Introducción

El uso de métodos de enseñanza innovadores se ha convertido en una necesidad para el desarrollo de la educación médica en los últimos años debido al bajo rendimiento de la mayoría de los graduados en medicina, especialmente en el desarrollo de habilidades clínicas, la aplicación de conocimientos y la resolución de problemas en situaciones críticas¹.

El aprendizaje basado en simulación se considera una parte esencial del aprendizaje práctico. Es un proceso de aprendizaje activo; debe integrarse con otros métodos de enseñanza en las facultades de medicina para superar los problemas que implica el uso del paciente real en la enseñanza, como sus derechos éticos y legales, y la falta de eventos críticos que sean fuente de aprendizaje y adquisición de diferentes habilidades. Es la mejor herramienta alternativa de enseñanza y evaluación capaz de impulsar el cambio en la educación, la formación, la mejora de la calidad y la evaluación del rendimiento de los estudiantes de medicina².

En los últimos años, la formación en laboratorios médicos basada en simulación se ha convertido en una tendencia común en la educación médica moderna en diferentes facultades de medicina del mundo como método para el desarrollo y la innovación en el currículo médico. El aprendizaje basado en simulación proporciona un entorno de laboratorio clínico controlado, virtual y simulado que permite integrar la teoría con las habilidades prácticas para la práctica y el dominio de las habilidades, así como evaluar las habilidades aplicadas³.

El aprendizaje basado en simulación se caracteriza por estrategias pedagógicas, tecnología, complejidad y amplitud de las tareas que preparan a los estudiantes para el trabajo en un laboratorio clínico con una carga de trabajo y un flujo de trabajo definidos. Por lo tanto, la construcción de un laboratorio de simulación médica sobre bases sólidas implica diversos aspectos científicos y logísticos que deben considerarse, como la administración, el diseño, la tecnología, la instrucción, la facilitación y la evaluación. Cabe destacar que tiene muchos nombres diferentes en las distintas facultades de medicina, como laboratorio de habilidades, laboratorio simulado, práctica clínica simulada, centro de habilidades clínicas y centro de simulación médica⁴.

Como anestesiólogos, participamos activamente en múltiples aspectos del cuidado del paciente, desde la administración de medicamentos con efectos inmediatos hasta el manejo de dispositivos médicos avanzados y la ejecución de procedimientos invasivos.

La anestesiología ha adoptado un enfoque posicionándose como una de las especialidades médicas líderes en la implementación de la simulación para propósitos educativos y formativos. Este artículo aborda de manera breve el papel de la simulación en especialidades médicas agudas, destacando sus diversas aplicaciones en el desarrollo de competencias técnicas, trabajo en equipo, evaluación de habilidades y procesos de selección de personal. Finalmente, se reconoce el potencial significativo que la simulación ofrece para la capacitación médica continua y el desarrollo profesional en México.

Definición y enfoque

La palabra «simular», significa: «dar o crear el efecto de, imitar». La simulación es una técnica para reemplazar o amplificar las experiencias reales de pacientes con experiencias guiadas, artificialmente diseñadas, que evocan o replican aspectos sustanciales del mundo real de forma totalmente interactiva⁵. Los simuladores de vuelo y aeroespaciales disponibles en museos y parques temáticos pueden ofrecer una emocionante experiencia de aviación. Con la ayuda de una pantalla o un monitor, se crea la experiencia visual. Se complementa con asientos que se mueven en tres ejes en múltiples planos y un sonido eficaz. Esto ofrece una emocionante simulación de viajes espaciales.

Como una forma simplificada de simulación clínica, un modelo de la vía aérea humana puede utilizarse para enseñar habilidades desde lo más básico como es la vía aérea, aunque en este contexto se utilizó en el Congreso Mexicano de Anestesiología para: bombas de perfusión de anestesia total intravenosa y/o monitoreo de profundidad del estado anestésico.

