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Introducción
Desde la descripción de los primeros casos en China, en diciembre de 2019, el virus SARS-CoV-2, causante de la enfermedad COVID-19, ha generó más de 336.7 millones de infecciones y casi 5.5 millones de muertes en todo el mundo para octubre de 2021, de acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).1
El 11 de diciembre de 2020 fue aprobada la vacuna Pfizer-BioNTech ® BNT162b2 por la Food and Drug Administration, basada en tecnología de ARN mensajero (ARNm), que es transportado mediante nanopartículas lipídicas que contienen polietilenglicol 2000 (PEG) y funciona como estabilizador de las mismas. El esquema de dos dosis (separadas por 21 días), cada una de 30 mcg, proporciona una efectividad del 95% en individuos mayores de 16 años, a partir de 7 días de la aplicación de la segunda dosis.2 La recomendación actual del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) es recibir una tercera dosis, también llamada dosis de refuerzo, al menos 6 meses posteriores para completar la serie de las primeras dos dosis en personas mayores de 18 años.3
La tasa más reciente de anafilaxia reportada a vacunas para COVID-19 es de 4.7 casos por 1 millón de dosis administradas.4
Aunque las reacciones alérgicas severas representan un riesgo, los beneficios de la vacunación sobrepasan este tipo de riesgos en la mayoría de los individuos. El miedo o la incertidumbre que pueden causar los efectos secundarios en la población también puede generar duda o negación de su aplicación, llevando a comprometer la inmunidad del rebaño y con esto incidir en el control de la pandemia.
Reporte de caso
Paciente femenina de 30 años, originaria de Aguascalientes, médico residente de Urgencias pediátricas, con antecedentes personales de rinitis alérgica y asma; pruebas cutáneas positivas a pólenes de pastos, malezas, ácaro de polvo, epitelio de perro y hongos, sin tratamiento con inmunoterapia alérgeno-específica.
En marzo de 2021 recibió la primera dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech ®. Cinco minutos después de la aplicación tuvo un evento de tos seca, que evolucionó hasta convertirse en tos con accesos, agregándose prurito y sensación de cuerpo extraño faríngeo, descenso de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso de 72%, palidez generalizada y náuseas, acompañada de hipertensión transitoria. Recibió oxígeno suplementario con mascarilla simple, en posición decúbito supino, con cuatro aplicaciones de beta agonista de acción corta inhalado en dos ocasiones, además de difenhidramina e hidrocortisona por vía intravenosa, con lo que disminuyeron los síntomas en los primeros minutos de haber manifestado el cuadro; no se adminsitró adrenalina.
Acudió al servicio de Alergia e Inmunología por antecedente de eritema, edema y prurito palpebral posterior a la aplicación de un producto cosmético en los párpados (rímel de pestañas), que cedió con la ingesta de un antihistamínico por vía oral. Después del contacto cutáneo inmediato con pegamento de cinta adhesiva de uso hospitalario manifestó un exantema maculo-papular, pruriginoso, de forma local. Negó consumir laxantes con contenido de PEG, ni reacciones adversas luego de la ingesta de fármacos u otros productos cosméticos, de aseo personal o del hogar.
Se estratificó a la paciente con alto riesgo de aplicación de la segunda dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech ® por el antecedente de anafilaxia potencial a la primera aplicación; por tanto, se realizó la fenotipificación con las características clínicas de la reacción presentada y, previo consentimiento informado, se llevaron a cabo pruebas epicutáneas con macrogol 3350 (Cuadro 1) en tres diluciones, que resultaron negativas (Figura 1), por lo que se efectuaron pruebas intradérmicas con acetato de metilprednisolona, con resultado positivo en la dilución 1:1000 (Figura 2).
Cuadro 1 Pruebas epicutáneas
| Epicutáneas (20 minutos) | Control positivo (Dihidrocloruro de histamina 10 mg/ml) | Control negativo (Solución Evans) | Macrogol (PEG 3350) | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Diluc. 1 1.7 mg/ml (1/100) | Diluc. 2 17 mg/ml (1/10) | Diluc. 3 170 mg/ml (1/1) | |||
| 4 mm | 0 mm | 0 mm | 0 mm | 1 mm | |
| Intradérmicas | Acetato de metilprednisolona 0.04 mg/ml (Dilución 1/1000) | ||||
| Tamaño inicial de la pápula | Tamaño de la pápula después de 20 min | Control negativo (solución de Evans) | |||
Figura 1 Pruebas epicutáneas: no se observan pápulas después de 20 min de aplicar macrogol 3350 en diluciones 1 (1/100); 2 (1/10) y 3 (1/1).
