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Antecedentes
En la práctica médica diaria, los procesos infecciosos corresponden a una de las causas más frecuentes de consulta y a etiologías diversas.
Las inmunodeficiencias se caracterizan por tener alteración en la función y desarrollo del sistema inmune, ya sea celular o humoral. Se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son más prevalentes en la edad pediátrica y son el resultado de errores en los mecanismos de defensa derivados de alteraciones genéticas. Las secundarias se deben a patologías que alteran el sistema inmune como la desnutrición, enfermedades infecciosas, síndromes mieloproliferativos, uso prolongado de esteroides, esplenectomía, quemaduras extensas y síndromes genéticos con mayor predisposición, como el síndrome de Down.
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) constituyen un grupo variado de enfermedades heredadas que comprometen numerosos sistemas (particularmente el respiratorio) y se manifiestan de diversas formas. En el artículo de Gonzales de la Calle et al. de 20161 se clasifica a las inmunodeficiencias primarias en nueve grupos, además de correlacionarlas con su tipo de herencia, gen o proteína afectada, lo cual es acorde con la última clasificación en Latinoamérica.
En Colombia se ha observado un subregistro de esta patología debido al desconocimiento de ella. Por lo tanto, nuestro principal objetivo fue caracterizar las IDP en los pacientes menores de 16 años que acudieron al Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, entre el 1 de enero de 2010 y 1 de julio de 2016. Específicamente nos centramos en:
Describir las características sociodemográficas, edad y sexo de los pacientes con IDP.
Conocer la frecuencia de distintas inmunodeficiencias.
Crear conciencia en los médicos acerca de la importancia de las IDP como una patología frecuente pero subdiagnosticada.
Conocer la frecuencia de las IDP pediátricas en un hospital de cuarto nivel.
Describir la frecuencia de condiciones asociadas como el síndrome de Down y la desnutrición crónica que cursan con IDP.
Identificar las manifestaciones clínicas según los sistemas comprometidos, es decir, respiratorio, neurológico, óseo y gastrointestinal.
Aportar información para futuros estudios que retroalimenten las estadísticas del Hospital Universitario Clínica San Rafael, locales y nacionales
Después de revisar la literatura consideramos que hacen falta estudios descriptivos en la población colombiana que reflejen esta patología y que sean realizados en hospitales universitarios de alta complejidad.
Método
Se llevó a cabo estudio observacional descriptivo por medio de un análisis univariado: serie de casos en una población de estudio que incluyó a todos los pacientes menores de 16 años que acudieron al Hospital Universitario Clínica San Rafael entre enero de 2010 y julio de 2016.
Se realizó muestreo no probabilístico; por conveniencia secuencialmente se seleccionaron todos los pacientes con diagnóstico de IDP.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes menores de 16 años que acudieron a consulta al Hospital Universitario Clínica San Rafael entre enero de 2010 y julio de 2016 en los diferentes servicios de pediatría (urgencias, hospitalización, unidad pediátrica de cuidados intensivos, unidad neonatal de cuidados intensivos, consulta externa) con diagnóstico de inmunodeficiencia, confirmada por laboratorio.
Fueron excluidos los pacientes con inmunodeficiencias secundarias.
El protocolo cumplió con todos los requisitos del Departamento de Docencia e Investigación Clínica, el cual consideró que se no se requería la aprobación del comité de ética por tratarse de un estudio observacional de no intervención.
Se realizó búsqueda sistemática de los pacientes con diagnósticos códigos D805, D809, D819, D838, D839, D848, D849 de la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Se identificaron 75 pacientes con diagnóstico de IDP, confirmado después de la revisión de 427 historias clínicas con diagnóstico probable de inmunodeficiencia. Esta revisión se realizó en el Hospital Universitario Clínica San Rafael de enero de 2010 a julio de 2016 por medio del sistema de registro electrónico de historias clínicas.
Las variables cuantitativas se evaluaron mediante medidas de tendencia central por medio de moda, mediana y promedio y las variables cualitativas por frecuencia y porcentajes.
El muestreo fue no probabilístico: se seleccionó a 100 de los pacientes con diagnóstico de IDP.
Resultados
Se encontraron 75 pacientes con diagnóstico confirmado de inmunodeficiencias. La inmunodeficiencia más frecuente fue el déficit de anticuerpos, hallado en 42 pacientes (56%), seguido del déficit de linfocitos T/B (grupo combinado) en 29 niños. Se identificaron tres pacientes con déficit en el sistema inmune, asociado con síndromes como Wiskott-Aldrich y un paciente con déficit de fagocitosis (cuadro 1), frecuencias que coincidieron con las señaladas en la literatura mundial, en la que prevalece el déficit de inmunoglobulinas como primera causa.
