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Antecedentes
La Organización Mundial de la Alergia define como atopia a “la tendencia personal o familiar para producir inmunoglobulina E (IgE) anticuerpos en respuesta a bajas dosis de alérgeno y desarrollar condiciones típicas tales como asma, rinitis o eccema”.1
Las enfermedades alérgicas constituyen un problema de salud pública y se ha estimado que entre 30 y 40 % de la población mundial se encuentra afectada por alguna de ellas.2 Las alergias respiratorias ocurren de 10 a 30 % de los adultos y niños en todo el mundo3 y la prevalencia está aumentando notablemente, tanto en los países desarrollados como en desarrollo, lo que representa un problema en los niños, quienes se llevan la mayor carga de la tendencia al alza en las últimas dos décadas.4
Las causas de este incremento no son del todo claras y diferentes hipótesis han sido propuestas para explicar esta situación. En 1989, Strachan propuso la teoría de la higiene, que postula que el incremento de las enfermedades alérgicas está relacionado con la disminución de la exposición a gérmenes y que la alergia es el precio de la reducción de la morbimortalidad, particularmente en niños, al tratar de frenar o eliminar infecciones como el sarampión, la hepatitis A o la tuberculosis, que se redujeron tanto en países industrializados como en los países en desarrollo.5
Las enfermedades alérgicas son padecimientos crónicos cada día más frecuentes que afectan desde la infancia y que están mediadas por una respuesta de hipersensibilidad tipo I.6 El individuo alérgico produce IgE específica contra la sustancia a la cual reacciona y produce una respuesta exagerada del sistema inmunológico a sustancias conocidas como alérgenos, clasificados en inhalantes y alimentarios,7 sin embargo, estos pueden encontrarse en conjunto, como sucede con la anafilaxia oral por ácaros, la cual es producida después de la ingesta de alimentos hechos con trigo contaminado con ácaros.8
La exposición a alérgenos se presenta clínicamente por un amplio espectro de manifestaciones locales y sistémicas como rinitis, conjuntivitis, asma, dermatitis atópica, urticaria o síntomas gastrointestinales, entre otros.7 El diagnóstico y la aplicación del tratamiento inicial reducen significativamente la carga socioeconómica de las enfermedades alérgicas y mejoran la calidad de vida de los pacientes, mientras que la falta o retraso en el diagnóstico puede obstaculizar la asistencia médica adecuada.9
La principal herramienta del diagnóstico de las enfermedades alérgicas es la historia clínica completa y la determinación de los alérgenos responsables mediante pruebas in vivo (en el propio paciente) e in vitro (efectuadas en el laboratorio).10 Para la confirmación de la presencia de alergia, los procedimientos diagnósticos más comunes son las pruebas de IgE específica, la de provocación con alimentos y la de punción cutánea o skin prick test (SPT).11
La inmunoterapia con alérgenos es una modalidad para el tratamiento de las enfermedades alérgicas introducida en 1911, estudios de meta-análisis certifican su eficacia con fines preventivos y terapéuticos.12 Los candidatos para recibirla son pacientes cuyos síntomas no están controlados adecuadamente a pesar de la medicación y las medidas de evitación.13 A diferencia de los tratamientos farmacológicos que enmascaran o suprimen la reacción alérgica, la inmunoterapia específica para alérgenos restablece el sistema inmunitario para prevenir las reacciones.14
En Honduras se cuenta con dos estudio en torno a este tema: en el primero, realizado en 1991 por Kafie, se estableció el perfil inmunológico de la alergia respiratoria en pacientes de 12 a 85 años mediante diferentes pruebas in vitro e in vivo;15 en el segundo -efectuado por Sánchez y colaboradores entre octubre de 2005 y febrero de 2006 en 50 adultos-, se encontró que el moho (54 %), el ácaro del polvo (48 %), la cucaracha (32 %), la grama (6 %), las plumas de ave (4 %), el epitelio del perro y el polen del maíz (2 %) fueron los aeroalérgenos más frecuentes.16
El objetivo de esta investigación fue identificar las sensibilizaciones más frecuentes en los niños y su correlación con las enfermedades alérgicas más comunes en pacientes en inmunoterapia atendidos en el Hospital María de Especialidades Pediátricas, Tegucigalpa, Francisco Morazán, Honduras.