Simuladores

Existen muchos tipos y clasificaciones de simulación; se puede clasificar en simulación humana, como el juego de roles, y simulación estandarizada de pacientes o no humanos, como la simulación basada en maniquíes y la simulación por computadora⁶. Además, existe otra clasificación según el tipo o la fidelidad de los simuladores. Según el tipo, se clasifican en basados en compiladores y basados en eventos. El basado en compiladores es un entrenador de tareas específicas que representa una parte de la anatomía con diferentes niveles de sofisticación para el entrenamiento en procedimientos específicos, como el brazo para la inserción de una vía intravenosa, la pierna para la sutura o el maniquí de genitales masculinos para la inserción de un catéter urinario.

El tipo basado en eventos consiste en el paciente estandarizado (paciente simulado), la simulación híbrida y los simuladores informáticos⁷.

La fidelidad implica una simulación totalmente interactiva y un entorno clínico adecuado. Por lo tanto, brinda al instructor la oportunidad de utilizar el equipo y realizar una tarea en un entorno real con adaptación psicológica a la situación. Las experiencias de aprendizaje que se adquieren mediante el uso de simuladores de alta fidelidad varían completamente según el nivel del entorno de entrenamiento, ya que el entorno de alta fidelidad es más importante que el simulador de alta fidelidad para las experiencias de aprendizaje adquiridas⁸.

Según la clasificación de fidelidad, los simuladores se dividen en tres categorías: baja, media y alta fidelidad (Figura 1). El simulador que se centra en una sola habilidad y permite a los instructores practicar de forma aislada se denomina simulador de baja fidelidad, mientras que el simulador de fidelidad media proporciona una simulación más realista, pero no permite al instructor sumergirse completamente en la situación. Un simulador de alta fidelidad permite al instructor sumergirse completamente en la situación, al mismo tiempo que obtiene una respuesta a las intervenciones terapéuticas⁹.

Figura 1: Simuladores de baja, mediana y alta fidelidad, donde se muestra la capacidad de alcance y representación que puede llegar a ofrecer según la gama del simulador. 

En detalle, los simuladores de baja fidelidad consisten en simuladores de texto en pantalla que crean escenarios con diferentes respuestas, diferenciadas y seleccionadas por el usuario, y en los maniquíes estáticos que se utilizan para la práctica, como los de intubación y reanimación cardiopulmonar. Los simuladores de fidelidad media consisten en simuladores gráficos en pantalla y maniquíes mecánicos. Los simuladores gráficos en pantalla demuestran la farmacocinética y la dinámica de la administración del fármaco, pero impiden que el alumno se sumerja completamente en la situación, mientras que los maniquíes mecánicos contienen software (simuladores interactivos), como algunos maniquíes de reanimación cardiopulmonar ¹⁰. El simulador de alta fidelidad es un maniquí de cuerpo completo que simula al paciente real. Este simulador puede hablar con el alumno, parpadear con una pupila que reacciona a la luz, respirar y producir orina con pulsos periféricos y presión arterial demostrables, y gases medibles. La administración de fármacos en este simulador produce una respuesta fisiológica adecuada según la edad y el sexo programados, mientras que el nivel de consciencia y el ritmo cardíaco también se demuestran en este tipo de simuladores¹¹.

Finalmente, la alta validez del simulador se refiere a su alta fidelidad; posee un alto grado de realismo porque proporciona una aproximación a las situaciones clínicas complejas necesarias para que los alumnos refuercen su respuesta ante circunstancias críticas. La validez aparente de la simulación se relaciona con la generalización del entorno de simulación al entorno real del paciente. Además, la creación de un entorno realista, como una unidad de cuidados intensivos, mediante un sistema audiovisual, completa la función del simulador de alta fidelidad y aumenta el nivel de entrenamiento e inmersión, lo que se traduce en una mejora en el rendimiento de las habilidades. El entrenador de realidad virtual es el paciente simulado en un mundo tridimensional donde el entorno (3D) puede verse en un monitor gráfico como un banco de trabajo virtual o un monitor de realidad virtual de inmersión que permite la posibilidad de interacción y navegación en un espacio tridimensional¹².

