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Introducción
La prevalencia de neoplasias de páncreas ha incrementado gracias a que los avances en los métodos diagnósticos han permitido identificarlas oportunamente, es indispensable conocer cuáles son las neoplasias más comunes en nuestro medio y de esta manera poder realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico apropiado para cada caso en particular. A modo de breviario se abordarán las patologías neoplásicas más frecuentes de páncreas.
Neoplasias quísticas
Las lesiones quísticas del páncreas se presentan como una lesión bien definida con dilataciones del conducto pancreático principal o de sus ramas, su incidencia se incrementa con la edad, se diagnostican con frecuencia como lesiones incidentales dependiendo del método de imagen utilizado; 2.6% en TAC, 13.5% en RMN y 44.7% en CPRM. En 2008, Laffan y colaboradores reportaron la incidencia de lesiones quísticas asintomáticas en 2.6% identificadas mediante estudios de imagen, llegando hasta 30% en centros especializados.1 Las lesiones quísticas más comunes son los pseudoquistes inflamatorios (90%), el otro 10% del total lo representan el cistoadenoma seroso, la neoplasia quística mucinosa, la neoplasia intraductal papilar mucinosa, entre otros, los cuales son más frecuentes en mujeres jóvenes y representan 1% de los tumores pancreáticos.2-4 El cistoadenoma seroso representa la neoplasia quística más frecuente (30%), de comportamiento benigno, se presenta de forma predominante en mujeres entre la sexta y séptima década de la vida, su localización más frecuente es en cuerpo y cola de páncreas (60%). Clínicamente la mayoría es asintomática.5-8 La neoplasia intraductal papilar mucinosa afecta con mayor frecuencia a varones entre 60 y 70 años, quienes pueden presentar síntomas de pancreatitis crónica o aguda recidivante atribuibles a la obstrucción del conducto pancreático por mucina, se localizan de manera principal en la cabeza y proceso uncinado.9,10
Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos del páncreas son un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan de células epiteliales multipotenciales situadas en los ductos pancreáticos. Representan 1-3% de las neoplasias pancreáticas, aunque su prevalencia en estudios de necropsias oscila entre 0.5 y 10%. De los tumores funcionantes, los más frecuentes son los insulinomas (70%), seguidos de los gastrinomas (25%).11,12
Neoplasias malignas
La neoplasia exocrina del páncreas más frecuente es el adenocarcinoma ductal, el cual abarca más de 75% de los cánceres de páncreas. Con frecuencia se manifiestan como tumores de consistencia dura, pobremente diferenciadas. En la actualidad no se cuentan con exámenes de tamizaje o detección temprana, sin embargo, se han sugerido varios estudios como marcadores bioquímicos, la realización de ultrasonido endoscópico o tomografía a partir de los 40 años en aquellas personas con alto riesgo. Las opciones quirúrgicas dependen de la localización del tumor y varían desde pancreatectomías distales, centrales y pancreatoduodenectomías. Debido a la complejidad de la pancreatoduodenectomía y su alto índice de morbilidad, ésta debe ser realizada por cirujanos familiarizados con la cirugía hepatopancreatobiliar en centros de alto volumen que realicen más de 20 procedimientos al año. La mortalidad aceptada es menor a 5%, mientras que la morbilidad oscila alrededor de 40%.13-16
Los cánceres de la región ampular representan sólo 0.2% de los cánceres del tracto gastrointestinal. El tumor más frecuente es el adenoma, y su progresión a adenocarcinoma está admitida en el mismo sentido que la secuencia adenoma-carcinoma de los pólipos de colon. La mayoría de los carcinomas ampulares son adenocarcinomas, pero la histología puede ser variable incluyendo tumores papilares, adenoescamosos, mucinosos y adenocarcinomas.17
Este estudio tiene como objetivo conocer la prevalencia así como las características demográficas y epidemiológicas, las principales manifestaciones clínicas, el abordaje y las modalidades de imagen utilizadas para el diagnóstico, las intervenciones quirúrgicas realizadas para cada tipo de neoplasia, las complicaciones postquirúrgicas locales y sistémicas y el seguimiento de los pacientes con diagnóstico de neoplasias de páncreas atendidos en el periodo comprendido entre el 01 de enero 2016 a 31 de diciembre 2020 en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Material y métodos
Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de neoplasia de páncreas hospitalizados e intervenidos en el Servicio de Gastrocirugía del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI, durante el periodo comprendido entre el 01 de enero 2016 a 31 de diciembre de 2020. Se revisaron expedientes electrónicos y físicos para obtener las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes tomando como variables edad, género, manifestaciones clínicas, método diagnóstico, histología, intervención y complicaciones. Se establecieron como criterios de inclusión: pacientes del género masculino y femenino mayores de 18 años tratados en la unidad y como exclusión: menores de 18 años, que no hayan sido intervenidos quirúrgicamente en la unidad, no contar con reporte histopatológico y seguimiento perdido. Se realizó un análisis estadístico descriptivo e inferencial. Para las variables cuantitativas se aplicó la prueba de normalidad de Kolmogórov-Smirnov. Para las variables cualitativas se usaron frecuencias y porcentajes máximos y mínimos; en el análisis bivariado se realizó prueba t-Student y U de Mann-Whitney.
