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Introducción
La meningitis bacteriana representa una causa significativa de morbilidad y mortalidad en niños,1 en especial en menores de tres meses.2 Se ha estimado que su incidencia es de 7.08 casos por cada 100,000 personas.3,4 La mortalidad por meningitis neonatal oscila entre 5-20% y las secuelas neurológicas entre 20-50%, incluso en países desarrollados.2,5
En pacientes menores de tres meses con meningitis bacteriana los agentes etiológicos más comunes son; Streptococcus agalactiae (Streptococcus del grupo B), Staphylococcus aureus y Escherichia coli.6 En este contexto, el Streptococcus bovis es un patógeno infrecuente, siendo extremadamente raro como agente etiológico de meningitis en neonatos,4,7 ocasionando cuadros graves, incluso llevando a la muerte.8,9
Presentamos el caso de un recién nacido con meningitis por Streptococcus bovis atendido en un centro de referencia en la ciudad de Cartagena, Colombia, ya que son escasos los reportes en el mundo, incluyendo a Latinoamérica.10 Esperamos que la información de las manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y evolución clínica sirva a los profesionales de la salud para la identificación de pacientes semejantes.
Presentación del caso
Recién nacido de sexo masculino, hijo de madre de 33 años, producto de cuarta gestación a término de 39 semanas. Fue un embarazo de alto riesgo por incompetencia cervical, por lo que se realizó cerclaje hasta la semana 38; se describe que en un cultivo recto-vaginal para Streptococcus del grupo B fue negativo.
El neonato se obtuvo por vía vaginal, con peso al nacer de 2,865 g y longitud de 50 cm, adaptación neonatal espontánea; las pruebas para toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple, virus de inmunodeficiencia humana y sífilis fueron negativas. Egresó con la madre al día siguiente del parto.
El paciente fue traído a urgencias del Centro Hospitalario Serena del Mar en Cartagena, Colombia, a los 8 días de vida, por un cuadro clínico de una hora de evolución consistente en fiebre, irritabilidad e hiporexia. Al examen físico, el paciente se encontraba en regulares condiciones generales, pero de “aspecto séptico”. Presión arterial 106/71 mmHg, frecuencia cardiaca 166 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 57 por minuto y temperatura de 38.1 oC; peso de 2,980 g y longitud de 51 cm. Desde el punto de vista neurológico, se encontraba alerta, activo, reactivo, movilizando las cuatro extremidades y sin signos meníngeos.
Se consideró que el cuadro correspondía a sepsis neonatal tardía, indicando esquema antibiótico empírico con cefotaxima y ampicilina. Se procedió a tomar exámenes de laboratorio, incluyendo urocultivo con sonda, hemocultivos y cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR). Hemograma, uroanálisis y radiografía de tórax sin alteraciones; se detectó hiperkalemia, así como hiperlactatemia, pero sin trastorno de oxigenación/ventilación, ni desequilibrio ácido-base.
En el citoquímico de LCR se observó aumento de polimorfonucleares, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, por tinción resultó positiva a cocos Gram-positivos. Crecimiento de Streptococcus bovis multisensible en el cultivo de LCR y en hemocultivo.
El paciente ingresó a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) con diagnóstico de meningitis bacteriana, continuando con terapia antibiótica y uso de oxígeno por cánula nasal. Dado que en las primeras 72 horas tuvo choque séptico, requirió soporte vasoactivo con adrenalina y dobutamina.
El quinto día se obtuvo el reporte del perfil de sensibilidad, considerándose multisensible (Tabla 1), por lo cual el servicio de infectología pediátrica suspendió cefotaxima y ampicilina e inició penicilina G a dosis de 300,000U, vía intravenosa cada 6 horas, hasta completar 16 días.
Tabla 1: Perfil de resistencia antibiótica de Streptococcus bovis.
| Antibiótico | Concentración mínima inhibitoria |
|---|---|
| Daptomicina | ≤ 0.50 sensible |
| Linezolid | ≤ 1 sensible |
| Penicilina | ≤ 0.12 sensible |
| Vancomicina | ≤ 0.50 sensible |
Fuente: reporte del laboratorio clínico.
