Antecedentes

Después del dermografismo, la urticaria por frío (ColdU, cold urticaria) es la segunda urticaria inducible más frecuente.¹ Wanderer et al. categorizaron a la ColdU de acuerdo con la gravedad de los síntomas:²

Por otra parte, un poco más de la tercera parte de los pacientes con ColdU tiene riesgo de desarrollar anafilaxia por este mismo motivo.³

Actualmente, las guías internacionales recomiendan el uso de antihistamínicos H1 de segunda generación como primera línea terapéutica de la urticaria; pero cuando la respuesta no es favorable aun con dosis altas, entonces se sugiere el uso de omalizumab.⁴

Si bien se ha demostrado el beneficio de omalizumab en el tratamiento de ColdU, su utilidad en ColdU clase III sigue siendo limitada. De tal forma, el objetivo de este trabajo fue presentar el caso de una paciente con ColdU refractaria al tratamiento inicial y con riesgo de anafilaxia quien fue tratada con omalizumab.

Caso clínico

Mujer de 46 años de origen mexicano con historia personal de asma, sin ocupación remunerada y dedicada a las labores del hogar. Al momento de la primera evaluación, su padecimiento tenía aproximadamente dos meses de evolución.

Las molestias consistían en prurito, ronchas y cambios de la coloración de la piel, sobre todo en las zonas de contacto con el agua; la paciente experimentaba opresión faríngea después del consumo de alimentos o líquidos fríos; limitó su aseo personal y las actividades al aire libre por temor a empeorar. En general, no había sido satisfactoria la respuesta al uso de antihistamínicos, antileucotrienos y corticosteroides sistémicos, a diferentes dosis y combinaciones.

De acuerdo con la historia de síntomas al contacto con el agua, se realizó una prueba con lienzo húmedo; después de 10 minutos la paciente manifestó prurito y se observaron ronchas en la zona que había tenido contacto con el agua. En la prueba de caminata en una banda sinfín, la paciente manifestó prurito corporal; además, se observaron habones en la zona de la “v” del escote, en los brazos y antebrazos, abdomen y región lumbar. Dado que ambas pruebas se hicieron en habitaciones climatizadas con aire frío, las pruebas se repitieron en un ambiente cálido, donde las pruebas fueron negativas. La prueba de reto con calor fue negativa; tampoco hubo dermografismo. Notoriamente, la prueba del cubo de hielo fue positiva. Con la finalidad de determinar la velocidad de formación de la erupción, la prueba del cubo de hielo se repitió, manteniendo la exposición al frío durante uno, tres, cinco y 10 minutos. El resultado fue positivo a partir del tercer minuto (Figura 1).

Figura 1. Erupciones y eritema después de la prueba del cubo de hielo (uno, tres, cinco y 10 minutos después de la exposición). 

Ante la historia de pobre respuesta al tratamiento con medicamentos y medidas de evitación del frío, así como por la mala calidad de vida, el riesgo alto de anafilaxia y el advenimiento de la época invernal en la región de residencia de la paciente, se tomó la decisión de administrar 150 mg de omalizumab cada mes durante el invierno (de noviembre a febrero).

Después de la primera dosis de omalizumab, la paciente dejó de presentar episodios de urticaria en las zonas de exposición al frío. El día de la segunda aplicación y seis meses después de la cuarta y última dosis, nuevamente se realizó la prueba de cubo de hielo, la cual fue negativa. Para entonces, la paciente ya había logrado ingerir bebidas y alimentos fríos sin presentar molestias. Antes de la primera dosis de omalizumab, la puntuación del cuestionario de calidad de vida (CU-Q2oL)⁵ fue de 25; antes de la segunda dosis, de 5.4 puntos; y seis meses después de la última dosis, de 7.6 puntos. Durante el periodo de observación no se registraron reacciones adversas atribuibles al uso de omalizumab.