Paciente estandarizado

El paciente estandarizado (paciente simulado) es un tipo de simulación humana que utiliza a una persona sana (actor) bien entrenada para representar el papel de un paciente real, estimulando su condición física o puede estar la modalidad virtual (paciente estandarizado virtual). De esta manera, los estudiantes pueden entrenar las habilidades de anamnesis, comunicación, asesoramiento al paciente, educación para la salud y exploración física en una situación clínica simulada segura. El paciente simulado (paciente estandarizado) es un método de aprendizaje dinámico que se utiliza en sesiones de enseñanza interactivas para mejorar la conducta profesional del estudiante, como en la situación real. También se utiliza en exámenes clínicos, como el examen clínico objetivo estructurado (ECOE), para evaluar las habilidades clínicas y de comunicación adquiridas. Además, el paciente estandarizado puede utilizarse en combinación con un entrenador de tareas parciales específico en sesiones de simulación para lograr un mayor realismo del escenario simulado, con un desafío adicional para los estudiantes, como el desarrollo de una habilidad técnica. Por lo tanto, este tipo de simulación se denomina simulación híbrida¹³.

Además, el trabajo del paciente estandarizado se considera arduo porque requiere un alto nivel de rendimiento, y no es un trabajo para todos. Por lo tanto, el paciente estandarizado debe caracterizarse por una mente y un cuerpo sanos, inteligencia, fiabilidad, prontitud, buena memoria, capacidad de escucha y comprensión, competencia de concentración y respuesta rápida durante el entrenamiento y las reuniones, flexibilidad, puntualidad, excelentes habilidades de comunicación verbal y escrita, estabilidad emocional, espíritu honorable y buena articulación¹⁴.

Los candidatos para el puesto de paciente estandarizado pueden ser de diferentes edades y trayectorias profesionales, pero deben tener un deseo creíble de ayudar a los participantes a aprender. El paciente simulado debe reconocer que es un paciente reproducible que puede proporcionar un historial médico y simular sus hallazgos físicos asociados con el mismo lenguaje corporal y emociones del paciente real en la situación real. Además, el paciente simulado puede ser una persona común, un actor, un enfermero o un profesional de la salud, pero debe recibir una buena formación sobre problemas de salud específicos (quejas), como dolor abdominal o situaciones emocionales como la muerte de un hijo. El voluntario también puede utilizarse como paciente estandarizado, independientemente de su condición física normal o anormal¹⁵.

En el ambiente del Congreso del Colegio Mexicano de Anestesiología se llevó a cabo un paciente estandarizado con obesidad mórbida y se realizó su plan anestésico con anestesia total intravenosa, calculando los fármacos a peso ajustado y usando un simulador de alta fidelidad para realizar la actividad con monitor de signos vitales, profundidad del estado anestésico y trastornos hemodinámicos presentados durante las intervenciones.

¿Cómo realizar una simulación de entrenamiento y competencias?

Inicialmente, comprender la Pirámide de Competencias de Miller puede ayudar a trazar el camino para el óptimo desarrollo de la sesión de capacitación de simulación, ya que determina el rol del aprendiz y del instructor. Según la Pirámide de Competencias de Miller, el aprendiz debe avanzar de una etapa a otra para alcanzar el dominio de la habilidad, como se indica a continuación:

El formador también debe seguir las mismas etapas para ayudar al alumno a perfeccionar la habilidad, como se indica a continuación:

Existen muchas formas de diseñar sesiones de formación. Algunos prefieren diseñar una sesión de formación sencilla para una técnica manual única que represente una forma común de contacto directo del estudiante con el paciente, como la venopunción. Otros prefieren una sesión compleja que permita el desarrollo acumulativo de habilidades, la gestión del tiempo y la multitarea, donde las actividades pueden variar y progresar desde procedimientos manuales hasta semiautomatizados o totalmente automatizados, o desde técnicas únicas a múltiples, como un estudio de caso complejo mediante un simulador de alta fidelidad¹⁷.

