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Introducción
En el 2020 se estimaron 19.3 millones de casos nuevos y 10 millones de muertes por cáncer en todo el mundo. En América del Sur, la incidencia de cáncer se encuentra entre 192.2 y 217.1 por cada 100,000 habitantes1. El impacto económico mundial del cáncer es sustancial y va en aumento, siendo el costo de millones de dólares por país en costos médicos directos atribuible a la enfermedad2. Sin embargo, se estima que más del 60% de los costos totales de atención se explica por los costos de bolsillo, sumándose la pérdida de productividad del paciente y cuidadores3. Representando de manera significativa dentro de gasto de bolsillo, los gastos generados por el traslado del paciente desde su lugar de origen, para que reciba alguna modalidad de tratamiento oncológico.
El instituto es financiado por fondos públicos, ubicado en la provincia de Concepción de la Macrorregión Centro del país. Recibe afluencia por procedencia del paciente oncológico, a partir de los 2 km, hasta más de 300 km de distancia, calculado a partir de las rutas terrestres. Está al servicio de 3,791,443 habitantes aproximadamente dentro de su jurisdicción4. La radioterapia implica que el paciente acuda diariamente de lunes a viernes en un horario establecido, ocasionando un incremento en su gasto de bolsillo, ya sea por el transporte, alojamiento, alimentación o el tiempo empleado del acompañante económicamente activo, entre otros.
Se planteó como objetivo general demostrar la relación entre gasto de traslado y el inicio de radioterapia.
Metodología
El estudio fue de tipo cuantitativo, observacional, prospectivo, transversal y analítico. A partir de 162 atenciones de irradiación en el año previo, con un alfa de 0.05 y un nivel de confianza de 0.975, se obtuvo una muestra de 126 pacientes con diagnóstico oncológico que recibieron radioterapia en 2021. El muestreo fue por conveniencia. Criterios de inclusión: pacientes que han recibido teleterapia o braquiterapia, brindaron la información del gasto monetario de alojamiento, alimentación y transporte empleado, con financiamiento de seguro integral de salud (SIS). Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años y que recibieron la teleterapia de manera hospitalizada en mayor o igual al 30% de las sesiones, que acudieron para completar esquema de irradiación establecido por otro centro oncológico, que padecieron COVID-19, por lo que se suspendió o retrasó el tratamiento de irradiación, e historia clínica digital corrompida o incompleta. Se realizó la recolección de datos de las variables: lejanía, ubicación geográfica, gasto en transporte, gasto en alimentación, gasto en alojamiento y tiempo para iniciar, por medio de historias clínicas y archivos de gastos; se usó un registro dirigido a las variables del estudio.
El SIS es un tipo de seguro que ofrece el Estado, dirigido a personas que no cuenten con otro seguro de salud, también en condiciones de pobreza, pobreza extrema o sean madres gestantes, entre otros4. La variable lejanía se define como la distancia en kilómetros desde el domicilio habitual al paciente hasta el instituto, calculado por las rutas terrestres. La variable ubicación geográfica se consideró cuatro categorías: zona central, que correspondía a las provincias más cercanas como Huancayo, Concepción y Jauja; zona sierra, correspondiente al resto de provincias alto-andinas; zona selva, correspondiente a las provincias de la selva central, y zona externa, correspondiente a provincias fuera del territorio de Junín. La variable tiempo para iniciar se define como el tiempo que transcurre desde que el paciente se presenta a la primera consulta de radioterapia y tiene la indicación de ser tributario a irradiación.
El comité de ética del instituto revisó el plan de investigación y aprobó el estudio.
Análisis estadístico
El análisis de los datos se realizó mediante la utilización de técnicas estadísticas descriptivas y con el programa estadístico SPPS (versión 26.0, Chicago, IL, EE.UU.). Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, resultando que los datos no cumplían con la normalidad. Así mismo, para la corroboración o descarte de la correlación de variables se realizó la prueba no paramétrica de Rho de Spearman, y la prueba de Kruskal-Wallis, considerándose un p < 0.05 como valor estadísticamente significativo.
Resultados
Se recolectó información de un total de 126 atendidos en radioterapia del instituto, desde enero a agosto de 2021, expresando los gastos en soles (S/.) o en su equivalente en dólares americanos ($). Al determinar el promedio de gasto de traslado monetario semanal, se obtuvo $ 84.28. Siendo las esferas predominantes las de alimentación y transporte, pero con un aumento de la proporción de hospedaje para la zona selva y externa (Fig. 1, Tablas 1 y 2). En búsqueda de diferencias en los resultados de gasto semanal y tiempo de inicio por la ubicación geográfica, fue estadísticamente significativo para ambas evaluaciones (Fig. 2). Al evaluar el tiempo de inicio del tratamiento a partir de la indicación de irradiación por el especialista, resultó a partir de las 5 semanas el 11.9%. Existe correlación positiva con 0.521 entre el gasto de traslado monetario semanal y la lejanía de origen de los pacientes; con 0.646 entre el tiempo para iniciar el tratamiento a partir de la indicación de irradiación por el especialista y la lejanía de origen de los pacientes; y con 0.414 entre el gasto de traslado promedio semanal y el tiempo de inicio de radioterapia (Fig. 3).