Figura 2 Pruebas intradérmicas: se observa una pápula de 7 mm de diámetro a los 20 minutos de la aplicación de PEG 3350 (acetato de metilprednisolona 0.04 mg/ml), en dilución 1:1000 (círculo azul). Control negativo de 0 mm (círculo blanco).
Debido al antecedente sugerente de hipersensibilidad a productos con PEG, el contexto clínico de anafilaxia y los resultados de las pruebas cutáneas, se decidió no aplicar la segunda dosis de la vacuna para COVID-19 con Pfizer-BioNTech ® u otra con base de ARNm (por ejemplo, Moderna ®).
Se emitió la recomendación de vacunas alternativas y cuatro semanas después del evento se aplicó una dosis de SinoVac ®, sin mostrar reacciones adversas.
Por el antecedente personal de tolerancia a la vacuna para Hepatitis B, DPT e Influenza, que contienen polisorbato 80, se decidió no efectuar pruebas cutáneas adicionales con este compuesto y se emitió la recomendación de que, en caso de requerir dosis de refuerzo, podrá aplicarse la vacuna basada en vectores virales con adenovirus (AstraZeneca ChAdOx1 ®).
La paciente se dio de alta del servicio de Alergia e Inmunología con recomendaciones generales y específicas, evitando la aplicación de vacunas, fármacos y otros productos que contengan PEG.
Discusión
La vacuna Pfizer BioNTech ® BNT162b2 contiene 4 lípidos, incluido el ALC-0159, un conjugado PEG/lípido (lípido PEGilado), específicamente N,N-dimiristilamida de ácido hidroxiacético, que contribuye con la estabilización de la nanopartícula por un mecanismo estérico a través del PEG.5 La tecnología de PEGilación evita la degradación del ARNm, incrementa su solubilidad en agua y aumenta su biodisponibilidad.6
Otros excipientes son sacarosa, cloruro de sodio, cloruro de potasio, fosfato disódico dihidratado, dihidrogenofosfato de potasio y agua para la inyección.7
Hasta el momento existe evidencia limitada que indique la participación de componentes responsables de las reacciones de hipersensibilidad de las vacunas para COVID-19; sin embargo, el más fuertemente sospechado en la anafilaxia es el PEG, también conocido como macrogol, que pertenece a una familia de polímeros de óxido de etileno, con características hidrofílicas. Existe correlación directamente proporcional entre la alergenicidad y el peso molecular del PEG. Se utilizan como ingredientes activos en medicamentos, productos de uso hospitalario, cosmético y del hogar.
La mayor parte de las reacciones adversas provocadas por la vacuna Pfizer-BioNTech ® se reportan en mujeres. Los síntomas más frecuentemente son prurito, exantema, comezón y sensación de irritación en la farínge, además de síntomas respiratorios leves.
Aunque la sensibilización a PEG en trabajadores de la salud no se ha estudiado, es posible que puedan tener una tasa más que la población general.6
En el contexto de la vacunación con Pfizer BioNTech ® BNT162b2, existe evidencia que las moléculas de PEG y su unión covalente con productos o fármacos (PEGilados) pueden causar reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE, incluida la anafilaxia.8 Por tanto, el antecedente de hipersensibilidad a PEG documentada en los pacientes representa un criterio de contraindicación para la aplicación de las vacunas Pfizer BioNTech ® y Moderna ®.
Cuando están indicadas, las pruebas cutáneas deben efectuarlas alergólogos o inmunólogos con experiencia en el diagnóstico de alergia a PEG, debido al riesgo de anafilaxia. El tratamiento de primera línea en casos de anafilaxia es la administración de adrenalina, y su aplicación prioritaria no debe retrasarse por la aplicación de otros protocolos, por ejemplo: corticoides y antihistamínicos.6 Se ha propuesto la administración de Miralax® y acetato de metilprednisolona, que contienen PEG 3350.9
Hasta la fecha se han reportado tres casos de sospecha de hipersensibilidad a la vacuna Pfizer-BioNTech ®, que han logrado recibir la segunda dosis posterior a las pruebas cutáneas negativas con la vacuna.10
Conclusión
Es importante efectuar la adecuada estratificación de riesgo antes de aplicar las vacunas para COVID-19 basadas en ARNm por primera evz. En caso de anafilaxia, es necesario fenotipificar y ampliar el estudio con pruebas cutáneas con PEG, además de otorgar alternativas de vacunación.
Conflicto de interés
No se declaran conflictos de interés.
