Introducción

La esclerectomía profunda no perforante (EPNP) es una técnica de cirugía filtrante antiglaucomatosa que ha demostrado un correcto control de presión intraocular (PIO), con menos complicaciones postoperatorias que la trabeculectomía. La presencia de la membrana trabeculodescemética proporciona un filtrado más controlado, disminuyendo así todas las complicaciones potenciales relacionadas con la apertura de la cámara anterior (hipema, hipotonías, desprendimientos coroideos, inflamación intraocular, endoftalmitis, entre otras)¹. Dentro de las complicaciones de la EPNP está descrita la presencia de sangre en el lago escleral, que puede comprometer el éxito del procedimiento, sin embargo existe muy poca literatura al respecto.

Presentamos un estudio retrospectivo, evaluado y aceptado por el Comité de Investigación. Se trata de 5 casos con esta complicación, en los que solo en 2 se consiguieron PIO postoperatorias satisfactorias sin tratamiento hipotensor.

Casos clínicos

Caso clínico 4

Mujer de 71 años, no antiagregada ni anticoagulada, con GPAA con daño glaucomatoso moderado pero con progresión del mismo y PIO límite a pesar de tratamiento médico (26 mmHg), por lo que se indicó EPNP con 5-fluoracilo y facoemulsificación en ojo derecho. La PIO 24 h tras la cirugía fue de 26 mmHg, observándose sangre en lago escleral. La actitud inicial fue expectante, para favorecer la filtración de humor acuso y así ayudar a la desaparición del hematoma. En las revisiones posteriores se observó disminución de la sangre en el lago escleral (Fig. 1) pero la PIO se mantuvo elevada (24 mmHg) por lo que se reintrodujo tratamiento tópico hipotensor y se realizó goniopuntura 2 meses después de la cirugía. Tras la misma la PIO se mantuvo en 22 mmHg por lo que se tuvo que reiniciar tratamiento hipotensor para control de PIO (15 mmHg).

Figura 1 Hematoma en lago escleral en resolución. Imagen de gonioscopia en la que se observa ventana trabeculodescemética libre, con pequeños restos hemáticos en la zona anterior; en la zona posterior puede visualizarse a través de la membrana el extremo del implante esnoper acanalado. 

Discusión

La EPNP asociada a antimetabolitos ha demostrado ser eficaz en la reducción de la PIO²,³ y presenta ventajas sobre la trabeculectomía como son: el mantenimiento de la integridad estructural del ojo, evita una descompresión súbita y permite un retorno más precoz a la actividad física normal⁴. Esto conlleva una reducción de las complicaciones por hiperfiltración, ya que la membrana trabeculodescemética proporciona un sistema de filtración más controlado. Sin embargo, presenta una serie de desventajas potenciales, como es la necesidad de uso de antimetabolitos para mejorar el resultado tensional⁵, además precisa revisiones periódicas, ya que puede aparecer un aumento tardío de la resistencia a la salida del humor acuoso⁶.

Pero la EPNP no está exenta de complicaciones, y entre las principales se encuentran: la rotura de la membrana trabeculodescemética, la hipertensión ocular postoperatoria, la fibrosis de la ampolla, la no identificación del canal de Schlemm y la incarceración de iris⁷. También se pueden producir otras complicaciones comunes con la trabeculectomía, tales como desprendimiento de coroides, hipotonía prolongada, hifema, cámara anterior poco profunda y la prueba de Seidel positiva⁴, pero con una prevalencia más baja.

En nuestra serie de casos presentamos otra complicación, que es la presencia de un hematoma en el lago escleral. Esta complicación ha sido poco descrita en la literatura, y no se ha referido que su presencia influya en el control tensional⁸. En nuestra opinión, la presencia del hematoma podría provocar el mal funcionamiento del procedimiento, ya que puede dificultar un flujo adecuado de humor acuoso a través del lago escleral y la presencia de sangre favorecería la fibrosis precoz del colgajo, con el consecuente aumento de PIO tras la cirugía.

El principal tratamiento empleado en nuestros pacientes ha sido la goniopuntura, con el objetivo de facilitar la evacuación de la sangre hacia la cámara anterior y aumentar la salida de humor acuoso, lo cual ayudaría a la eliminación de los restos de sangre en el lago escleral y la formación de un flujo de salida adecuado. Una vez restablecido el flujo hacia el lago escleral, si la PIO sigue elevada, puede complementarse con una revisión de ampolla para eliminar la fibrosis externa. Tanto la OCT de segmento anterior como la biomicroscopia ultrasónica anterior son valiosas pruebas diagnósticas, siempre que se disponga de ellas, ya que demuestran la existencia o no de ampolla y lago escleral, y si la revisión con aguja puede ser de utilidad o no⁹,¹⁰.

En los 5 pacientes de nuestra serie, el hematoma apareció en los primeros 15 días tras la cirugía, se diagnosticó mediante gonioscopia y en todos los casos provocó un aumento de la PIO. Aunque en las revisiones sucesivas se observó la reabsorción total o parcial del hematoma, la PIO permaneció elevada. En todos ellos se realizó goniopuntura en un intervalo de tiempo variable tras la intervención, y en 2 de ellos también se hizo una revisión con aguja de la ampolla de filtración con mitomicina-C intentado abrir las paredes de la ampolla y levantar el colgajo superficial si era accesible, a pesar de lo cual solo en 2 casos se consiguió la PIO objetivo y en los 3 casos restantes fue necesario reiniciar tratamiento hipotensor.

Como conclusión, destacamos la posible importancia de los hematomas en el lago escleral como causa de fracaso de la EPNP, por lo que es necesario realizar un diagnóstico y un tratamiento precoz y agresivo para evitar la fibrosis externa. Sin embargo, debido al reducido número de casos, no podemos concluir si la goniopunción y/o cistitomía con inyección de mitomicina-C, son o no eficaces para la resolución de esta complicación.