Métodos
Se diseñó un estudio retrospectivo transversal descriptivo en el cual se revisaron los expedientes de todos los pacientes en el Servicio de Inmunoterapia Alérgica del Hospital María de Especialidades Pediátricas, entre enero de 2015 y junio de 2016. Se evaluaron 215 expedientes; se excluyeron los pacientes con efectos secundarios que abandonaron el tratamiento. El diagnóstico de las enfermedades alérgicas se estableció de acuerdo con las guías GINA para asma y ARIA para rinitis, y con los criterios de Hanif y Rajka para dermatitis atópica.17 También se incluyeron pacientes con urticaria y conjuntivitis y se consideró con afectación multisistémica a los pacientes que reunían el criterio de dos o más enfermedades alérgicas.
Se utilizó el SPT como procedimiento estándar, con extractos comerciales (ALK-Abello®, Madrid, España) para 13 aeroalérgenos. El panel de aeroalérgenos incluyó ácaros (Dermatophagoides farinae y Dermatophagoides psterossynium mix), polen (Zea mays, Timothy grass y Arizona cipress), hongos (Candida albicans, Penicillum notatum, Aspergillus fumigatus, Mucor plumbeus y Homodendrum cladosporium) y epitelio de animales (de cucaracha americana, gato y perro).
La técnica fue la siguiente: se identificó con una marca de bolígrafo el lugar donde fue aplicado cada extracto y se prosiguió a colocar el extracto en la región volar del antebrazo en niños mayores de 4 años y en la espalda en los menores de esta edad, con una separación de 2 cm. Se utilizó el método de Osterballe para aplicar las gotas de los antígenos; las punciones se realizaron de manera perpendicular a la piel con lancetas (Prestige®, Nipro, USA), una por cada punción, sin producir sangrado, para evitar que las reacciones de los distintos extractos se enmascarasen entre sí. Por último, se realizó una punción en el control positivo.
La histamina (10 mg/mL) fue empleada como control positivo y la solución salina como control negativo. Se consideró que la prueba estaba correctamente realizada cuando en el control negativo no se produjo reacción y en el control positivo brotó una pápula con un diámetro igual o superior a 3 mm.
La información clínica epidemiológica fue obtenida en formato digital de los registros electrónicos de las bases de datos de la unidad de informática del Hospital María de Especialidades Pediátricas; posteriormente fue trasladada a Excel, programa en el que se ordenó y se seleccionó para el análisis posterior en Epi-info versión 7.2.
Resultados
Se evaluaron 215 niños en inmunoterapia activa, la edad de los participantes oscilaba entre los 3 y 18 años, con una media de 10.8 años; 44.65 % pertenecía al sexo femenino y 55.35 % al masculino (Figura 1). La mayoría de las niñas se encontraba en la etapa escolar (42.71 %) y en la adolescencia tardía (23.96 %), y en conjunto hacían 66.67 %; los niños varones estaban en la etapa escolar (39.50 %) y la adolescencia temprana (24.37 %), para un total de 63. 87 % (Cuadro 1).
Figura 1 Etapa pediátrica de pacientes en inmunoterapia en el Servicio de Inmunología del Hospital María de Especialidades Pediátricas, Tegucigalpa, Honduras.
Cuadro 1 Características clínico-epidemiológicas de los pacientes en inmunoterapia en el Hospital María de Especialidades Pediátricas, Tegucigalpa, Honduras. Enero de 2015 a junio de 2016
La mayoría procedía del Departamento Francisco Morazán (96.74 %), que corresponde a un área industrializada y donde se encuentra la capital del país; los demás de áreas cercanas como El Paraíso (1.40 %) y, en mínima cantidad, de Comayagua, Choluteca, Intibucá y Santa Bárbara (en El Paraíso, dos pacientes pertenecían a áreas industrializadas y uno a una zona rural; Choluteca es costa; el paciente de Intibucá procedía del área rural y al igual que el de Santa Bárbara).
