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ANTECEDENTES
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, la muerte fetal intrauterina es la que sucede en un recién nacido sin signos de vida, con peso al nacer mayor a 500 gramos y con más de 22 semanas de gestación. 1
Se estima que en el mundo cada año se registran casi 2.6 millones de muertes de recién nacidos de las que casi el 98% tienen lugar en países de bajos y medianos ingresos.2
Los factores de riesgo que pueden llevar a una muerte fetal son numerosos: uno de los más frecuentes es la infección intrauterina, denominada también corioamnionitis, que se origina por una infección en el aparato genital inferior. En la mayoría de los casos se trata de infecciones polimicrobianas. Esta colonización de bacterias es la que activa las células proinflamatorias (macrófagos y neutrófilos) que dan lugar al surgimiento de las citocinas: IL-1β, TNF-α e IL-8, quimiocinas y prostaglandinas. Además, originan la producción de metaloproteinasas, ciclooxigenasa, colagenasas y prostaglandinas, que dan como resultado cambios en la dilatación y consistencia del cuello uterino, además de ruptura de membranas. Estas células proinflamatorias regulan la expresión de receptores de oxitocina en el miometrio lo que, a su vez, deriva en aumento de la contractilidad uterina e inicio del trabajo de parto. Todo esto es lo que hace que el parto sea pretérmino, con riesgo de sepsis fetal y muerte intrauterina. 3
Por lo anterior, el objetivo del estudio fue: determinar la prevalencia de corioamnionitis histológica en un grupo de fetos con diagnóstico de óbito.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo y transversal consistente en la revisión y análisis de los expedientes clínicos de pacientes atendidas en el Hospital Infantil del Estado de Sonora entre diciembre del 2020 y diciembre del 2024 con diagnóstico de óbito fetal.
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de óbito fetal y expediente clínico activo en el hospital, con reporte histopatológico y fetos con defectos congénitos u otras patologías asociadas. Criterios de exclusión: casos con expediente clínico incompleto o sin reporte histopatológico.
Variables de estudio: edad de la madre, paridad, cantidad de consultas de control prenatal, índice de masa corporal (IMC) pregestacional, antecedentes de parto pretérmino, coexistencia de enfermedades crónicas (diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipotiroidismo), consumo de sustancias ilícitas y enfermedad hipertensiva del embarazo.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS V 26. La información se clasificó en grupos conforme a las variables estudiadas. Se aplicó la prueba de la c2 y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.
RESULTADOS
Se identificaron 143 pacientes con diagnóstico de óbito fetal; en 75 casos (54.4%) se estableció el diagnóstico histopatológico de corioamnionitis y en 68 (47.5%) la placenta se reportó sin alteraciones morfológicas. Del total de pacientes con estudio histopatológico de corioamnionitis ninguna tuvo infección sistémica viral o bacteriana que pudiera causar esta infección. Se encontraron 37 pacientes (25.8%) menores de 19 años y 14 (9.79%) mayores de 35 años.4,5 Cuadro 1
Cuadro 1 Edad de la madre
| Edad de riesgo de la madre | ||
|---|---|---|
| Reporte histopatológico normal n = 68 | Reporte histopatológico de corioamnionitis n = 75 | |
| Menores de 19 años | 15 (22.05%) | 22 (29.33%) |
| Mayores de 35 años | 7 (10.29%) | 7 (9.33%) |
En relación con las semanas de gestación al momento del diagnóstico de óbito, 44 casos (30.7%) correspondieron a prematuro extremo, 33 (23.07%) a prematuro grave, 14 (9.79%) a prematuro moderado, 20 (13.98%) a prematuro tardío, y 32 casos (22.37%) a embarazo de término. Esta clasificación se apegó a los criterios establecidos por los organismos internacionales que definen como prematuro extremo a los nacimientos ocurridos antes de las 28 semanas; prematuro grave, entre las 28 y menos de 32 semanas; prematuro moderado, entre las 32 y menos de 34 semanas; prematuro tardío, entre las 34 y menos de 37 semanas; y embarazo de término al que alcanza o supera las 37 semanas completas de gestación (Figura 1). 6,7 La frecuencia de placentas normales, según las semanas de gestación a la muerte del recién nacido, se muestra en la Figura 2, sin diferencia significativa entre casos con corioamnioitis y placentas normales.
