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Introducción
La hiperleucocitosis puede ser una forma de presentación en las leucemias agudas y crónicas. La leucostasis que resulta de la hiperviscosidad puede causar insuficiencia respiratoria y hemorragias intracraneanas, y junto con el síndrome de lisis tumoral condiciona un alto riesgo de morbimortalidad en los pacientes que la presentan. Del 5 al 20% de los casos de leucemia aguda en pacientes pediátricos puede presentarse con hiperleucocitosis al momento de diagnosticarse.
Se ha demostrado que el tratamiento médico conservador con hidratación, el inicio de la quimioterapia y la corrección de las alteraciones de los electrolitos son beneficiosos y cruciales para el tratamiento de esta entidad médica1-2.
Sin embargo, la hiperleucocitosis puede requerir una intervención adicional urgente para lograr la citorreducción, sobre todo cuando hay datos de leucostasis, que debe incluir un tratamiento médico y/o un procedimiento de citorreducción. Aunque se ha establecido la importancia de la identificación e intervención tempranas con hiperleucocitosis sintomática, el uso de la aféresis en la hiperleucocitosis sigue siendo extremadamente controvertido y no existe evidencia de que el procedimiento mejore la supervivencia a corto o largo plazo1-4.
La hiperleucocitosis se define como un recuento de glóbulos blancos superior a 100,000/μl. La hiperleucocitosis es más común en las leucemias agudas. Aunque puede afectar a cualquier órgano o sistema, los síntomas generalmente surgen de la participación de la microvasculatura cerebral, pulmonar y renal. El término «leucostasis» se refiere a la «hiperleucocitosis sintomática», que es una emergencia médica que requiere un rápido reconocimiento e inicio del tratamiento para prevenir la insuficiencia renal y respiratoria o la hemorragia intracraneal. Los mecanismos subyacentes de la hiperleucocitosis y la leucostasis son poco conocidos. El tratamiento de la hiperleucocitosis y la leucostasis implica medidas de apoyo y reducción del número de células leucémicas circulantes mediante quimioterapia de inducción, hidroxiurea, quimioterapia de dosis baja y leucoféresis. El manejo óptimo de la hiperleucocitosis sintomática aún es incierto y no hay estudios aleatorizados que demuestren que uno sea superior a otro. Por lo tanto, se recomienda que la quimioterapia se aplique lo más rápido posible en pacientes elegibles para el tratamiento, en paralelo con medidas de apoyo para el síndrome de lisis tumoral y la coagulación intravascular diseminada4-6.
A pesar de que existen evidencias que apoyan el tratamiento de esta entidad clínica, es importante mencionar que en ocasiones la intervención dependerá de los recursos con los que cuente la unidad médica que recibe al paciente y a su vez de la experiencia del personal médico y paramédico que labora en la institución.
Casos
Pacientes
Describimos el tratamiento de seis niños con hiperleucocitosis y leucemia linfoblástica aguda que recibieron tratamiento médico conservador en el departamento de pediatría, diagnosticados en los años 2017-2018.
Complicaciones
Se evaluó la mortalidad y morbilidad presentada en los primeros 28 días posteriores al ingreso hospitalario. Las complicaciones que evaluamos fueron neurológicas, renales y respiratorias. Las alteraciones neurológicas que se evaluaron fueron: alteraciones en el estado de consciencia, alteración en pares craneales, déficit visual, crisis convulsivas y hemorragias intracraneales. Se consideró disfunción renal cuando el paciente tenía incremento dos veces por arriba de lo normal las cifras de creatinina para la edad y sexo, la hiperpotasemia fue definida como una concentración de potasio mayor a 6 mmol/l, hiperfosfatemia cuando la concentración de fósforo era mayor a 7 mg/dl y la hipocalcemia cuando la de calcio era menor de 7 mg/dl. Se definió leucostasis pulmonar cuando el paciente presentaba taquipnea, infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax e hipoxia.
Todos los pacientes recibieron soluciones intravenosas a dosis de 2,500 ml/m2 superficie corporal (SC) por día, bicarbonato de sodio 50 mEq/l de solución para permitir una alcalinización urinaria tratando de mantener los pH urinarios entre 6.5-7.0, se administró alopurinol 300 mg/m2 sc al día a todos los niños, la terapia transfusional se empleó de acuerdo con los requerimientos de cada paciente con el objetivo de mantener cifras arriba de 50,000 plaquetas/μl y cifras de hemoglobina arriba de 8 g/dl y fue decidido a criterio del médico en turno. Debido a que en nuestro centro de atención no contamos con rasburicasa ni equipo para realizar leucoféresis el tratamiento médico fue el ya mencionado. La citorreducción se realizó con esteroide durante los primeros siete días (prefase) de acuerdo con los protocolos técnicos de atención normados a nivel nacional, se utilizó prednisona a dosis de 40 a 60 mg/m2 sc por día. En ningún caso se indicó algún otro fármaco para reducir el recuento de leucocitos.
