Exceso de base

Los valores normales del exceso de base son ±2. Cuando el valor es menor de -2 hablamos de acidosis metabólica, por el contrario, si el valor es mayor de +2 será alcalosis metabólica. Los términos exceso de base y déficit de base se usan de forma indistinta, aunque en el caso de acidosis se prefiere decir déficit de base. El exceso de base estándar (EBecf) es el mejor método reportado en una gasometría, el cual se obtiene a partir de la ecuación de Van Slyke. Recomendamos utilizar el EBecf, ya que elimina el efecto respiratorio aumentando su sensibilidad diagnóstica.⁶ Los componentes básicos del exceso de base son: agua, cloro, albúmina, fósforo y lactato (Tabla 1).⁷ El estudio avanzado de las alteraciones ácido-base de Fencl-Stewart se basa en cinco ecuaciones de variada complejidad.⁸ Utilizar el anión gap con el exceso de base es un método más sencillo y equivalente a utilizar los modelos avanzados de Stewart en el diagnóstico de la acidosis metabólica.⁹

Anión gap

Para entender el anión gap es necesario comprender el principio de electroneutralidad, donde la concentración total de cationes debe ser igual a la concentración total de aniones. Cabe señalar que el anión gap real no existe de manera fisiológica. Los cationes de importancia clínica son el Na+ y el K+, y los aniones son el Cl- y el HCO_3-. Es preferible calcular el anión gap considerando el K+, la interpretación del resultado se muestra en la Tabla 2.¹⁰ Tomar en cuenta el potasio puede ser de ayuda cuando su concentración está sustancialmente incrementada o disminuida. La corrección del anión gap dependerá de la concentración sérica de albúmina, ya que incrementará la sensibilidad cuando nos encontramos ante una acidosis láctica.¹¹

Cuando nos enfrentamos ante un anión gap normal, tomar en cuenta el K nos aclara el diagnóstico diferencial. En caso de detectar una concentración de K baja, sospechamos diarrea, fístulas enteroentéricas, drenajes pancreático-biliares, acidosis tubular renal, inhibidores de la anhidrasa carbónica e intoxicación por tolueno. Por el contrario, una concentración de K+ alta nos hace considerar acidosis tubular renal distal, enfermedad renal crónica, hiperaldosteronismo, síndrome de Gordon, ileostomía, ingesta de AINE, trimetoprim, heparina, pentamidina, espironolactona, antihipertensivos del tipo antagonistas de receptor de angiotensina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.¹²

La mayoría de las veces un anión gap negativo surge de errores de laboratorio, y depende del tipo de medición que se utiliza en cada hospital así como las unidades referidas. En caso de eliminar la posibilidad de error de laboratorio o de metodología, existen dos posibilidades: reducción excesiva de aniones como la albúmina o incremento exagerado de cationes como el magnesio, calcio o litio.¹³

Existen nemotecnias que nos facilitan recordar las causas de anión gap elevado, una de ellas es el acrónimo MUDPILES que significa: M (metanol), U (uremia), D (diabetes, cetoacidosis diabética o cuerpos cetónicos), P (paraldehído), I (isoniacida o hierro), L (lactato), E (etanol), S (salicilatos). De igual forma, cuando el anión gap es igual o mayor de 15 conviene calcular el gap osmolar a fin de aclarar el diagnóstico diferencial (Tabla 3).¹⁴

Índice cloro/sodio

En el año 2000 Durward y colaboradores propusieron el índice cloro/sodio < 0.75 para identificar alcalosis metabólica con un valor predictivo positivo (VPP) de 88%, y un índice de cloro/sodio > 0.79 para identificar la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica con un VPP de 81%. Cabe mencionar que una acidosis metabólica hiperclorémica está asociada a una elevación de lactato que se traduce en disoxia o hipoperfusión, por lo tanto, la terapéutica inicial en estos pacientes consiste en corregir la causa (cetoacidosis, intoxicación por drogas, etcétera).⁵

Cortés Román y colaboradores en 2017 mencionaron otro concepto: la diferencia sodio/cloro; en su estudio concluyeron que un valor por debajo de 31 mEq/L condiciona alto riesgo de muerte a los 30 días en un paciente con choque séptico. Sin embargo, es necesario realizar más estudios con mayor número de pacientes para mejorar el grado de evidencia.¹⁵

