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ANTECEDENTES
El embarazo puede acompañarse de complicaciones que, en algunos casos, conducen a la muerte de la madre. La OMS define a la mortalidad materna como el fallecimiento que ocurre mientras la paciente esté embarazada, o en el transcurso de los 42 días posteriores al término del embarazo, independientemente de su duración y localización.1
La OMS estimó (1990) que cada año, en todo el mundo, suceden 500,000 muertes maternas. En el año 2000 se registraron más de 450,000 fallecimientos y 295,000 en 2017. La tasa global de mortalidad materna entre 2000 y 2017 se estimó en 342 y 211 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, respectivamente. 2
La mortalidad materna es un indicador del desempeño de los servicios de salud y una de las metas internacionales es su reducción a menos de 70 por cada 100,000 nacidos vivos para el año 2030. 3
Identificar las principales causas de morbilidad y mortalidad de las madres que caen en extrema gravedad en el periodo perinatal facilita su diagnóstico y estudio oportunos. Además, permite optimizar el tratamiento y la atención integral a este grupo de pacientes; por lo tanto, mejorar los indicadores.
El objetivo de este estudio fue: describir las características de las pacientes obstétricas que ingresaron a una unidad de cuidados intensivos en un hospital de segundo nivel de atención.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo y retrospectivo llevado a cabo en el Hospital General de Zona 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social Puebla, México, en pacientes obstétricas atendidas en el año 2023. Se incluyeron todos los expedientes de las pacientes obstétricas que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos. Parámetros de estudio: edad, embarazos, características del embarazo, atención obstétrica, antecedentes personales patológicos, enfermedades durante la gestación, complicaciones, diagnóstico al ingreso a la unidad de cuidados intensivos, transfusiones y cirugías adicionales.
El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social. A través de los registros del equipo de respuesta inmediata se identificó a las pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos. Los datos de las pacientes se utilizaron con estricta confidencialidad, solo para los fines de la investigación.
RESULTADOS
Se revisaron 137 expedientes de pacientes con edad media de 29.04 años (DE ± 5.87); 94 de ellas (68.5%) multíparas, 16 (12.3%) con embarazo ectópico y 90 (69.2%) con control prenatal adecuado. El antecedente personal patológico más frecuente fue la hipertensión arterial (n = 11; 8.5%), seguido de hipotiroidismo (n = 4; 3.1%), diabetes mellitus tipo 2 (n = 2; 1.5%). Una paciente padecía hipotiroidismo y lupus eritematoso sistémico. En cuanto al diagnóstico de ingreso a cuidados intensivos, en 46 pacientes (35.4%) fue por hemorragia obstétrica, en 32 (24.6%) por preeclampsia con criterios de severidad, en 23 (16.8%) por neumonía atípica por SARS CoV-2, en 10 (7.7%) por síndrome de HELLP, y en una por descontrol glucémico y traumatismo craneoencéfalico severo. Cuadro 1
Cuadro 1 Diagnóstico al ingreso a la unidad de cuidados intensivos
| Diagnóstico al ingreso a la unidad de cuidados intensivos obstétricos | Frecuencia n | Porcentaje |
| Hemorragia obstétrica | 46 | 35.4% |
| Preeclampsia con criterios de severidad | 32 | 24.6% |
| Neumonía por SARS CoV-2 | 23 | 17.7% |
| Síndrome HELLP | 10 | 7.7% |
| Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada | 9 | 6.9% |
| Otros | 6 | 4.6% |
| Eclampsia | 2 | 1.5% |
| Descontrol glucémico | 1 | 0.8% |
| Traumatismo craneoencefálico severo | 1 | 0.8% |
| Total | 137 | 100% |
*Distribución del diagnóstico de ingreso a cuidados intensivos.
Las pacientes que requirieron intervención quirúrgica fueron: 124 (95.4%); en 8 porque necesitaron una intervención adicional. El procedimiento más frecuente fue la cesárea en 70 pacientes (53.8%).
Complicaciones: en 25 pacientes se diagnosticó disfunción hematológica, en 4 disfunción cardiovascular y en 2 insuficiencia renal y en menor medida insuficiencia respiratoria.
La estancia media en cuidados intensivos fue 4.45 días, mínima un día y máxima 31 días.