Se debe realizar una fase preparatoria antes del inicio de cualquier sesión de capacitación. Inicialmente, los estudiantes deben dividirse en grupos pequeños; cada grupo consta de diez estudiantes como número óptimo y máximo para una sesión de capacitación adecuada y efectiva. En segundo lugar, se debe elegir un facilitador (instructor) cualificado y bien capacitado para cada grupo. En tercer lugar, la selección de habilidades para la sesión de simulación se realiza según criterios específicos. Estas habilidades seleccionadas deben integrarse con los objetivos del currículo en su conjunto y con cada módulo educativo específico. También debe complementarse con el campo clínico, donde es difícil realizar tareas como un examen per rectal, la inserción de una sonda urinaria o un examen vaginal; también debe tener un punto en común con el campo clínico, como la medición de la presión arterial. Además, las habilidades seleccionadas deben priorizarse según los objetivos del programa y requieren tiempo para que el estudiante las practique (repetición)¹⁸.

Cabe destacar que la preparación del estudiante para una sesión de simulación es esencial para el éxito de la misma. En este contexto, la preparación del estudiante incluye diversos aspectos, como una breve conferencia para explicar los fundamentos anatómicos científicos de la habilidad, la visualización de un v ideo para demostrar la técnica específica que debería ser un estándar ideal, un material de repaso sobre la teoría relacionada con el procedimiento o un seminario relacionado con la técnica específica¹⁹. La fase práctica es una sesión de entrenamiento real que brinda a los estudiantes la oportunidad de realizar el procedimiento de la habilidad bajo la supervisión del instructor (facilitador). Inicialmente, el facilitador comienza a realizar los pasos prácticos de la habilidad en el simulador (maniquí o paciente estandarizado) de acuerdo con la lista de verificación de habilidades que debe tener cada estudiante en la sesión. El instructor (facilitador) debe explicar los pasos mientras, simultáneamente, sus manos realizan el procedimiento para evitar que la sesión de entrenamiento se altere. En una clase magistral, cada estudiante debe realizar el mismo procedimiento en el simulador bajo la observación de sus compañeros y del facilitador, quien corrige los errores inmediatamente. Todos los estudiantes del grupo deben repetir el mismo procedimiento de manera secuencial, no en paralelo, para mantener un alto nivel de práctica a través del aprendizaje de los errores de sus compañeros, lo que promueve el valor del aprendizaje, la práctica reflexiva, el pensamiento crítico y la evaluación. Algunos prefieren que todos los estudiantes realicen las mismas actividades de capacitación al mismo tiempo, si hay disponibilidad de simuladores y otras herramientas de capacitación, pero esta dirección en la capacitación no se recomienda porque no brinda a los estudiantes la oportunidad de observar la repetición de la práctica realizada por sus compañeros. Sin embargo, si los estudiantes trabajan en un caso práctico utilizando un simulador avanzado, pueden discutir y compartir los conocimientos relacionados y luego repasar las actividades de aprendizaje al final de la sesión²⁰.

Limitaciones de la simulación en Anestesia

Existen muchos obstáculos al usar la simulación en la educación médica. En primer lugar, sus herramientas no son tan diversas como las humanas y, por lo tanto, no simula la situación real con precisión (baja fidelidad), además de su alto costo y la necesidad de una infraestructura adecuada para implementar una nueva tecnología de simulación. Por lo tanto, la implementación del curso de simulación en el currículo de medicina requerirá una gran inversión. En segundo lugar, la práctica en los centros de simulación genera cambios en el comportamiento del estudiante que no ocurren en la situación clínica.

A pesar de las ventajas mencionadas, es necesario reconocer las limitaciones de la simulación. Una de las críticas es la capacidad de un simulador para reproducir situaciones reales. En el ámbito sanitario, debemos ser conscientes de las diferencias entre la anatomía simulada y la real del paciente para aprovechar al máximo los beneficios de dicho entrenamiento²¹.

Conclusión

El aprendizaje basado en simulación ayuda a los estudiantes a adquirir numerosas habilidades como el profesionalismo, la comunicación, la autoevaluación, la gestión del tiempo y el trabajo en equipo. La aplicación ofrece los mejores estándares para la atención y seguridad del paciente, su autonomía y la justicia social. La simulación puede clasificarse en humana o no humana, según el tipo o la fidelidad. Se deben aplicar criterios y pasos específicos para lograr una implementación exitosa de la simulación en la educación médica. Sin embargo, su aplicación en la educación médica aún enfrenta numerosos desafíos y obstáculos.