográfica al microscopio, una vez fraguado el acrílico, las piezas fueron retiradas y posteriormente se realizó el acceso al conducto, la permeabilización fue dada con limas tipo K Dentsply Maillefer de serie especial; se realizó la irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5%, se tomó la conductometría utilizando una lima tipo k #15 hasta que el instrumento sea visualizado en el foramen apical del conducto, a partir de ese punto se redujo 1 mm cumpliendo con la longitud de trabajo que fue respetado durante todo el procedimiento de preparación. En seguida las muestras fueron separadas en dos grupos con el propósito de instrumentar los canales con dos sistemas de preparación. El primer grupo fue instrumentado con el sistema WaveOne Gold siguiendo los principios de la preparación especificados por el fabricante; el segundo grupo se instrumentó con Protapernext siguiendo las normas del fabricante. Posteriormente se realizó un desgaste de 1 mm perpendicular al eje del diente con un disco de carburo, luego de la preparación con el sistema respectivo se realizó la adaptación del cono principal estandarizado según la marca de cada sistema. Posteriormente se obtuvieron imágenes de alta calidad por medio de un microscopio digital USB 1000x de aumento, el cual permitió la toma fotográfica antes de la preparación, después de la preparación, y la adaptación final del cono principal al área del foramen fisiológico, estas imágenes fueron almacenadas en la biblioteca de la laptop de marca Toshiba, modelo Core i5. Después de la adaptación del cono principal, se realizó el análisis del sellado, para lo cual la imagen del área del foramen será dividida en cuatro cuadrantes; se consideró como sellado ideal la adaptación del cono en los cuatro cuadrantes (Figura 1), satisfactorio el sellado de tres cuadrantes (Figura 2), e inaceptable el sellado de dos cuadrantes o menos (Figura 3). Todos los procedimientos descritos fueron realizados por un solo operador, el cual fue capacitado por un estándar de oro tanto para Protaper Next como para WaveOne Gold.

Figura 1: Sellado ideal del cono único de gutapercha después de la instrumentación mecanizada. 

Figura 2: Sellado satisfactorio del cono de gutapercha correspondiente a los tres cuadrantes del foramen apical. 

Figura 3: Sellado inaceptable del cono de gutapercha co rrespondiente a dos o menos cuadrantes. 

Resultados

En la Tabla 1, se obtuvieron mejores resultados para el sistema reciprocante. La prueba de χ² mostró que hay asociación estadísticamente significativa entre el tipo de sellado según el sistema de preparación.

En la Tabla 2, se observó que el sellado ideal está relacionado con formas redondas en un 100% y un sellado inaceptable está relacionado con formas ova ladas e irregulares en un 36% respectivamente. La prueba de χ² mostró que sí hay asociación estadística mente significativa entre el tipo de sellado y la forma del foramen.

Discusión

El éxito de la terapia de conductos radiculares va a depender en gran medida del sellado apical, produ cido por materiales y métodos durante la obturación de un conducto instrumentado.²⁵ Los conos de gutapercha y los cementos selladores desempeñan un papel crítico, al proporcionar un sellado impermeable, llenando las irregularidades y discrepancias menores entre las paredes del conducto radicular y el material de relleno; debido a que un sellado inapropiado puede dar como resultado vacíos y permitir la microfiltración bacteriana, que conlleva al fracaso endodóntico.²⁶

El método más ampliamente aceptado y utilizado para el llenado del conducto radicular después de la preparación de los conductos es mediante la compactación lateral fría de gutapercha en combinación con un cemento sellador.²⁷ En la actualidad, los fabricantes ofrecen una gran variedad de instrumentos rotatorios de níquel-titanio clasificados por diferentes características como diseño de punta, sección transversal, diámetro, composición y movimiento; asimismo suelen tener conicidades más grandes que los instrumentos manuales.²⁸ Por otra parte, la técnica de cono único en la obturación de conductos llama la atención debido a su velocidad y eficacia.²⁹