El paciente evolucionó de forma satisfactoria, sin secuelas neurológicas.
Discusión
Streptococcus bovis es una bacteria Gram-positiva que pertenece al grupo D de los Streptococcus y forma parte de la flora bacteriana colónica normal.11-13 Las cepas de Streptococcus bovis en humanos se clasifican en biotipo I o “típicas”, cuando tienen la capacidad de fermentar manitol y producir glucano; de lo contrario, se consideran biotipo II o “variantes”.10 Dentro de las cepas de Streptococcus bovis biotipo II, se realiza una subdivisión adicional en tipo II/1 y tipo II/2 según la capacidad del último grupo para producir beta-galactosidasa y beta-glucuronidasa.2,10 En general, las subespecies de Streptococcus bovis incluyen S. bovis I, S. bovis II/1 y S. bovis II/2, que corresponden a S. gallolyticus, S. infantarius y S. pasteurianus, respectivamente.3
Desde el punto de vista epidemiológico, Beneteau y colaboradores3 informaron que 0.5% de los casos de meningitis bacteriana en niños es causado por Streptococcus bovis, en su mayoría tipo II (80%), siendo 65.2% neonatos y 73.9% prematuros.3 Además, Mettananda y colegas6 señalaron que la meningitis por Streptococcus bovis es excepcional, asociada con estados de inmunosupresión, síndrome de Down y prematuridad.6 En el caso que presentamos, no se documentó alguna de estas condiciones, por lo cual consideramos que Streptococcus bovis también puede afectar a pacientes sin estos factores de riesgo.
En cuanto a las características clínicas, se ha descrito que la meningitis bacteriana en menores de tres meses se caracteriza por síntomas inespecíficos como letargia, irritabilidad, somnolencia, temblores, hiporexia, hipotonía, apnea, ictericia, diarrea, fiebre o hipotermia. Además, pueden ocurrir convulsiones en 10-15% de los casos; pero la rigidez de nuca es un hallazgo clínico poco común.4,14 En otros casos reportados con meningitis por Streptococcus bovis, 60% se ha descrito que los pacientes desarrollan síntomas una semana después del nacimiento y en 75% de los casos se observa fiebre.4 Estos datos clínicos son similares a nuestro paciente, ya que los síntomas iniciaron al octavo día y las manifestaciones clínicas consistían en fiebre, irritabilidad, hiporexia y ausencia de rigidez de nuca.4,8
También se ha descrito que en casos de meningitis por Streptococcus bovis hay pleocitosis, aumento de neutrófilos e hiperproteinorraquia en el citoquímico del LCR;3 asimismo, el diagnóstico etiológico ha sido por la identificación en cultivos de LCR.4,7 Todas estas características ocurrieron en el presente caso.
Streptococcus bovis muestra una alta sensibilidad a la penicilina G y sus derivados, así como a la cefotaxima, vancomicina y carbapenémicos, pero es resistente a los macrólidos y tetraciclinas.4,15 Por lo que se considera que la monoterapia con penicilina o sus derivados es suficiente.4,8,15 De ahí que, como sucedió en nuestro paciente, en la mayoría de los casos documentados en la literatura han recibido ampicilina o penicilina y en algunos casos cefotaxima.3,4,6,8,16
En relación con reportes de casos similares publicados en Latinoamérica, sólo se identificó un reporte de Vélez y colegas en Argentina.10 El cual informó sobre un lactante de nueve meses de edad, de sexo masculino, que experimentó un episodio febril, seguido de paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las maniobras de reanimación; en el LCR se aisló S. gallolyticus.10 En la búsqueda bibliográfica intencionada, no se logró documentar algún otro reporte de pacientes con meningitis neonatal por Streptococcus bovis en Latinoamérica.