Los autores declaran que este artículo está en conformidad con las políticas y normas de nuestro comité institucional de ética. En el presente artículo no se presenta información personal o identificación de los pacientes.
Resultados
En el periodo mencionado se obtuvieron un total de 204 casos con diagnóstico de neoplasia de páncreas, de los cuales sólo 69 cumplieron con los criterios de inclusión, en el resto de los casos se descartó patología pancreática, fueron intervenidos en otra unidad o no se sometieron a manejo quirúrgico. La media de edad de los pacientes fue de 56 ± 17 años, con un rango de edad de 18 a 87 años, siendo más prevalente el diagnóstico en el género femenino con 60 (41) y 40% (28) para el género masculino. Con relación al antecedente familiar de neoplasia de páncreas, ésta se encontró en sólo 7% (5) de los casos. Las comorbilidades presentes al momento del diagnóstico de neoplasia pancreática fueron: diabetes mellitus como la principal en 28% (20) de los pacientes, seguida por hipertensión arterial sistémica 26% (18), respecto al cáncer de mama, cardiopatías y cirrosis hepática constituyeron 5% (4) cada una de ellas, en el caso de EPOC y ERC 2% (2). En relación a las manifestaciones clínicas presentes, el dolor abdominal se encontró como el síntoma principal en 73% (51), ictericia 57% (40), náusea 43% (30), pérdida de peso 40% (28), vómito 24% (17), colangitis 18% (13), hipoglucemia 15% (11); la intolerancia a la vía oral fue el síntoma menos frecuente 14% (10).
Los tipos histopatológicos reportados fueron: ampuloma en 24 pacientes (35%), adenocarcinoma en 21 pacientes (30%), neoplasias quísticas en 13 pacientes (19%), insulinoma en 6 pacientes (9%) y nesidioblastosis en 5 pacientes (7%). La estancia intrahospitalaria promedio desde el momento del diagnóstico hasta su egreso fue de 21 ± 13 (Tabla 1).
Tabla 1: Características demográficas. N = 69.
| n (%) | |
|---|---|
| Edad, (años)* | 56 ± 17 |
| Sexo | |
| • Femenino | 41 (60) |
| • Masculino | 58 (40) |
| Antecedente heredofamiliar de neoplasia de páncreas | 5 (7) |
| Comorbilidades | |
| • DM2 | 20 (28) |
| • HAS | 18 (26) |
| • Cáncer de mama | 4 (5) |
| • Cardiopatía | 4 (5) |
| • Cirrosis hepática | 4 (5) |
| • EPOC | 2 (2) |
| • ERC | 2 (2) |
| Manifestaciones clínicas | |
| • Dolor abdominal | 51 (73) |
| • Ictericia | 40 (57) |
| • Pérdida de peso | 28 (40) |
| • Colangitis | 13 (18) |
| • Náuseas | 30 (43) |
| • Vómito | 17 (24) |
| • Hipoglucemia | 11 (15) |
| • Intolerancia a la vía oral | 10 (14) |
| Diagnóstico histopatológico | |
| • Ampuloma | 24 (35) |
| • Adenocarcinoma | 21 (30) |
| • Neoplasias quísticas | 13 (19) |
| • Insulinoma | 6 (9) |
| • Nesidioblastosis | 5 (7) |
| Días de estancia intrahospitalaria* | 21 ± 13 |
* Valores presentados como media ± desviación estándar.
DM2 = diabetes mellitus 2. EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ERC = enfermedad renal crónica. HAS = hipertensión arterial sistémica.