Cuadro 1 Tipo de inmunodeficiencias identificas en un grupo de pacientes
Pacientes |
||
Tipo |
n |
% |
Déficit de anticuerpos |
42 |
56 |
Déficit de linfocitos T, B o combinados |
29 |
38 |
Asociada con síndromes |
3 |
4 |
Déficit de fagocitosis |
1 |
1 |
El grupo de edad de los pacientes afectados que se encontró con mayor frecuencia fue el de uno a cinco años (30 pacientes), le siguió el de cinco a 10 años (16 casos) y de seis meses a un año (15 casos). El de menor frecuencia fue el grupo de 0-6 meses (únicamente dos pacientes) (cuadro 2).
Cuadro 2 Edad al momento del diagnóstico en pacientes con inmunodeficiencia primaria
Edad |
Pacientes |
|
n |
% |
|
0-6 meses |
2 |
3 |
6 meses -1 año |
15 |
20 |
1-5 años |
30 |
40 |
5-10 años |
16 |
21 |
> 10 años |
12 |
16 |
El sexo masculino fue el más afectado (55 hombres [73] versus 20 mujeres [26%]), lo cual concuerda con la literatura mundial.
Compromiso por sistemas afectados
El comportamiento de los sistemas que resultaron más afectados por la enfermedad y que fueron definidos como tipos de compromisos se describe en el cuadro 3.
Cuadro 3 Número de sistemas comprometidos en pacientes con inmunodeficiencia primaria
Número de sistemas |
Pacientes |
|
n |
% |
|
Uno |
54 |
72 |
Dos |
19 |
25.3 |
Tres |
2 |
2.6 |
La mayoría de los pacientes del estudio tenía comprometido un sistema, solo un tercio de los pacientes dos sistemas y una mínima cantidad tres sistemas,2 lo que también concuerda con las estadísticas mundiales.3 En el cuadro 4 se aprecia el número de pacientes y el porcentaje correspondiente a la afectación de cada sistema: en 13 pacientes (17 %) se observó compromiso respiratorio y gastrointestinal al mismo tiempo. Estos dos sistemas presentaron la mayoría de los síntomas en los niños desde edad temprana y son los que hacen notoria la sospecha clínica; sin embargo, el sistema neurológico y el cardiaco son de más difícil sospecha por su baja frecuencia.
Cuadro 4 Sistemas comprometidos en pacientes con inmunodeficiencia primaria
Sistemas comprometidos |
Pacientes |
|
n |
% |
|
Respiratorio |
73 |
97 |
Gastroenterológico |
13 |
17.3 |
Neurológico |
7 |
9 |
Hematológico |
3 |
4 |
Cardiaco |
1 |
1 |
Por lo tanto, concluimos que el sistema respiratorio es el que resulta más afectado (>95% de los pacientes), solo o con algún otro u otros. Pese a ello y a que la enfermedad respiratoria es una patología tan común, no se sospecha la inmunodeficiencia, lo que parecer está relacionado con la alta prevalencia de síndrome broncoobstructivo aislado no asociado con inmunodeficiencia, en el que se diagnostican secuelas respiratorias de infección viral sin tener en cuenta el diagnóstico de inmunodeficiencia como posibilidad.4
De los pacientes que presentaron compromiso respiratorio, la mayoría presentaba la siguiente sintomatología: neumonía en 54 pacientes, síndrome broncoobstructivo persistente en 15 pacientes, neumonías asociadas con derrame pleural o complicadas en 14 pacientes; ocho pacientes tenían síntomas asociados con bronquiectasias y cinco, cuadro clínico de atelectasias persistentes (cuadro 5).
Patologías asociadas
Entre las patologías asociadas con IDP se encontraron desnutrición crónica (27 pacientes [36%] versus 48 sin desnutrición crónica [64%]), hipertensión pulmonar (34 pacientes [45%] versus 41 sin hipertensión pulmonar [54%]), síndrome de Down5 o malformaciones congénitas (cuadro 6).