Figura 1 Distribución de los gastos de traslado monetario semanal de acuerdo con su ubicación geográfica. Zona central: Huancayo, Concepción y Jauja. Zona sierra: Junín, Yauli, Tarna y Chupaca. Zona selva: Chanchamayo y Satipo. Zona externa: provincias fuera de la región Junín.
Tabla 1 Características geográficas y del gasto de pacientes por la radioterapia*
| Variable | n | Media | Mediana | DE | % |
|---|---|---|---|---|---|
| Lejanía (km) | 126 | 113.23 | 30.95 | 111.33 | |
| Ubicación geográfica | 126 | ||||
| Central | 63 | 50.00 | |||
| Sierra | 11 | 8.70 | |||
| Selva | 30 | 23.80 | |||
| Externos | 22 | 17.50 | |||
| Gasto semanal | 126 | 320.26 | 290.00 | 184.96 | |
| 84.28 $ | 76.32 $ | 48.67 $ | |||
| Transporte | 92.21 | 78.00 | 76.19 | 28.79 | |
| 24.27 $ | 20.53 $ | 20.05 $ | |||
| Hospedaje | 30.98 | 0.00 | 51.48 | 9.67 | |
| 8.15 $ | 0.00 $ | 13.55 $ | |||
| Alimentación | 197.11 | 210.00 | 155.71 | 61.54 | |
| 51.87 $ | 55.26 $ | 40.98 $ | |||
| Gasto semanal | |||||
| < 200 soles | 27 | 21.43 | |||
| 201-300 soles | 34 | 26.98 | |||
| 301-500 soles | 53 | 42.06 | |||
| ≥ 501 soles | 12 | 9.52 | |||
| Gasto total | 126 | 1752.72 | 1319.00 | 1288.18 | |
| 461.24 $ | 347.11 $ | 338.99 $ | |||
| Transporte | 495.12 | 435.00 | 486.49 | 28.25 | |
| 130.29 $ | 114.47 $ | 128.02 $ | |||
| Hospedaje | 175.03 | 0.00 | 302.93 | 9.99 | |
| 46.06 $ | 0.00 $ | 79.72 $ | |||
| Alimentación | 1082.59 | 784.00 | 1014.26 | 61.77 | |
| 284.89 $ | 206.32 $ | 266.91 $ | |||
| Tiempo de inicio (días) | 126 | 16.64 | 13.00 | 10.95 | |
| 14 días | 69 | 54.76 | |||
| 15-30 días | 42 | 33.33 | |||
| ≥ 31 días | 15 | 11.90 |
*Un dólar americano ($) equivale a 3.80 soles. DE: desviación estándar.
Tabla 2 Gasto semanal por la radioterapia según ubicación geográfica de procedencia*
| Ubicación geográfica | Central | Sierra | Selva | Externa | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gasto semanal | Media | Mediana | DE | % | Media | Mediana | DE | % | Media | Mediana | DE | % | Media | Mediana | DE | % |
| Total | 274.95 | 270.00 | 113.34 | 100.00 | 223.36 | 185.00 | 96.54 | 100.00 | 344.61 | 328.50 | 117.03 | 100.00 | 476.13 | 390.00 | 333.03 | 100.00 |
| 72.36 $ | 71.05 $ | 29.83 $ | 58.78 $ | 48.68 $ | 25.41 $ | 90.69 $ | 86.45 $ | 30.80 $ | 125.30 $ | 102.63 $ | 87.64 $ | |||||
| Transporte | 107.50 | 100.00 | 90.60 | 39.10 | 75.91 | 75.00 | 46.73 | 33.98 | 78.78 | 57.50 | 66.61 | 22.86 | 71.23 | 72.50 | 39.97 | 14.96 |
| 28.29 $ | 26.32 $ | 23.84 $ | 19.98 $ | 19.74 $ | 12.30 $ | 20.73 $ | 15.13 $ | 17.53 $ | 18.74 $ | 19.08 $ | 10.52 $ | |||||
| Hospedaje | 4.56 | 0.00 | 15.98 | 1.66 | 6.82 | 0.00 | 22.61 | 3.05 | 53.50 | 75.00 | 36.66 | 15.52 | 91.90 | 75.00 | 79.45 | 19.30 |
| 1.20 $ | 0.00 $ | 4.21 $ | 1.79 $ | 0.00 $ | 5.95 $ | 14.08 $ | 19.74 $ | 9.65 $ | 24.19 $ | 19.74 $ | 20.91 $ | |||||
| Alimentación | 162.89 | 168.00 | 78.19 | 59.24 | 140.64 | 140.00 | 77.22 | 62.96 | 212.33 | 210.00 | 85.82 | 61.62 | 313.00 | 210.00 | 313.68 | 65.74 |
| 42.87 | 44.21 | 20.58 | 37.01 | 36.84 | 20.32 | 55.88 | 55.26 | 22.58 | 82.37 | 55.26 | 82.55 | |||||
*Un dólar americano ($) equivale a 3.80 soles. DE: desviación estándar.