Resultados
Durante los años 2017-2018 diagnosticamos a ocho niños con leucemia linfoblástica aguda y cifras de leucocitos mayores de 50,000/μl. Se identificaron seis niños con cifras de leucocitos arriba de 100,000/μl que fueron los incluidos en esta descripción. El sexo masculino fue el más frecuente (n = 4). Las características del grupo estudiado se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Características de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda e hiperleucocitosis
| Características | ||
|---|---|---|
| Número | ||
| Sexo | ||
| Masculino | 4 | |
| Femenino | 2 | |
| Linaje | ||
| Células B | 6 | |
| Células T | 0 | |
| Valores de laboratorio | Media | Rango |
| Biometría hemática | ||
| Recuento de leucocitos (x 109]/l) | 353 | 137-705 |
| Hemoglobina (g/dl) | 7.2 | 4.8-10.5 |
| Plaquetas (x 109]/l) | 45.3 | 19-74 |
| Bioquímicos | ||
| Potasio (mmol/l) | 4.1 | 3.8-4.6 |
| Calcio (mg/dl) | 9.1 | 8.6-9.5 |
| Fósforo (mg/dl) | 5 | 4.3-5.5 |
| Creatinina (mg/dl) | 0.65 | 0.4-0.9 |
| Ácido úrico (mg/dl) | 7.62 | 3.2-13.2 |
| Recuento de leucocitos (x109]/l) en el día 8 | 3.6 | 0.9-11.2 |
Las cifras de leucocitos y plaquetas al momento de ingresar al hospital se presentan en la figura 1; posterior al tratamiento con prednisona las cifras de leucocitos redujeron, se presentan en la figura 2 las cifras después de siete días de la prefase.
Todos los pacientes incluidos tuvieron leucemias linfoblásticas agudas de células pre-B. La media de la cifra de leucocitos fue de 353,354/μl con rangos de 137,280 a 705,000/μl, la hiperuricemia se presentó en dos niños con media de 7.62 mg/dl, los rangos de ácido úrico fueron de 3.2 a 13.2 mg/dl, las cifras de creatinina fueron de 0.4 a 0.9 mg/dl. Posterior a siete días de tratamiento las cifras de leucocitos disminuyeron (Fig. 1). Las complicaciones que se presentaron durante los primeros siete días se describen en la tabla 1. Al evaluar la mortalidad posterior a 28 días de tratamiento conservador y la fase de inducción a la remisión no se tuvo muertes relacionadas con complicaciones ni a toxicidad relacionada con la quimioterapia. La más frecuente de las complicaciones que se presentaron durante los primeros siete días fue la elevación de las cifras de glucosa, con rangos de 85 a 269 mg/dl y medias de 163 mg/dl. El tratamiento que se realizó fue modificaciones de las soluciones de hidratación, dieta fraccionada y uso de insulina.
Discusión
La hiperleucocitosis es un factor que predispone a complicaciones graves, entre las más frecuentes están la coagulación intravascular diseminada, el síndrome de lisis tumoral y la leucostasis. La morbimortalidad se incrementa cuando se presenta la hiperleucocitosis con manifestaciones clínicas de leucostasis o cifras arriba de 400,000 leucocitos/μl2. El tratamiento que se requiere para tratar la hiperleucocitosis incluye el aporte de soluciones de hidratación a volúmenes altos, el monitoreo estricto del balance hídrico, el control de la producción de ácido úrico y un control estricto del pH urinario para evitar la precipitación de cristales urinarios y prevenir el síndrome de lisis tumoral6,7.
Se debe considerar la corrección de las alteraciones hematológicas. Una de las más importantes es la corrección de las cifras de plaquetas tratando de mantenerlas arriba de 50,000 mm3 y con esta estrategia reducir los riesgos de hemorragias graves, siendo la del sistema nervioso central la principal y que debe de evitarse. Si el paciente tiene anemia con cifras de hemoglobina menores de 7-8 g/dl y tiene estabilidad hemodinámica se debe diferir la transfusión de concentrados de eritrocitos con el objetivo de no incrementar el citocrito y la hiperviscosidad, también debemos corregir todas las alteraciones en la coagulación que se diagnostiquen.