Los aeroalérgenos más frecuentes en la población estudiada fueron Dermatophagoides farinae y Dermatophagoides psterossynium mix (96.74 %), seguidos por epitelio de cucaracha americana (37.21 %), Aspergillus fumigatus y Homdonderum cladosporium (16.28 %), Zea mays, Timothy grass y epitelio de gato (15.35 %) (Figura 2).
Figura 2 Prevalencia de sensibilización a aeroalérgenos en pacientes en inmunoterapia en el Servicio de Inmunología del Hospital María de Especialidades Pediátricas.
Se encontró cosensibilización en 73 pacientes (35.10 %) a los ácaros del polvo y cucaracha americana.
En la población estudiada se identificó que 73.02 % tenía solo sensibilización a aeroalérgenos y 26.98 % tanto a aeroalérgenos como a alimentos (Cuadro 2).
*El paciente multisistémico reunía el criterio de dos o más enfermedades alérgicas.
**El paciente con alergia a ambos presentaba sensibilización a aeroalérgenos y alimentos.
Cuadro 2 Relación entre el tipo de alérgeno y el diagnóstico en pacientes en inmunoterapia en el Hospital María de Especialidades Pediátricas, Tegucigalpa, Honduras. Enero de 2015 a junio de 2016
Se clasificó a los pacientes de acuerdo con su diagnóstico y se encontró que la mayoría (81.86 %) eran multisistémicos, 96 (54.55 %) de estos pertenecían al sexo masculino; también se encontró rinitis alérgica (11.16 %), asma y dermatitis atópica (3.26 %) y, en menor porcentaje, conjuntivitis alérgica (0.47 %).
En este estudio, 68.37 % (134/196) tenía asma y rinitis alérgica (incluidos los pacientes con patrón multisistémico).
Se evaluó el número de pruebas cutáneas positivas a aeroalérgenos y se clasificaron de acuerdo con rangos; se encontró una media de 2.4 en las niñas y 2.6 en los niños. Este estudio reveló que 62.33 % fue sensibilizado con 1 o 2 alérgenos, 24.65 % mostró SPT positivo a 3 o 4 alérgenos, 10.23 % a 5 o 6 sensibilizaciones y 2.79 % a más de 7 alérgenos (Cuadro 3).
Cuadro 3 Relación entre el diagnóstico y número de sensibilizaciones a aeroalérgenos en pacientes en inmunoterapia en el Servicio de Inmunología, Hospital María de Especialidades Pediátricas, Tegucigalpa, Honduras. Enero de 2015 a junio de 2016
La comorbilidad más frecuente fue la obesidad (11.16 %); en 8.84 % se encontraron trastornos psicológicos (depresión e hiperactividad), en 8.37 % alteraciones dermatológicas (acné), en 4.65 % enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en 3.72 % enfermedades neurológicas y en 3.26 % gastritis (Figura 3).
Figura 3 Comorbilidades encontradas en pacientes con inmunoterapia. ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Discusión
El presente estudio determinó la prevalencia a aeroalérgenos a partir de las punciones cutáneas realizadas en 215 pacientes en inmunoterapia subcutánea, por lo que se requirió asistencia continua al tratamiento, con lo que se explicó que 96.74 % fuera residente de Francisco Morazán, el área de influencia del hospital donde se efectuó la investigación.