Figura 2 Relación entre gasto de traslado monetario semanal o tiempo de inicio según ubicación geográfica de procedencia. A: relación entre gasto de traslado semanal y la ubicación geográfica de procedencia. B: relación entre el tiempo para iniciar a partir de la indicación de irradiación y la ubicación geográfica de procedencia.
Figura 3 Relación entre variables. A: relación entre gasto de traslado monetario semanal y la lejanía de origen de los pacientes en radioterapia. B: relación entre el tiempo para iniciar a partir de la indicación de irradiación y lejanía de origen de los pacientes atendidos en radioterapia. C: relación entre gasto de traslado semanal y el inicio de radioterapia.
Discusión
Es conocido que los costos del tratamiento del cáncer son elevados, haciendo difícil el acceso para la población5. Sin embargo, en el Perú, respecto al tipo de seguro médico existe el predominio del tipo SIS, coberturando el 81.1% en el área rural6. El SIS cobertura el costo directo por el tratamiento oncológico, ya sea quirúrgico, clínico o de irradiación7. Sin embargo, los gastos relacionados con el traslado ambulatorio, como transporte, alojamiento y alimentación, son asumidos por el paciente.
Se tiene que evaluar el gasto generado semanalmente, ya que los esquemas de radioterapia son diversos, involucrando desde 4 a 8 semanas. Respecto al gasto de traslado monetario semanal generado por el tratamiento ambulatorio del paciente sometido a radioterapia, fue en promedio de $ 84.28, con un rango de gasto predominante desde $ 78.94 hasta 131.58. Es preocupante el gasto generado semanalmente, ya que representa en la mayoría de pacientes desde el 26.5 hasta el 44.0% del ingreso promedio mensual proveniente del trabajo de la región Junín, de $ 298.878. Solamente si consideramos este gasto, proyectado a cuatro semanas, va a superar el ingreso promedio mensual, siendo un factor de riesgo para que tenga consecuencias materiales y psicológicas por consecuencias económicas, como explica Palmer, que la radioterapia ocasiona toxicidad financiera en un 25%9. Al segregar el gasto de traslado monetario semanal, resalta que el 87.9% se debe a la alimentación y el transporte. El gasto alimentario es comprensible por el tipo y preparación de una dieta durante el tratamiento oncológico. Sin embargo, solo el gasto de transporte semanal representa cerca al 10% del ingreso promedio mensual proveniente del trabajo de la región Junín8, y esto se debe a que la mayoría de los pacientes deben trasladarse de otras provincias de manera diaria para cumplir su esquema. Es probable que nuestro valor promedio de alojamiento haya sido mucho menor, ya que el acce-so actual al instituto predomina en los pacientes de las provincias de Huancayo y Concepción, ubicadas a menos de 22 km, por lo que no necesitan alquilar un alojamiento, pero de las zonas selva y externa se incrementa la necesidad de gastar en alojamiento (Fig. 1, Tabla 2).
Una proporción no despreciable, del 11.9%, inicia la irradiación a partir de la quinta semana, esto se debe a que una fracción de los pacientes proviene de sitios con distancias lejanas o con bajos ingresos para desplazarse diariamente. Así mismo, Foerster encuentra que ofrecerle al paciente oncológico accesibilidad a su tratamiento contra el cáncer de manera gratuita asegura que reciban tratamiento oncológico en los tiempos adecuados10.
En nuestro estudio existe correlación positiva entre el gasto de traslado monetario semanal y la lejanía de origen del paciente al centro oncológico, siendo ocasionado en parte por el gasto en transporte y alimentación, con mayor marcación a partir de los 200 km de distancia debido a que el paciente y acompañante deben invertir en transporte y hospedaje, siendo más notable de la zona selva y externa, por las pocas vías terrestres en buen estado, sumado al gasto de pasaje por la propia distancia (Fig. 1).