Un punto estratégico de importancia es realizar el diagnóstico de manera urgente de la enfermedad que condiciona la hiperleucocitosis, ya que el tratamiento definitivo que reducirá el número de leucocitos es el tratamiento específico para la enfermedad. Se debe ser muy acucioso en este apartado, ya que de acuerdo con el tipo de leucemia que se diagnostique será el tratamiento dirigido. Algunos tipos de leucemia como las mieloides promielocíticas no se benefician de los tratamientos con leucoféresis y pueden incluso predisponer a un deterioro catastrófico por hemorragias y trombosis si se someten al procedimiento, al igual en algunos casos de leucemia granulocítica crónica que requieren de otras estrategias farmacológicas distintas a las de las leucemias linfoblásticas agudas.
Uno de los objetivos principales que debemos lograr es disminuir la mortalidad temprana asociada a cáncer, las estrategias que debemos de emplear están dirigidas a reducir la morbimortalidad en esta etapa. Existen dos estrategias principales para el tratamiento dirigido a la hiperleucocitosis, uno de ellos es el conservador: a) las estrategias con hidratación, alcalinización urinaria y alopurinol e inhibidores de la urato oxidasa, y b) el tratamiento con leucoféresis, que continúa siendo una estrategia muy empleada para la reducción de las cifras de leucocitos en pacientes que tienen hiperleucocitosis. El uso de esa estrategia ha logrado reducir la cifra de leucocitos más rápido que el tratamiento conservador, sin embargo, el impacto que tiene para reducir las complicaciones no ha demostrado ser favorable6.
A pesar de que hay reportes de los efectos benéficos relacionados con el uso de leucoféresis en pacientes con leucemias agudas, el beneficio se refiere como controvertido y las complicaciones que pueden surgir del tratamiento no están bien definidas, siendo algunas de ellas trombosis venosa, hemorragias, alteraciones hidroelectrolíticas (hipocalcemia), disfunción del catéter e inestabilidad hemodinámica.
Cuando se evalúa el beneficio que puede tener la leucoféresis comparado con el tratamiento conservador, no existe beneficio en un grupo de pacientes cuando se evalúan las complicaciones renales, respiratorias y hemorrágicas8,9.
El tratamiento realizado en este grupo de niños con leucemia fue conservador, en ninguno de ellos se realizó procedimiento de leucoféresis debido a que la institución no cuenta con la infraestructura para realizar el procedimiento, el tratamiento utilizado fue de acuerdo con los insumos con los que se cuenta y el tratamiento de citorreducción que se empleó fue con esteroides como prefase para evitar el síndrome de lisis tumoral y las complicaciones que de ello derivan. Durante la evaluación las complicaciones que se presentaron fueron alteraciones en las cifras de glucosa e hiperuricemia. Los resultados de este pequeño grupo de pacientes tratados en forma conservadora nos han permitido reducir la morbilidad y mortalidad relacionada con esta forma de presentación de las leucemias en nuestro centro de trabajo. Ponemos a consideración que los niños con hiperleucocitosis y que no tienen datos de leucostasis pueden ser tratados de esta manera.
Solo un paciente tenía datos compatibles con leucostasis pulmonar, sin embargo, también era portadora de síndrome de Down y cardiopatía congénita (comunicación intraventricular), por lo que no sabemos si las manifestaciones clínicas estaban sobrepuestas.
Ningún paciente en este grupo tuvo complicaciones que no pudiesen resolverse con los recursos y la infraestructura con la que cuenta el hospital. Consideramos que los pacientes con leucemias linfoblásticas agudas con hiperleucocitosis pueden ser tratados en forma segura con el tratamiento médico conservador y ser favorecidos por este.
A pesar de que la leucoféresis se propone como un método que ayuda a reducir en forma más rápida la cifra de leucocitos, se debe de considerar que en nuestro país, a pesar de contar con centros de tratamiento oncológico para niños, no en todos se cuenta con la infraestructura ni el personal médico capacitado para realizarla y en ocasiones tampoco los recursos, por lo que nuestra recomendación es iniciar el tratamiento de sostén lo más pronto posible y establecer el diagnóstico oportuno para el tratamiento específico de la neoplasia, ya que el objetivo final es lograr la remisión de la enfermedad, la cual tendrá un impacto favorable en el pronóstico a largo plazo de los pacientes.