En referencia al estado nutricional, las pacientes se clasificaron conforme al Índice de Masa Corporal (IMC) pregestacional. La prevalencia de obesidad fue del 53.14%, de sobrepeso 23.77%, peso normal 23.07% y ningún caso con bajo peso. La clasificación del IMC se efectuó con base en los criterios estandarizados por los organismos internacionales que definen: bajo peso al IMC menor a 18.5 kg/m², peso normal entre 18.5 y 24.9 kg/m², sobrepeso entre 25.0 y 29.9 kg/m² y obesidad: al IMC igual o mayor a 30.0 kg/m².8,9
Cuadro 2 IMC en pacientes con diagnóstico de óbito
| IMC en pacientes con diagnóstico de obito | |
|---|---|
| n = 143 | |
| Bajo peso | 0 (0%) |
| Normal | 33 (23.07%) |
| Sobrepeso | 34 (23.77%) |
| Obesidad | 76 (53.14%) |
Se consideró control prenatal adecuado a quienes tuvieron cinco consultas o más, inadecuado a las de cuatro consultas o menos, de las que 53 (37.06%) formaron parte del primer grupo y 90 (62.94%) del segundo grupo. Del total de pacientes con diagnóstico de corioamnionitis, el 70.67% no tuvieron un control prenatal adecuado. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre óbito y un control prenatal inadecuado con un valor de p = 0.04.
Cuadro 3 Control prenatal en pacientes con diagnóstico de óbito
| Control prenatal en pacientes con diagnóstico de óbito n = 143 | ||
|---|---|---|
| Control prenatal adecuado | 53 (37.06%) | P value* 0.0474 |
| Control prenatal inadecuado | 62.94%) | |
| *Prueba de c2. | ||
Las enfermedades crónicas identificadas en estas pacientes fueron: diabetes en 9 (6.29%), hipertensión arterial crónica en 10 (6.99%) e hipotiroidismo en 1 (0.69%). Además, se estableció el diagnóstico de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo en 19.58% de las pacientes.
También se identificó el consumo de sustancias ilícitas mediante la prueba de cinco reactivos en orina (antidopaje positivo) en 10 pacientes, que representaron el 6.69%, mientras que el 93.00% resultó con prueba negativa.
En cuanto a las concentraciones de hemoglobina, según la clasificación de la OMS: anemia leve en 62.2% de las pacientes, moderada en 16.08%, aguda en 4.19% y el 17.48% reportaron concentraciones de hemoglobina en parámetros normales. 10
DISCUSIÓN
Se analizaron los reportes histopatológicos de placentas de madres con diagnóstico de óbito fetal. Se encontró que el 54.4% de los casos tuvo corioamnionitis histológica, lo que respalda la participación de la infección intrauterina como un factor potencialmente contribuyente a la muerte fetal, tal como está documentado en otros estudios internacionales. 2
Se identificaron dos límites de semanas de gestación en los que fue mayor la prevalencia de muerte fetal intrauterina: el primero corresponde a los recién nacidos pretérmino grave a extremo; es decir, con menos de 32 semanas de gestación; y el segundo, a los embarazos a término, con más de 37 semanas. La prolongación del embarazo representa un factor de riesgo debidamente documentado para la muerte fetal, porque el riesgo esperado se incrementa conforme más semanas de gestación transcurren, pasa de 0.11 por cada 1,000 nacimientos a las 37 semanas (IC95%: 0.07-0.15), hasta 3.18 por cada 1,000 nacimientos a las 42 semanas (IC 95%: 1.84-4.35). Se estima que en el mundo ocurren, aproximadamente, 2.1 millones de muertes fetales durante el tercer trimestre de la gestación, gran parte se concentra en países de ingresos bajos y medianos.