Se registraron 7 muertes maternas, con edad media de 28 años, 3 de ellas cursaban su primer embarazo, 3 en el segundo, y 1 el tercero. En 4 pacientes el diagnóstico de ingreso a cuidados intensivos fue neumonía atípica por infección de SARS-CoV-2, en otras síndrome de HELLP, embarazo ectópico roto y aborto incompleto, respectivamente. Las causas de fallecimiento fueron: en cuatro pacientes síndrome de dificultad respiratoria aguda, 2 con choque hipovolémico hemorrágico, y 1 muerte encefálica.
DISCUSIÓN
Las principales causas de ingreso a cuidados intensivos, reportadas a nivel internacional, son: hemorragia posparto, embarazo ectópico, embolismo de líquido amniótico, eclampsia, sepsis, tromboembolismo pulmonar, rotura uterina, síndrome de HELLP y coagulación intravascular diseminada.4,5
Los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden generar enfermedades específicas. La paciente obstétrica, críticamente enferma, pertenece a una población de difícil control. 2 Por ello, el motivo de esta investigación fue identificar las características de las pacientes obstétricas que ameritaron atención en terapia intensiva. Una de las causas que persiste en el primer lugar como motivo de ingreso a cuidados intensivos es la hemorragia obstétrica, que se confirmó en esta investigación. Siguen: preeclampsia con criterios de severidad y la neumonía por COVID-19, lo que es muy similar a lo reportado en la bibliografía internacional.4,5
La COVID-19 se asocia con una tasa alta de mortalidad materna y con desenlaces perinatales adversos. Por ello, requiere un tratamiento multimodal, incluidos la fluidoterapia, oxigenoterapia y soporte ventilario.6 En este reporte la incidencia fue de 16.8% (n = 23), de las que 4 pacientes fallecieron.
En otras investigaciones los factores de riesgo son distintos; por ejemplo, en la neumonía en el embarazo incluyen: anemia, asma, tabaquismo y tratamientos con corticoesteroides y agentes tocolíticos antes del parto.7 Sin embargo, en este estudio no se registraron comorbilidades de este tipo.
La neumonía y la preeclampsia (en este estudio con incidencia del 23.3%) están emparentadas porque ambas causan hipoxia y, consecuentemente, hipoxia placentaria. 8 La placenta hipóxica libera factores antiangiogénicos y proinflamatorios que convergen en el endotelio vascular del sistema de la madre que, a su vez, inducen disfunción endotelial, hipertensión y daño orgánico. 9
La población estudiada se afectó, como en todo el mundo, durante la pandemia por COVID-19. Éste es el motivo por el que esta infección fue la causa de muerte materna asociada con neumonía en este estudio.
Una cantidad importante de pacientes requirió intervención quirúrgica: la cesárea fue la más común, seguida de la laparotomía exploradora. De estas pacientes un mínimo porcentaje (6.4%) requirió una intervención quirúrgica adicional.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las muertes maternas originadas por hemorragia obstétrica representan 25%. También define a la hemorragia masiva como el requerimiento de reposición de 10 o más paquetes globulares en un término de 24 horas. 10 Por ello, la atención intensiva en estas pacientes es indispensable. La incidencia de preeclampsia en esta serie fue de 33.6%, y las muertes por hemorragia 28%, todas se atendieron en la unidad de cuidados intensivos.
La identificación de pacientes embarazadas en estado crítico permitió su atención óptima, y el adiestramiento en el cuidado multidisciplinario por el personal de salud. Continuar con esta identificación oportuna y los cuidados críticos permitirá abatir las cifras de muerte materna. Destaca el caso concreto de los embarazos que cursaron, concomitantemente, con neumonía por SARS-CoV-2, un 35% de las embarazadas fallecidas por esa causa no se ingresaron a cuidados intensivos. 11
Mantener y reforzar la capacitación del personal de salud de la cadena de atención de las pacientes obstétricas sigue siendo una necesidad imperante en el sistema de salud. La educación a la paciente obstétrica de alto y bajo riesgo con signos y síntomas de alarma también es un área de oportunidad que permitirá la responsabilidad participativa de esta población. Ambos factores optimizarán la comunicación, reporte y referencia para su atención prioritaria.
CONCLUSIONES
De los resultados del estudio puede concluirse que la atención en la unidad de cuidados intensivos de pacientes con hemorragia obstétrica es la mejor opción para evitar complicaciones mayores y, por lo tanto, para reducir la incidencia de muertes maternas por esta causa. Si bien la muestra estudiada no fue lo suficientemente numerosa para llegar a conclusiones definitivas, los resultados del ensayo sí confirman lo que se asevera en la bibliografía en investigaciones semejantes.
