Introducción

Ante una situación de hemorragia obstétrica, ya sea derivada del parto o en el área quirúrgica durante una cesárea, es importante realizar un análisis de estado de coagulación de la paciente de manera constante y a pie de cama hasta lograr el equilibrio hemostático. La disminución del fibrinógeno plasmático puede predecir la progresión a hemorragia grave; sin embargo, su utilidad es limitada para la toma de decisiones de transfusión debido al largo tiempo de respuesta que lleva¹.

La determinación del estado de coagulación por medio de estudios de laboratorio supone diferentes retos y dificultades que hacen que este método no sea el más práctico. La tromboelastometría rotacional es una técnica de monitorización directamente en la cabecera del paciente que evalúa la coagulación en su totalidad, de manera veloz (los resultados se obtienen en cinco minutos) y precisa. Su utilización resulta altamente beneficiosa y atractiva en estos contextos clínicos².

Los parámetros clínicos que arroja la tromboelastometría rotacional son el tiempo de coagulación (CT), el tiempo de formación del coágulo (CFT), la amplitud del coágulo a diferentes tiempos (5, 10, 15 minutos); el ángulo alfa (representa la velocidad de formación del coágulo, indicando la calidad del fibrinógeno y de las plaquetas, su valor normal es de 47-74 grados) y la firmeza máxima del coágulo (MCF).

Para la identificación de alteraciones importantes en la coagulación, se utiliza la tromboelastometría rotacional en conjunto con otros tests o reactivos como EXTEM, FIBTEM, HEPTEM y APTEM, cada uno con diferentes aplicaciones.

Se ha demostrado que existe una buena correlación entre los parámetros estándares de coagulación y los valores de tromboelastometría rotacional cuando se evalúan ambas variables en el período del postparto inmediato. De la misma forma, se ha encontrado correlación entre la tromboelastometría rotacional, FIBTEM y la concentración de fibrinógeno³.

Por otra parte, las hemorragias son consideradas la primera causa de muerte materna hasta en 25% de los casos⁴. Se estima que es responsable de 143,000 muertes anuales y se considera uno de los principales motivos de admisión de pacientes obstétricas en las unidades de cuidados intensivos⁵-⁷. Por tal motivo, es necesario contar con métodos rápidos y eficientes para determinar el estado de coagulación de la paciente.

La evidencia científica disponible sobre la medición del estado de coagulación por medio de la tromboelastometría rotacional reporta su uso generalmente en terapia intensiva y no de forma transanestésica o en el quirófano. El presente estudio busca evaluar la utilidad de la medición de la tromboelastometría rotacional en situaciones de hemorragia obstétrica en un período agudo.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y prospectivo, llevado a cabo en pacientes femeninos con diagnóstico de hemorragia obstétrica en el puerperio inmediato independientemente de la vía de nacimiento (vaginal o cesárea). La definición de hemorragia obstétrica se hizo de acuerdo con el tipo de parto (pérdida sanguínea > 500 mL para parto natural y > 1,000 mL para cesárea), con una caída igual o mayor a 25% de la hemoglobina y/o un hematocrito > 27%.

A todas las pacientes se les tomó una muestra de 0.5 a 3 cm³ de sangre venosa periférica para ser procesada para obtención de la medición de tromboelastometría rotacional. Se realizó un análisis descriptivo de las variables.

Resultados

Se obtuvieron datos y autorización de 21 pacientes que presentaron datos de hemorragia obstétrica en el puerperio inmediato. Los grupos de edad con mayor frecuencia de hemorragia fue el grupo de 23 a 27 y 28 a 32 años de edad (38.1% cada uno). El 47.62% de las participantes tenían sobrepeso y la mayoría de las pacientes tenían 37-38 semanas de gestación (33.33%). Solamente tres pacientes tenían diagnóstico de enfermedad hipertensiva (14.3%) y a 10 de ellas se les realizó cesárea (47.6%) (Tabla 1).