Otros avances en el estudio de la gasometría

Una alternativa al índice cloro/sodio que nos ayuda a diferenciar la acidosis metabólica de la acidosis láctica es el delta gap (Δ gap = anión gap real - AG ideal/HCO_3- real - HCO_3- ideal). Un resultado de 0.4 mmol/L no indica hipercloremia, un resultado de 0.5 a 1.0 mmol/L nos indica acidosis metabólica, un resultado de 1.1 a 1.6 mmol/L nos indica acidosis láctica y por último, un resultado mayor de 1.6 mmol/L nos indica alcalosis metabólica. La información aportada por esta fórmula debe entenderse como el número de bases necesarias para corregir el anión gap. Por lo tanto, nos sirve para el diagnóstico mixto de acidemia metabólica o acidosis metabólica con alcalosis metabólica; es importante para definir la conducta terapéutica para un determinado paciente, incluso nos puede ayudar a valorar la necesidad de continuar con una terapia hídrica o incluso un aporte exógeno de bicarbonato. Se debe considerar en cualquier patología que se encuentre en corrección con electrolitos.¹⁴

Por último, en 2019 Gattinoni y colaboradores proponen el término exceso de base aláctico, que propone una herramienta potencial para estimar la capacidad renal de compensar un desequilibrio ácido base. Exceso de base aláctico = exceso de base EB + lactato. Cuando aumenta el lactato se genera una respuesta fisiológica para no modificar el pH, pero si esta respuesta es insuficiente se produce acidosis metabólica. Un resultado positivo nos indica una respuesta renal favorable. Por el contrario, un resultado negativo o de cero nos indica que no hay respuesta renal favorable al no poder eliminar los otros aniones fuertes.¹⁶

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años que ingresa al área de reanimación con el antecedente de haber sido encontrado en la vía pública con deterioro neurológico agudo, por lo que acudieron paramédicos para su traslado al centro hospitalario más cercano.

Al interrogatorio indirecto por parte de un conocido que lo acompañó en la ambulancia, refiere como único antecedente alcoholismo de 30 años de evolución. A la exploración con la escala de Glasgow: ocho puntos, a la toma de signos vitales: TA: 100/60 mmHg, FC: 112 x’, FR: 40 x, T: 36 ^oC, SatO₂: 94%. Clínicamente con evidentes estigmas hepáticos, presencia de ascitis a tensión y síndrome doloroso abdominal. La gasometría de ingreso reporta: pH: 7.47, pO₂: 90 mmHg, pCO₂: 45 mmHg, HCO_3-: 39, EBecf +9, SatO₂: 95%, Na: 139 mEq/L, K: 2.7 mEq/L, Hb: 10 mg/dL. Glucosa: 200 mg/dL, lactato de 4 mmol/L se decide manejo avanzado de la vía aérea. Al cabo de 20 minutos de su ingreso se recibe el informe de los paraclínicos de interés para la valoración gasométrica completa: cloro: 112 mEq/L, albúmina: 2 mg/dL.

Analicemos: Paso 1) ¿Cómo está el pH? (7.47), por lo tanto, es una alcalemia (nos orienta al trastorno primario). Paso 2) ¿Cómo está el déficit de base? (+9 mmol/L), quiere decir que es una probable alcalosis metabólica por tener un EB +9 mmol/L. Paso 3) ¿Cuál es la compensación? (0.7) (39 mmol/L) + 21 = 48.3 ±2 mmHg. El pCO₂ esperado según la fórmula correspondiente es de 46.3 a 50.3 mmHg, el pCO₂ real es de 45 mmHg, por lo tanto, nos encontramos ante una alcalosis respiratoria. Paso 4) ¿Cómo está el anión gap? (Na: 139 mmol/L + K: 2.7 mmol/L) - (Cl: 112 mmol/L + HCO_3-: 39 mmol/L) = -9.3 mmol/L. Recomendamos ajustar el anión gap de acuerdo con la albúmina: (4 g/dL - 2 g/dL) (2.5) = 5 g/dL. Sumamos -9.3 mmol/L + 5 g/dL = -4.3 mmol/L. La brecha aniónica negativa se sospecha por disminución de albúmina o por aumento de cationes no medidos. Paso 5) ¿Cómo está el índice Cl/Na? 112 mmol/L / 139 mmol/L = 0.8. Este resultado nos habla de acidosis metabólica hiperclorémica, lo cual ayudó a identificar un segundo trastorno metabólico oculto.

A los 60 minutos de arribo al hospital un familiar directo proporciona los siguientes antecedentes de importancia: cirrosis hepática Child-Pugh B de reciente diagnóstico, y antecedente de encefalopatía hepática hace seis días, además se muestra hoja de alta de hace dos días que menciona el uso de solución salina 0.9% de forma excesiva, lo cual explica la acidosis metabólica hiperclorémica.