Introducción

Las metástasis cutáneas de cáncer de colon son raras, ocurren en menos del 6% de los pacientes y se asocian con un mal pronóstico¹. Predominan en localizaciones como el abdomen, supraclavicular, inguinales o perineal². Teniendo escasos reportes en la literatura de compromiso en cara y/o cuero cabelludo hasta la actualidad³.

A propósito de un caso inusual en el servicio, con desconocimiento del comportamiento de una metástasis cutánea facial masiva al inicio, de un cáncer de recto medio e inferior. Se realiza una revisión sistemática, para describir el comportamiento de dicho escenario.

Reporte de caso

Paciente mujer de 75 años, agricultora, quechua hablante, con lugar de origen en la sierra peruana, que ha estado viviendo sola durante sus últimos 30 años. Refiriendo desde hace 15 años cambio de coloración a nivel de la piel del labio superior, se agrega limitación progresiva de la apertura bucal desde hace cinco años. Llevada forzadamente por nieta al establecimiento de salud, por presentar dolor al abrir la boca. Al examen físico, se observa coloración oscura asociada a costras a nivel de piel de pómulos y comisura de labio superior a predominio derecho. Solo podía abrir un centímetro la cavidad bucal, observándose que es edéntula. La biopsia de labio resultó compatible con adenocarcinoma metastásico, con inmunohistoquímica, CK20 positivo, reportándose negativo para CK7 y sinaptofisina. Se realiza tomografía contrastada de cabeza, cuello, tórax y abdomen completo, revelando una lesión extensa dependiente de labio superior con continuidad al labio inferior de manera bilateral y compromiso óseo de maxilares (Fig. 1). Así mismo, se evidenció una lesión proliferativa de recto medio e inferior. Se completa estudio con colonoscopia y biopsia de lesión de recto, siendo compatible con adenocarcinoma mucinoso. La resonancia magnética de pelvis demostró engrosamiento mural difuso en recto medio e inferior, de aspecto nodular en pared anterior, con 8 cm de longitud, asociado a adenopatías en el mesorrecto, en vasos sacros e iliacos. Catalogándose como cáncer de recto medio e inferior EC IVA por metástasis cutánea facial. Se plantea la opción de radioterapia paliativa a lesión facial y terapia sistémica. Sin embargo, la paciente rechaza el tratamiento. La enfermedad progresa a nivel pulmonar y hepático a las tres semanas, falleciendo a los ocho meses posterior al diagnóstico de metástasis cutánea.

Figura 1 Tomografía computarizada de cabeza y cuello. A: lesión que involucra labio superior e inferior, con predominio superior. B: lesión se extiende a mucosa bucal de carrillos con una extensión de 9 cm. C: destrucción de seno maxilar derecho, con una longitud de 6 cm. D: en la reconstrucción tridimensional se observa lesión infiltrando el músculo orbicular de los labios y el buccinador. E: en la reconstrucción tridimensional se aprecia la destrucción del seno maxilar derecho. 

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando los siguientes términos MeSH: "cutaneous metastasis" "colon cancer" y "rectal cancer". La búsqueda fue realizada desde el año 2000 hasta el presente. No se utilizaron criterios de exclusión de idioma. La búsqueda reveló 248 artículos. De estos, solo se seleccionaron 26 artículos³-²⁸. Los otros fueron excluidos por estar fuera del tema o porque no contaban con la información mínima requerida para el análisis. Se utilizaron como variables para el estudio: edad, sexo, localización del primario, presentación de metástasis, tiempo luego del primario, lugar de metástasis, carga tumoral, supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS (Versión 27.0, Chicago, IL, USA), para la asociación entre variables con SG y SLP se evaluaron 14 pacientes y 19 pacientes con la información requerida, respectivamente.

Resultados

La investigación exhaustiva de la literatura reveló solo 26 informes de metástasis cutánea de cara o cuero cabelludo de origen colorrectal. Con nuestro caso serían en total 27 informes de casos desde el año 2000 (Tabla 1). Las características de los pacientes recopilados se muestran en la tabla 2. Los análisis de asociación entre las variables (edad, sexo, presentación de metástasis, lugar de metástasis y carga tumoral) y supervivencia no son estadísticamente significativo (Tabla 3).