De las 21 mujeres estudiadas, 10 presentaron alguna coagulopatía (47.6%), en cuanto a los tipos de coagulopatías, tres pacientes presentaron déficit de factores de la coagulación, un caso fue de trombocitopenia, cinco casos de hipofibrinogenemia y un caso presentó dos tipos de coagulopatías (hipofibrinogenemia + hiperfibrinólisis), es decir, la coagulopatía más frecuente encontrada fue la hipofibrinogenemia. Estas pacientes presentaron una puntuación de la tromboelastometría rotacional EXTEM A5 menor a 35 mm y FIBTEM menor a 12 mm (Figura 1).

Figura 1: Tromboelastometría rotacional en período agudo de hemorragia obstétrica. 

Discusión

Los hallazgos de este estudio son consistentes con la literatura científica existente que señala que la hemorragia obstétrica puede ocurrir en mujeres de diferentes grupos de edad y características demográficas. Por ejemplo, un estudio realizado por Ayala Peralta y colegas demostró que la edad materna era un factor de riesgo significativo para la hemorragia obstétrica⁸. En general, la edad materna avanzada se considera un factor de riesgo para diversas complicaciones durante el embarazo y de mortalidad materna, no solamente para la hemorragia obstétrica⁹,¹⁰.

Otro factor de riesgo es el sobrepeso, el presente estudio reportó que la mayoría de las pacientes tenían sobrepeso. De acuerdo con Hernández-Morales y colaboradores, el sobrepeso es también un factor de riesgo que incrementa la morbilidad y mortalidad materna y fetal¹¹.

Además, la asociación entre la enfermedad hipertensiva y el aumento del riesgo de hemorragia obstétrica ha sido documentada; en un metaanálisis realizado por Durmaz y colaboradores se encontró que en seis estudios se reportó la existencia de una relación entre la enfermedad hipertensiva del embarazo y la hemorragia postparto¹².

La mayoría de los estudios actuales evalúan el estado de coagulación de la paciente mediante la tromboelastometría rotacional en sala de cuidados intensivos, ginecología, etcétera¹³,¹⁴. Sin embargo, éste es uno de los pocos estudios realizados en un momento transanestésico, es decir, durante la hemorragia¹⁵.

La identificación de trastornos de la coagulación, como la hipofibrinogenemia, en pacientes con hemorragia obstétrica es una observación relevante; además, se ha demostrado que el parámetro A5 en FIBTEM, que mide la contribución del fibrinógeno a la fuerza del coágulo, predice de forma independiente la progresión a hemorragia obstétrica grave independiente de pérdida de sangre ≥ 2,500 mL, ≥ 4 unidades de transfusión de glóbulos rojos y ≥ 8 unidades de transfusión de sangre alogénica. Además, un A5 FIBTEM menor de 10 mm o fibrinógeno menor de 200 mg/dL se relacionó con sangrado prolongado, cirugía invasiva para la hemostasia y tratamiento transfusional en una etapa temprana¹⁶,¹⁷. Los presentes resultados concuerdan con la evidencia disponible que demuestra que niveles bajos de fibrinógeno correlacionan con resultados de EXTEM A5 menor a 35 mm y FIBTEM menor a 12 mm.

Por otra parte, la prueba de FIBTEM A5 es un método que está disponible de forma casi inmediata en comparación con otras pruebas, esto lo convierte en una herramienta útil en el período agudo de la hemorragia a pesar de no predecir la pérdida de sangre postparto cuando se emplea antes del inicio de la hemorragia¹⁸. Además, de acuerdo con el estudio OBS2, infundir concentrado de fibrinógeno en mujeres con hemorragia postparto no tiene algún beneficio cuando el FIBTEM A5 es > 12 mm¹⁹.

Conclusiones

Este estudio proporcionó información importante sobre las características demográficas y clínicas de los casos estudiados. Además, el uso de la tromboelastometría rotacional demostró ser útil en la evaluación de la coagulación en estas pacientes en el período agudo de la hemorragia (período transanestésico). Estos hallazgos respaldan la importancia de una evaluación exhaustiva de la coagulación en pacientes con hemorragia obstétrica y sugieren la necesidad de intervenciones tempranas para prevenir complicaciones graves.