Discusión
Las IDP -descritas por primera vez hace más de 60 años- son un grupo heterogéneo de desórdenes de origen hereditario que afectan la inmunidad específica de tipo celular y humoral o los mecanismos de defensa no específicos del huésped.2,4,5,6,7,8
La mayoría de los estudios -no solo en Latinoamérica, sino en España4,9,10,11- refleja que las inmunodeficiencias son entidades subdiagnosticadas y que el compromiso principal se centra en el sistema respiratorio (comprometido en más de 90% de los pacientes) y en la desnutrición.2,12,13,14,15
Las IDP se caracterizan por incrementada susceptibilidad a las infecciones, así como por el desarrollo de enfermedades autoinmunes y neoplasias. Noventa por ciento de los casos de las IDP se manifiesta en los primeros cinco primeros años de vida, 40% durante el primer año y 95% antes de los 16 años.11,16 Hay mayor predominio en el sexo masculino (60 a 80% de los casos), con una proporción de cinco hombres por una mujer. Asimismo, hay asociación familiar con antecedentes de muertes a edades tempranas e infecciones severas (25% de portadores familiares).3,17,18,19,20,21,22,23,24,25 Nuestros datos se asemejan a las estadísticas, es decir, observamos más casos del sexo masculino y el rango de edades de presentación clínica también fue semejante.26
El Centro Jeffrey Modell de la Universidad de Antioquia, en Medellín, Colombia, es el centro nacional de referencia para el diagnóstico e investigación en estas enfermedades. Entre 1987 y 2012 diagnosticó 688 pacientes con IDP y los distribuyó por sexo en 274 (39.8 ) mujeres y 414 hombres (60.14%). El grupo etario más frecuente correspondió́ al de cero a cinco años, con 431 pacientes (62.64%), y la mayoría fue diagnosticada antes de los 18 años (591 pacientes, 85.9%).27
Vásquez et al. encontraron que la representación de las enfermedades en Colombia23 es la siguiente: 43 pacientes (6.25%) con inmunodeficiencias combinadas, 62 (9.01%) con síndromes definidos con inmunodeficiencia, 497 (72.23%) con deficiencias predominantemente de anticuerpos, 22 (3.19 %) síndromes por disregulación inmune, 37 (5.37%) por defectos congénitos en número o función de células fagocíticas, 10 (1.45%) por defectos en inmunidad innata, nueve (1.30%) con síndromes autoinflamatorios, ocho (1.16%) con deficiencias del complemento.27 La deficiencia de anticuerpos se presentó con una proporción similar (56.5%).
En el segundo informe del Registro Argentino de Inmunodeficiencias Primarias, publicado en 2007, se incluyó a 1319 pacientes, 918 (69.5%) con deficiencias humorales, 192 (14.5%) asociados con otros defectos, 80 (6%) relacionados con defectos del fagocito, 58 (4.3%) con defectos del fagocito, 52 (3.94%) con defectos celulares y 19 (1.4%) con defectos del complemento.28
La USIDnet, que recopila los registros de Norteamérica, reportó susceptibilidad a infecciones en 86%, de estas 69% correspondió a otitis media, 53% a neumonía y 37% a sinusitis.29 Todos los pacientes presentaban niveles de IgG bajos al diagnóstico y la mayoría tenía niveles bajos de inmunoglobulinas A y M. Cincuenta por ciento de los pacientes fue diagnosticado con agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia antes de los dos años de edad.30,31
Knerr y Grimbacher encontraron que las manifestaciones clínicas más comunes fueron las de neumonía (54.9%), seguidas por diarrea en 40.4%, sinusitis en 37.1% y otitis media en 35.4%.31
Conclusiones
Los pacientes con IDP que han acudido al Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá se presentan con predominio de deficiencia de anticuerpos, cuya frecuencia es similar a la reportada en la literatura.
Las manifestaciones clínicas encontradas en nuestros pacientes también fueron semejantes a las indicadas en los reportes mundiales en cuanto al compromiso por sistemas, es decir, con predominio de compromiso respiratorio.32
Notamos, con gran preocupación, la falta de diagnóstico de los pacientes y que algunos presentan más de una manifestación antes de su diagnóstico o sospecha clínica. Entonces, queremos hacer conciencia no solo de que esta enfermedad es subdiagnosticada y no es considerada incluso por los médicos especialistas como los pediatría (y menos aún por los médicos generales), sino que las consecuencias clínicas del subdiagnóstico afectan notoriamente la calidad de vida y la expectativa de vida en la población pediátrica.
Igualmente, encontramos que hay pobre seguimiento de los pacientes con inmunodeficiencias primarias. Aunque no se consideró como variable en nuestro estudio, pudimos observar que muchos pacientes no regresan a las consultas de control en nuestra institución, con lo que podemos confirmar el subregistro y subdiagnóstico de IDP, como sucede en el contexto nacional e internacional.