Las pruebas de función respiratoria mostraron capacidad vital forzada (CVF) de 93 % del valor predicho, volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV1) de 93.8 % del valor predicho y una relación FEV1/CVF de 99 % del valor predicho. Los parámetros de la biometría hemática se encontraron dentro de los rangos de referencia. Las pruebas cutáneas para aeroalérgenos de la región no fueron valorables, pues la temperatura de la gota que contiene al alérgeno (de 2 a 8 °C) fue un factor suficiente para despertar la formación de una erupción.

Después de transcurrido un año de la administración de la primera dosis de omalizumab, la paciente permanecía asintomática.

Discusión

Presentamos el caso de una mujer con ColdU, con riesgo elevado de presentar anafilaxia, tratada exitosamente de manera temprana con omalizumab.

En general, hasta una tercera parte de los pacientes con ColdU manifiestan anafilaxia como parte del espectro de síntomas de este trastorno.⁶ A través de la prueba del cubo de hielo es posible identificar los casos con riesgo de desarrollar síntomas sistémicos o anafilaxia relacionada con la exposición al frío; también es viable anticipar el tratamiento y disminuir los riesgos de complicaciones.

En la paciente que aquí se presenta se realizaron pruebas de provocación para diferenciar entre los diferentes subtipos de urticaria, según lo recomiendan las guías de diagnóstico de las urticarias inducibles;⁴ fue así como se descartó la urticaria colinérgica, la acuagénica, la fáctica y por calor y, finalmente, se confirmó el diagnóstico de ColdU tipo III.

Dos aspectos importantes por discutir están relacionados con la dosis necesaria de omalizumab para lograr el control de la ColdU, así como el momento en el cual debe administrarse. Respecto al primero, en nuestra paciente observamos una respuesta clínica rápida una semana después de utilizar la primera dosis de 150 mg. La paciente pudo ingerir alimentos fríos y un mes después la prueba de cubo de hielo fue negativa. Al revisar la literatura encontramos que el primer caso de ColdU tratado con omalizumab fue una niña con síntomas sistémicos después de nadar en el mar; la administración de 375 mg de omalizumab cada dos semanas fue suficiente para lograr la resolución completa de la urticaria.⁷ Recientemente, un ensayo clínico mostró que 150 mg o 300 mg de omalizumab es igualmente útil para lograr tasas altas de respuestas completas y parciales.⁸ En cuanto al segundo punto, las guías internacionales aconsejan el omalizumab como tercera línea de tratamiento; sin embargo, la experiencia aportada en el caso que describimos sugiere que probablemente su uso temprano pudiera contribuir a la remisión de la ColdU. Dado el bajo nivel de evidencia que suele aportar la presentación de casos clínicos únicos,⁹ hacen falta estudios encaminados a responder esta interrogante.

Ahora bien, cabe preguntarse cuál de las siguientes fue la causa de la remisión del cuadro de la ColdU en la paciente:

Sin duda, se trata de una pregunta de investigación. Después de un año completo de seguimiento, la paciente se mantenía asintomática, con buena calidad de vida y sin molestias de asma. Como se mencionó, el nivel de evidencia aportado por la descripción de un solo caso dificulta precisar si el omalizumab fue responsable de la remisión de la ColdU. En un estudio de cohorte se encontró una tasa de resolución espontánea de la ColdU de 18 y 24 % a los cinco y 10 años, respectivamente; notoriamente, la historia personal de enfermedad atópica estuvo relacionada con menor probabilidad de resolución.⁶

Aunque hasta el momento no han sido claramente definidos los mecanismos por los cuales omalizumab es efectivo en el tratamiento de la ColdU, se ha propuesto la existencia de una inmunoglobulina E específica dirigida contra alguna proteína derivada de la piel, la cual se ve activada por la exposición al frío.⁸

Conclusión

Informamos uno de los primeros casos de ColdU con riesgo de anafilaxia, que mostró respuesta positiva al uso de omalizumab, la cual se tradujo en un control prolongado de los síntomas y en una mejor calidad de vida.