A todos los pacientes se les realizaron estudios de extensión, las modalidades de imagen utilizadas durante el abordaje diagnóstico en el periodo preoperatorio fueron la TAC abdominal en 100% (69) de los casos, ultrasonido endoscópico 79% (54), ecografía abdominal 72% (46), resonancia magnética nuclear 34% (23) y CPRE en 32%. En la revisión de cada modalidad de imagen utilizada acorde a cada subtipo de neoplasia se encontró que la TAC abdominal y ultrasonido endoscópico fueron las modalidades más utilizadas en adenocarcinomas (100 y 90% respectivamente), en ampulomas (80 y 71%), neoplasias quísticas (92 y 77%), insulinoma (57 y 57%) y en nesidioblastosis (80 y 100%), siendo la CPRE la modalidad menos empleada en general. La localización anatómica donde se encontraron los tumores, en el grupo de estudio, se distribuyó de la siguiente manera: cabeza del páncreas y ampolla de Vater 36% (25) seguida por el proceso uncinado 15% (11), cuello 5% (4); en la cola del páncreas 4% (3) y cuerpo 1% (1).
En relación al tamaño tumoral se agruparon a los pacientes en cinco grupos para su análisis, con un rango de 1 a 100 mm y se definieron de la siguiente manera: el primer grupo con un tamaño de 10-20 mm que corresponden a 46% (32) de los casos, siendo los más frecuentes; el segundo grupo, mayor de 41 mm 24% (17), el tercer grupo de 21-30 mm y el cuarto de 31-40 mm correspondieron a 13% (9) y el quinto grupo con un tamaño tumoral de 1-9 mm ocupando 2% (2) del total de los casos. El procedimiento quirúrgico realizado con más frecuencia fue la pancreatoduodenectomía sin preservación de píloro y con preservación del píloro abierta en 22 (32%) y 8 (12%) casos, respectivamente como se observa en la Figura 1. La Figura 2 nos describe el procedimiento de acuerdo a la patología base.
Figura 1: Procedimientos quirúrgicos realizados en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Las complicaciones transoperatorias fueron de 39%, siendo el choque hipovolémico el más frecuente 35% (grado 1: 8%, grado 2: 23%, grado 3: 1% y grado 4: 1%); choque cardiogénico 3% y disrupción vascular en 1%. Respecto a las complicaciones locales, se presentaron como fístulas pancreáticas (20%), infección del sitio quirúrgico (19%), dehiscencias de herida quirúrgica (9%), presentándose principalmente en pacientes con diagnósticos de ampuloma y/o adenocarcinoma que fueron sometidos a pancreatoduodenectomía abierta, como se muestra en Tabla 2.
Tabla 2: Complicaciones transoperatorias y postquirúrgicas locales relacionadas con el procedimiento.
| Total n (%) |
Trans QX n (%) |
Anastomóticas n (%) |
Intestinales n (%) |
Sangrado n (%) |
Sepsis n (%) |
Fístula pancreática n (%) |
Otras n (%) |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paliativo | 15 (22) | 3 (4) | 1 (1) | 3 (4) | ||||
| Pancreatectomía central/enucleación | 5 (7) | 2 (2) | 1 (1) | 1 (1) | ||||
| Abordaje laparoscópico | 4 (6) | 1 (1) | ||||||
| Pancreatectomía subtotal distal + esplenectomía | 11 (16) | 4 (5) | 1 (1) | |||||
| Pancreatectomía subtotal distal sin esplenectomía | 4 (6) | |||||||
| Pancreatoduodenectomía abierta | 30 (43) | 17 (24) | 16 (23) | 1 (1) | 2 (2) | 1 (1) | 12 (17) | 5 (7) |
Discusión
Las neoplasias del páncreas son muy diversas e involucran tanto enfermedades benignas como malignas, manifestándose clínicamente de forma similar y casi siempre de forma tardía, lo cual incrementa la complejidad en el manejo médico-quirúrgico, con alto porcentaje de morbilidad y mortalidad en el caso de neoplasias malignas, por ello es necesaria su detección oportuna en etapas iniciales que conlleven a un manejo menos invasivo, esto ha mejorado gracias al avance en cuanto a las modalidades de imagen diagnósticas, con las cuales se detectan en muchas ocasiones de forma incidental y en otras permite planear el manejo quirúrgico apropiado de acuerdo al tipo y localización tumoral a nivel pancreático.
Las técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo para intentar lograr la resección de tumores pancreáticos siguen dos vertientes, una que consiste en una enucleación tumoral, indicada sólo para aquellos tumores pancreáticos benignos pequeños que no tengan afectada ninguna estructura adyacente ni el ducto pancreático, y otra en la que se llevan a cabo grandes resecciones pancreáticas como son la duodenopancreatectomía cefálica, total o distal.