La correlación positiva entre el tiempo de inicio de la radioterapia y la lejanía es probable que se deba a los pacientes que viven fuera de la ciudad de Concepción, ya que estos primero deben anticiparse si se mudan a la provincia de Concepción o asumir el gasto de transporte diario, generando el retraso en su inicio del tratamiento. Esto se puede mejorar, si se escogen esquemas de radioterapia con menos días de tratamiento, clínicamente comprobados mediante ensayos clínicos11, que son equivalentes al esquema convencional, disminuyendo las semanas de radioterapia12, y por lo tanto los gastos relacionados con el traslado del paciente y el sistema de salud pública13. Así mismo, Barrington encuentra que la sobrevida global de las pacientes que viven a más de 160 km del centro oncológico integral fue peor14. Siendo compatible este último dato con nuestra muestra, en donde se visualiza que a partir de los 200 km de lejanía, el tiempo de inicio se prolonga marcadamente.
El gasto de traslado semanal y el tiempo de inicio de radioterapia presentan una correlación positiva. Esto es paradójico, ya que el paciente invierte más dinero, pero inicia más tarde. Esto se debe a los factores que hemos viso previamente, la lejanía por encima de los 200 km involucra mayores gastos relacionados con el traslado, tanto en alojamiento, como en alimentación y transporte. Esto es compatible con el estudio de Spees, en el cual encuentra que las pacientes de zona rural que vivían a menos de 24 km del centro de radioterapia tenían mayor probabilidad de iniciar la irradiación15. Para que el paciente de nuestro estudio se atreva a migrar temporalmente a la provincia de Concepción, debe reunir la suma de dinero necesaria para afrontar los gastos, involucrando mayor tiempo para su inicio de tratamiento. Esto concuerda con el estudio de Okoronkwo, en donde encuentra que las barreras financieras limitan la capacidad de las pacientes, especialmente del grupo socioeconómico más pobre, para utilizar los servicios de tratamiento del cáncer16. Estos tiempos de inicio y los gastos pueden disminuir con la descentralización de los centros de radioterapia, con el fin de reducir el desplazamiento hacia el único centro de la Macrorregión Centro del Perú, eliminando la barrera geográfica, o una subvención al paciente por los gastos relacionados con el traslado, disminuyendo la barrera económica.
Esta investigación es pionera a nivel nacional, ya que no se cuenta con reportes sobre los gastos asociados al traslado desde su lugar de origen al centro oncológico del paciente con cáncer o tributario de radioterapia. A nivel latinoamericano existe escasa información. Sin embargo a nivel internacional se encuentran reportes de gastos relacionados con el traslado, ya que sus sistemas de salud tienen cobertura de estos gastos de manera parcial o total. Por lo que es necesario en el futuro realizar estudios que correlacionen el gasto de traslado y los desenlaces clínicos de los pacientes. Así mismo, realizar investigaciones relacionadas con el impacto de la distancia de residencia y el gasto en la adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los pacientes.
Nuestro análisis tiene limitaciones por el número limitado de pacientes que recibieron radioterapia, sus resultados no serán generalizables al país ni a Latinoamérica y puede limitar la validez externa. Es importante señalar que el muestreo por conveniencia puede haber ocasionado sesgo en la selección, no permitiendo la generalización de los resultados a una población más amplia; así mismo, incluir solo a pacientes con financiamiento tipo SIS puede limitar la generalización de los resultados a pacientes con otros tipos de financiamiento y/o otros sectores. Otra posible limitación es que se realizó en un solo centro, pero a nivel nacional solo existen cuatro institutos con las mismas características que ofrezcan el servicio de radioterapia, y este instituto desde su apertura tiene un promedio de atendidos en radioterapia de 200 pacientes al año hasta la fecha, con un incremento progresivo.
Debido a que los datos monetarios son acopiados, puede haber ocurrido sesgo por parte del personal de la institución, o del paciente, no pudiendo ser confrontados en la actualidad. Sin embargo, este riesgo disminuye por el hecho de que el registro en la base de datos institucional sobre los gastos ha sido de manera diaria, mientras el paciente acudía al tratamiento de irradiación. Así mismo, la limitante son las variables que no cumplieron con los criterios para utilizar pruebas paramétricas, que hubieran permitido realizar regresiones múltiples.
Por lo tanto, a pesar de las limitaciones del estudio, va a ser de utilidad a nivel nacional, ya que predomina el tipo de seguro SIS en la población y con expectativas de descentralizar la atención del cáncer va a servir de evidencia de la necesidad de más centros de irradiación. Así mismo en países con expectativas de una red oncológica de irradiación puede ser de utilidad.
Los pacientes provenientes de la zona selva o externa de la región del centro de radioterapia, o con lugar de procedencia distante, tienen mayores gastos de traslado y además se prolonga el tiempo de inicio de la radioterapia. El promedio de gasto de traslado semanal es alrededor de $ 84.3, con un 52% de pacientes que gasta por encima de los $ 78.9, siendo contribuido en gran parte por la alimentación seguido del transporte. Alrededor del 12% inicia a partir de las cinco semanas posterior a la indicación del especialista.