La popularidad de la técnica de cono único para la obturación, ha ido aumentando debido al uso generalizado de instrumentos rotatorios y reciprocantes con sus respectivos conos estandarizados, debido a que esta técnica se considera simple, mejora la práctica y causa menos estrés tanto para el paciente como para el operador.³⁰ Por tal motivo, se desarrollaron estudios donde comparan los diferentes sistemas de obturación, incluida la técnica de cono único, condensación lateral, vertical de gutapercha, técnicas de Thermafil y Ultrafil, encontrando que no hay diferencias significativas entre los diferentes métodos de obturación.³¹ Otros estudios muestran que la técnica de cono único presenta menor filtración marginal apical que la técnica de condensación lateral.³²

El presente estudio mostró que el mejor sellado está relacionado con el sistema reciprocante en 73%, comparado con el sistema rotatorio en sólo 26%, esto puede estar relacionado a la conicidad de los conos de gutapercha y a la falta de coincidencia entre el diámetro del instrumento y el cono único a nivel apical. El foramen fisiológico es una estructura anatómica que durante el procedimiento endodóntico no puede ser observado directamente, por lo tanto es necesario investigar sus características y se debe tener en cuenta su importancia morfológica en raíces de molares y piezas dentarias en general; sin embargo, a pesar de su importancia aún hay escasez de estudios en este tópico.

En el presente estudio se observó en 54% formas redondas, seguidas de las ovaladas en 27% y redondas en 18% para conductos distales de molares superiores. Asimismo, se observó que el sellado ideal está relacionado con formas redondas en 100% y el sellado inaceptable con formas ovaladas en 40% e irregulares en 31%. Estos datos se asemejan a los descritos por Martos y colaboradores, quienes informan que la forma redonda es más común en molares superiores en 67% seguida de la ovalada en 19% e irregular en 7%. Por otro lado, Abarca en el 2014 menciona que la forma ovalada fue la más frecuente en 50% para molares superiores.³³,³⁴

Asimismo, no se encuentran antecedentes en la literatura sobre clasificaciones respecto al tipo de sellado apical después de la adaptación del cono único de gutapercha, por tanto en el presente estudio, se plantea una clasificación para el tipo de sellado apical después de la adaptación del cono único; una división en cuatro cuadrantes permite la división del foramen, siendo ideal la adaptación y sellado de los cuatro cuadrantes, satisfactorio el que corresponde al sellado de los tres cuadrantes e inaceptable el sellado en dos o menos cuadrantes. Esta clasificación puede aportar en estudios posteriores referentes al tercio apical, siendo esta una zona crítica en el tratamiento de conductos.

Una de las limitaciones del presente estudio fue la anatomía compleja del tercio apical, como la presencia del cuarto conducto en la raíz mesiovestibular, pudiendo terminar en un solo foramen o forámenes separados, asimismo, en la desviación de los forámenes en el tercio apical, se excluyó la raíz palatina debido a que en su mayoría presenta un conducto amplio y recto sin mucha complejidad para los sistemas rotatorios y reciprocantes, por lo que se consideró la raíz distal debido a que presenta en su mayoría un solo foramen y un grado de curvatura que permite exigencia de ambos sistemas durante la preparación.

Asimismo, la importancia clínica de este estudio radica en que la morfología del tercio apical es un factor críticamente importante durante la preparación, teniendo en cuenta que el objetivo principal del tratamiento de conductos es la limpieza mecánica y química de la cavidad pulpar, que permita reducir la carga bacteriana con una preparación apical correcta y un llenado completo que permita un sellado a nivel apical que favorezca una correcta reparación a este nivel. También el conocer la morfología puede ayudar a mejorar las técnicas de preparación e irrigación de forámenes no redondos que pueden estar frente a una colonización bacteriana producto de una necrosis pulpar.

Conclusión

Se obtuvo mejor sellado con el cono único en conductos distales con el sistema reciprocante y un sellado ideal del cono único en forámenes con forma redonda en 100% de casos, y el sellado inaceptable está relacionado con formas ovaladas e irregulares en 36%.