Discusión

El cáncer de colon tiene una incidencia y mortalidad de 19.5 y 9 por 100,0000 habitantes, respectivamente²⁹. El adenocarcinoma colorrectal tiene como sitio metastásico preferente el hígado y pulmón, pero rara vez hace metástasis en la piel¹,². En menor incidencia se presenta a nivel facial o en el cuero cabelludo. Esta investigación es el primer estudio que recopila casos de metástasis cutáneas localizadas en región de la cabeza, ya sea como una lesión facial o del cuero cabelludo²¹,³⁰. Nuestros resultados demuestran que el sexo predominante es el masculino, probablemente por la alta incidencia de cáncer colorrectal en los varones (1,065,960 vs. 865,630)²⁹. Resalta la predominancia de casos del colon descendente o de recto, correspondiendo la presentación usual a los 2/3 de casos durante el seguimiento. Es muy probable que se deba este evento a los buenos resultados del manejo de recto en el tratamiento local³¹,³², permitiendo una supervivencia larga, impactando en la mortalidad mundial de 576,858 y 339,022 en colon y recto, respectivamente²⁹.

La presentación de la metástasis cutánea tiene una media de 23 meses posterior al diagnóstico del primario, con presencia de carga tumoral predominante. Siendo mayormente su presentación en escenarios metastásicos de progresión continua, o como punto de partida de progresión de enfermedad en menor porcentaje. Afianzando el mecanismo secundario a la diseminación hematógena³⁰, con o sin carga tumoral. Aravind et al. señalan que el grupo con manifestación cutánea con primario no identificado generalmente se asocia con resultados desfavorables y otros compromisos viscerales¹⁶.

La metástasis cutánea puede presentarse como nódulos sésiles, pedunculados, únicos o múltiples, con una masa ulcerada o como un quiste³. Resalta en nuestro análisis que la localización de la lesión cutánea, tanto en cuero cabelludo como facial, es similar. Sin embargo, de los casos revisados, ninguno presentó una lesión tan extensa y destructiva como en nuestro caso.

Al ser un escenario de enfermedad metastásica, el tratamiento debería basarse en la quimioterapia sistémica³³,³⁴. No existen pautas claras para el tratamiento local de metástasis cutáneas en cabeza, pero al menos el 40% de los casos de nuestra revisión no recibió algún manejo local. Dentro de los que recibieron manejo local, predominó la resección de la lesión, seguida de irradiación y un caso de tratamiento tópico. La radioterapia se ha usado tras resección y para paliar las lesiones dolorosas o sangrantes⁴,⁸,¹³,¹⁶,²⁵. En nuestra paciente por la extensa lesión a nivel de tercio medio e inferior del macizo facial, no era factible el acto quirúrgico³⁵,³⁶, por lo que hubiera sido tributaria a radioterapia a título paliativo, previamente asegurando la vía de alimentación, ya que lo efectos tóxicos a nivel de cavidad oral son inminentes³⁷.

El análisis de supervivencia revela que la presentación de la lesión metastásica cutánea de cabeza tiene pobres resultados en SLP y SG, con una media menor a 7 meses y 15 meses, respectivamente. Siendo similar con la presentación cutánea en general³. Al buscar alguna asociación entre los factores, se obtuvo una ligera tendencia a obtener mejores resultados numéricos, cuando los pacientes tienen menos de 55 años. Sin embargo no fueron estadísticamente significativos (Figs. 2 y 3).

Figura 2 Curva de supervivencia libre de progresión posmetástasis cutánea, según edad, usando el estimador Kaplan-Meier. Resultado sin significancia estadística. 

Figura 3 Curva de supervivencia global posmetástasis cutánea, según edad, usando el estimador Kaplan-Meier. Resultado sin significancia estadística. 

El estudio tiene sus limitaciones, primero por ser una recolección de casos, con una temporalidad diversa y tratamientos múltiples, debido a su presentación rara. Agregando la escasa información de las características y evolución de la enfermedad en los artículos. A pesar de ello, es el único estudio que ha recabado y rescatado sus características de los pacientes, permitiendo conocer su patrón de comportamiento.

La metástasis cutánea en cabeza es un fenómeno raro, con predominio en varones, observándose mayormente durante el seguimiento, con un origen usual del colon descendente. No existen pautas para las opciones de tratamiento, siendo la resección quirúrgica el más reportado, seguido de radioterapia. Tienen una SLP y SG pobre, con una tendencia a mejores resultados en menores de 55 años.