La resección pancreática es una cirugía con una mortalidad, en la mayoría de hospitales con cierto grado de experiencia, que no supera 6%, aunque la morbilidad postoperatoria continúa siendo elevada, reportándose hasta 50-60%, entre ellas las complicaciones médicas y quirúrgicas comunes a cualquier postoperatorio de cirugía abdominal mayor (clasificación de Clavien-Dindo), otras pertenecientes a un grupo específico en relación a estos procedimientos, como son: fístula pancreática, hemorragia y retraso del vaciamiento gástrico según definieron el grupo de expertos del “International Study Group of Pancreatic Surgery” (ISGPS), por lo cual muchos autores recomiendan realizar dicho manejo en centros con alto volumen para disminuir la morbilidad postoperatoria. Comparando con resultados publicados en un estudio alemán sobre la mortalidad en pacientes sometidos a resecciones pancreáticas realizadas en hospitales de poco y gran volumen quirúrgico, reportan mortalidad 11.8 vs 8.6%, respectivamente, con lo cual podemos ver una disminución significativa en la mortalidad en centros especializados donde se realizan al menos 5 procedimientos pancreáticos al año.18,19
En la actualidad, en nuestro país no existen reportes estadísticos nacionales sobre la prevalencia de dicho diagnóstico, existiendo sólo reportes de centros de referencia como el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, donde realizan resecciones pancreáticas diversas, reportando tasas de morbilidad y mortalidad similares a las registradas en centros especializados a nivel internacional, las cuales son de 5% y entre 20-40% respectivamente, se encuentran asociadas al alto grado de complejidad técnica quirúrgica ya que involucra resecciones parciales o totales de uno o más órganos, disección vascular y anastomosis digestivas complejas.
En nuestro estudio se reportan 69 casos de neoplasias pancreáticas, siendo los ampulomas y los adenocarcinomas de cabeza de páncreas los más frecuentes, a diferencia de la literatura internacional, donde se menciona sólo al adenocarcinoma de páncreas como la histología más frecuente, siendo por tanto las pancreatoduodenectomías abiertas las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia como manejo quirúrgico, las cuales representan alto grado de complejidad con alta morbimortalidad, reportándose en nuestra unidad una tasa de morbilidad postquirúrgica total de 39%, siendo la fístula pancreática (20% de los casos) la más frecuente a nivel local y a nivel sistémico con 21% de los casos la infección del sitio quirúrgico, neumonía asociada a cuidados de la salud y las infecciones urinarias las más frecuentes, mismas complicaciones reportadas a nivel internacional por centros de alto volumen, con lo cual se identifica que en nuestra unidad nos encontramos con tasa de morbilidad por debajo del rango reportado a nivel nacional e internacional.20
Como se ha mencionado se encontró mayor incidencia de ampuloma y adenocarcinoma en el sexo femenino, lo cual difiere de la literatura internacional, en un estudio reciente se notificó un aumento de la incidencia del cáncer de páncreas, en especial en mujeres jóvenes; sin embargo, esto no ha sido validado externamente. De acuerdo a esto, la causa exacta de la tendencia entre las mujeres más jóvenes no está clara y puede deberse a una exposición o respuesta desproporcionada en función del sexo a factores de riesgo conocidos o aún por explorar, como el incremento en el índice de masa corporal (IMC), lo que favorece un estado proinflamatorio.21
Hoy en día, en nuestro centro hospitalario, se ha incrementado el uso de técnicas quirúrgicas de mínima invasión con la finalidad de disminuir el tiempo operatorio y reducir las complicaciones postquirúrgicas, entre ellas control del dolor, reducción del sangrado y menor incidencia de fístula pancreática, con lo cual se busca disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes atendidos en nuestro hospital, el cual se considera un centro de alto volumen para realizar resecciones pancreáticas complejas.
Conclusiones
Las neoplasias pancreáticas pueden ser tanto sólidas como quísticas, se han reportado en otros estudios que las neoplasias más frecuentes son las de tipo sólido; sin embargo, una diferencia a lo ya publicado es que en nuestra población fue más prevalente el ampuloma, seguido del adenocarcinoma (35 y 30% respectivamente), estos hallazgos justifican la presencia de dolor abdominal como síntoma principal (73%). Las mujeres resultaron con mayor afección. Sería útil en un estudio posterior evaluar el uso de tabaco, alcohol así como el IMC, para identificar si el incremento del IMC es más frecuente en mujeres así como alguna toxicomanía que pudiera justificar el incremento de este tipo de lesiones en el género femenino, a diferencia de lo publicado, que señal que el principal género afectado por estas neoplasias son los hombres. La tomografía computarizada contrastada y la resonancia magnética son de gran utilidad para el diagnóstico de cualquiera de estas lesiones.