Está reportado que hasta el 22% de esas muertes podrían estar asociadas con infecciones intrauterinas, que suelen ser de causa polimicrobiana, lo que dificulta su identificación específica. Si bien no se conoce con exactitud el mecanismo por el que una infección intrauterina desencadena la muerte del feto, se cree que la activación de células proinflamatorias es la que desencadena una cascada fisiopatológica que incluye: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, insuficiencia cardiaca fetal y, finalmente, la muerte. A pesar del aumento en la frecuencia de óbitos, que no solo sucede en los casos con hallazgos histopatológicos compatibles con corioamnionitis, sino también en los que la placenta no tiene alteraciones morfológicas evidentes, no es posible establecer una relación directa entre la muerte fetal intrauterina a término y la coexistencia de corioamnionitis. Esto refuerza la necesidad de continuar investigando otras causas susceptibles de prevención asociadas con este desenlace, con el fin de disminuir su incidencia y mitigar su repercusión en las familias afectadas.11,12
HASC: Hipertensión arterial sistémica crónica. EHIE: enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.
Figura 3 Antecedentes personales maternos.
El 9.79% de las pacientes con diagnóstico de óbito eran mayores de 35 años, que es una edad de riesgo, con un OR de 0.98 (IC95%: 0.67-1.43) en mujeres de 35 a 39 años y un OR de 2.57 (IC95%: 1.57-4.22) en las mayores de 40 años para muerte fetal intrauterina. Esto quiere decir que la edad mayor a 40 años representa un riesgo elevado de padecer esta complicación. En el estudio aquí publicado solo hubo cuatro pacientes de este grupo. 13
En este estudio se consideró control prenatal adecuado al hecho de haber tenido cinco o más consultas prenatales, mientras que un control prenatal inadecuado a las de cuatro o menos consultas. De las 143 pacientes analizadas, 53 (37.06%) tuvieron control prenatal adecuado y 90 (62.94%) un seguimiento inadecuado. De las pacientes con diagnóstico histopatológico de corioamnionitis, el 70.67% no recibió un control prenatal adecuado. Al analizar la asociación entre control prenatal y óbito fetal se encontró una relación estadísticamente significativa (p = 0.04). Estos resultados sugieren que el control prenatal adecuado podría considerarse un factor protector de muerte fetal intrauterina. En un estudio en el que se identificaron 43 revisiones Cochrane que incluyeron intervenciones en pacientes embarazadas con potencial de prevenir la muerte fetal, el factor de riesgo para muerte perinatal más relevante fue la insuficiencia de visitas de control prenatal (RR de 1.14; IC95%: 1.00-1.31).14 En un estudio de cohorte, retrospectivo, efectuado en Australia del Sur entre 1998 y 2016, que describió el estilo de vida y los factores sociodemográficos asociados con la muerte fetal se reportó que las posibilidades de muerte intrauterina aumentaron en regiones con atención prenatal inadecuada (OR 4.64 e IC95%: 2.98-7.23).15
El 76.91% de las pacientes del estudio aquí publicado con diagnóstico de óbito tuvieron un IMC de sobrepeso u obesidad. Por esta razón es importante concientizar a las pacientes respecto de sus hábitos higiénico-dietéticos para evitar repercusiones adversas en su salud reproductiva.16
CONCLUSIÓN
A pesar de los avances en el control prenatal, la muerte fetal intrauterina sigue representando un reto importante en salud pública, sobre todo en países en vías de desarrollo. Esta fatalidad no solo deriva en consecuencias clínicas, sino también en una profunda repercusión emocional y psicológica para las pacientes, sus familias y el sistema de salud.
El estudio evidenció que más de la mitad de los casos de óbito fetal (54.4%) tuvieron hallazgos histopatológicos compatibles con corioamnionitis, lo que refuerza la hipótesis de que la infección intrauterina constituye un factor contribuyente relevante. También se observó que un porcentaje considerable de casos no experimentó alteraciones histológicas, lo que sugiere la participación de otros mecanismos o causas subyacentes que aún deben investigarse.
Llama la atención que ninguna de las pacientes con diagnóstico histopatológico de corioamnionitis hubiera tenido un diagnóstico clínico previo, ni hubiera recibido seguimiento posterior al parto. Esto evidencia deficiencias en la detección oportuna de infecciones, lo que platea la necesidad de fortalecer las estrategias de tamizaje en el tercer trimestre, como la práctica de cultivos vaginales y la implementación de protocolos de vigilancia posparto.
Además, se identificaron factores de riesgo significativos: control prenatal inadecuado, obesidad y edad materna avanzada, que debieran asumirse desde un enfoque preventivo, multidisciplinario y con perspectiva en la salud pública.