En promedio, la población estudiada tuvo 2.4 pruebas epicutáneas positivas a distintos aeroalérgenos, a diferencia de los hallazgos de Aldapa y Escobar en 2010 en el Hospital General de Culiacán, quienes documentaron una positividad a 4.8 antígenos por prueba en pacientes asmáticos con o sin rinitis, con edad de 2 a 15 años.18
Al analizar la prevalencia de las enfermedades alérgicas se identificó patrón multisistémico en 176 pacientes (81.86 %), de los cuales 96 (54.55 %) pertenecían al sexo masculino. Este hallazgo, al igual que el descrito por Bissinger y Barreño en su análisis que comprendió de enero de 2011 a marzo de 2014, en Medellín, Colombia, el patrón multisistémico se asoció con ser niño; a pesar de que fue más frecuente en el sexo masculino, la diferencia no fue estadísticamente significativa.19
En este estudio se encontró que 68.37 % (134/196) de los niños padecía asma y rinitis alérgica. Investigaciones latinoamericanas realizadas en niños de 6 a 14 años en tres distintos países reportaron hallazgos similares: en 2007, en Perú, se informó una prevalencia de 66.4 %;20 en Bogotá, Colombia se documentó 30.8 % en escolares y 36.6 % en adolescentes;21 de junio de 2012 a mayo de 2013 se registró una prevalencia superior a 93.3 % en Maracaibo, Venezuela.22 La asociación entre asma y rinitis alérgica ha sido ampliamente descrita; la explicación que se propone estriba en que ambas mucosas comparten estructuras similares.23
Los ácaros del polvo (96.74 %) y la cucaracha americana (37.21 %) fueron los dos aeroalérgenos más identificados en este estudio; 73 pacientes (35.10 %) tuvieron sensibilización a ambos, lo cual confirma la cosensibilización a los ácaros del polvo en individuos con sensibilización a cucarachas, debido a que estos animales comparten los mismos ambientes interiores y algunos de sus alérgenos principales24 y a que son las principales y más abundantes especies domiciliarias en zonas tropicales cálidas y húmedas.25
Por su parte, López-Rocha y colaboradores documentaron en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, la relación de positividad a Dermatophagoides con Periplaneta americana en adultos (4.9 %).26
Lin y colaboradores encontraron resultados similares en niños asmáticos en un estudio realizado en Buffalo, New York. Establecieron que la causa más común de sensibilización correspondió a los Dermatophagoides (71.4 %);27 las principales fuentes para Dermatophagoides pteronyssinus fueron la ropa de cama, las almohadas, las alfombras y las toallas; y para Dermatophagoides farinae, el arroz y la harina.25 Por otro lado, Xiang y colaboradores encontraron que el moho y fumar en lugares cerrados son factores de riesgo asociados con altos niveles de ácaros del polvo.28
El tercer grupo más frecuente en este estudio fueron los hongos: Homodendrum cladosporium y Aspergillus fumigatus (16.28 %), hallazgo superior al del estudio realizado en Monterrey, México, entre enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2014, en el cual se encontró una prevalencia de 4.1 % para Homodendrum cladosporium y 1.7 % para Aspergillus fumigatus.29 Esto podría deberse a diferencias climatológica: Monterrey es semiárido y Francisco Morazán posee un zona tropical cálida y húmeda.
Los pólenes (Zea mays y Timothy grass) y el epitelio de gato fueron el cuarto grupo más frecuente en este estudio, con una prevalencia de 15.35 % para cada uno; este hallazgo es diferente a lo que identificaron Soto-Angulo y colaboradores en la investigación que efectuaron de 2011 a 2013 en 1205 niños en el Instituto Nacional de Pediatría, México: 0.9 % de sensibilización a Zea mays, 3.2 % a Timothy grass (Phleum pratense) y 8.4 % a epitelio de gato.6 En 2014, Alcalá-Padilla y colaboradores, al estudiar a 186 niños asmáticos de la zona metropolitana de Guadalajara, encontraron sensibilización en 13.4 % a Timothy grass, en 18.3 % a Zea mays y en 33.9 % al epitelio de gato.30
En todo el mundo, el polen del pasto es la causa más común de alergia respiratoria estacional y afecta de 8 a 25 % de la población general.31 Desafortunadamente, Honduras no cuenta con estaciones bien diferenciadas ni con estudios de polinosis amplios para elaborar un mapa polínico que sirva de herramienta para el diagnóstico etiológico de los pacientes.
Si bien en esta investigación se encontró una prevalencia de 11.16 % de obesidad, esta se ha identificado como factor de riesgo para las enfermedades alérgicas: Meza y colaboradores registraron 27.59 % en niños alérgicos de 5 a 13 años.23
La identificación de los patrones de sensibilización podría monitorearse en el futuro para determinar las tendencias y hacer posibles intervenciones que favorezcan la evolución de los pacientes, por lo que debe continuarse la realización de análisis nacionales con muestras más amplias para tener un panorama más completo de la importancia del tema.
