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Introducción
La pandemia causada por el síndrome respiratorio agudo severo por el coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) ha incrementado la muerte materna en México. Diversas publicaciones muestran que estas mujeres tienen mayor riesgo de aborto espontáneo, preeclampsia, cesárea y muerte perinatal.1 La preeclampsia (PE) y eclampsia (EC) son en conjunto una de las tres principales causas de mortalidad y morbilidad maternas en México. Los hallazgos de laboratorio entre COVID-19 y PE pueden sobreponerse (transaminitis, trombocitopenia), y representan un dilema diagnóstico. La invasión trofoblástica subóptima y la inflamación sistémica se han propuesto como un mecanismo que genera PE en mujeres con infección viral.2 En un estudio observacional se evidenció la aparición de un síndrome similar a la PE en seis de cada ocho pacientes embarazadas con COVID-19 que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por neumonía severa. Sin embargo, no se presentaron síntomas de PE entre las 34 mujeres embarazadas que tenían formas leves de COVID-19.3 El objetivo de este estudio fue comparar el pronóstico de mujeres que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Perinatología por PE severa e infección por SARS-CoV-2 midiendo la correlación entre la carga viral y las complicaciones maternas.
Material y métodos
Estudio retrospectivo de una cohorte de mujeres con diagnóstico de PE severa ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Perinatología de México durante el periodo del 1 de marzo de 2020 al 15 de octubre de 2020. El muestreo fue no probabilístico por caso consecutivo.
El diagnóstico de PE severa se realizó de acuerdo con los criterios publicados por el American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG 2019).4
Se excluyeron mujeres con cardiopatías congénitas o adquiridas, neumopatías, enfermedad cardiopulmonar o neurológicas preexistentes. En todos los casos se determinó recuento de plaquetas, aminotransferasas, cociente proteínas/creatinina en orina casual (mg/dL), urea y creatinina, y datos demográficos en las primeras horas de ingreso.
La confirmación de laboratorio para el SARS-CoV-2 se definió como un resultado positivo del ensayo de reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) en tiempo real de hisopos nasales y faríngeos.
Definimos detección como la presencia (detectabilidad) o ausencia (indetectabilidad) del virus en una muestra de hisopado nasal y faríngeo.
Definimos carga viral como la cantidad (o título) de virus en un volumen de líquido en un momento dado.
Las mujeres fueron divididas en un grupo con prueba COVID-19 positiva y otro con prueba negativa. La prueba se realizó en las primeras 24 horas de la resolución del embarazo o de su ingreso a terapia intensiva.
Se consideró COVID-19 severo cuando se asoció a neumonía de acuerdo con la definición de Mendoza y colaboradores.
Las complicaciones fueron determinadas al ingreso al hospital, la resolución del embarazo o en su estancia en terapia intensiva: hemorragia postparto con necesidad de transfundir hemoderivados, EC, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas), tromboembolismo, edema agudo pulmonar, hemorragia cerebral, lesión o falla renal, lesión o falla hepática, presión arterial no controlada y muerte materna.
Se construyeron Tablas de distribución de frecuencias para las variables categóricas y se calcularon medidas de tendencia central (medias o medianas) y de dispersión (desviaciones estándar) para las variables cuantitativas. Se utilizó la prueba t de Student para variables con distribución normal. Se utilizó la prueba U Mann-Whitney para comparar variables discretas o continuas sin una distribución normal. La prueba χ2 o prueba exacta de Fisher con base en la asociación, según correspondiera, para las variables categóricas. Todos los valores de p fueron de dos colas y se utilizó un nivel de significancia de 5%. Se calculó la razón de momios y sus respectivos intervalos de confianza (IC) de 95% como una medida de la fuerza de asociación para la carga viral y la presencia de complicaciones.
Se realizó curva de supervivencia de Kaplan-Meier para comparar el tiempo de resolución del embarazo en mujeres con COVID-19 positivo y negativo. Por medio de correlación de Spearman se determinó la asociación entre la carga viral y el número de complicaciones, presión arterial materna y el cociente proteínas/creatinina urinaria. Este análisis se realizó con el programa IBM SPSS Statistics versión 25®.
Resultados
Se estudió un total de 105 mujeres, 29 (27.6%) con prueba positiva y 76 (72.3%) con prueba negativa. No hubo diferencias en el número de complicaciones maternas entre las mujeres con PE severa con COVID-19 positivo (27.5%) versus las mujeres COVID-19 negativo (23.6%), p = 0.58. Una prueba de COVID-19 positiva no incrementó el riesgo de complicaciones maternas OR 1.31 (IC95%, 0.495-3.47). Fue mayor el grado de proteinuria en las mujeres con prueba positiva y no se observaron diferencias en el resto de las pruebas de laboratorio y variables clínicas (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación entre variables clínicas y de laboratorio de mujeres con preeclampsia severa, COVID-19 positivas y negativas.
| COVID-19 positivo (n = 29) | COVID-19 negativo (n = 76) | COVID-19 positivo (n = 29) | COVID-19 negativo (n = 76) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Variable | Media ± DE | p | Complicaciones | n (%) | ||
| Edad materna | 28.53 ± 7.59 | 29.01 ± 7.10 | 0.766 | Eclampsia | 0 (0) | 1 (0.76) |
| Edad gestacional | 34.06 ± 4.86 | 35.35 ± 3.57 | 0.142 | Ceguera cortical | 0 (0) | 1 (0.76) |
| Saturación de oxígeno | 94.96 ± 1.89 | 94.74 ± 2.26 | 0.641 | Inotrópicos | 0 (0) | 1 (0.76) |
| Número de plaquetas | 189.1 ± 62.13 | 183.6 ± 86.9 | 0.761 | SpO2 < 92% | 4 (1.16) | 2 (1.52) |
| Creatinina (mg/dL) | 0.63 ± 0.17 | 0.81 ± 0.51 | 0.073 | > 50 FiO2 > 1 hora | 1 (0.29) | 1 (0.76) |
| ALT | 70.10 ± 132.1 | 131.4 ± 276.6 | 0.263 | Intubación | 1 (0.29) | 0 (0) |
| AST | 48.67 ± 77.29 | 158.38 ± 468.17 | 0.221 | Transfusión | 4 (1.16) | 4 (3.04) |
| Ratio ALT/AST | 0.80 ± 0.36 | 0.92 ± 0.49 | 0.235 | < 50,000 plaquetas | 0 (0) | 2 (1.52) |
| TA sistólica | 157.25 ± 23.3 | 153.24 ± 20.3 | 0.393 | Disfunción hepática | 0 (0) | 5 (3.8) |
| TA diastólica | 99.64 ± 17.9 | 95.28 ± 16.56 | 0.247 | LRA > 150 mmol sin diálisis | 4 (1.16) | 6 (4.56) |
| Cociente proteínas/creatinina en orina | 16.7 ± 43.2 | 5.2 ± 7.4 | 0.02 | Desprendimiento placenta | 1 (0.29) | 2 (1.52) |
| Neumonía | 8 (2.32) | 1 (0.76) | ||||
| Muerte | 1 (0.29) | 0 (0) | ||||
Sólo hubo diferencia en el grado de proteinuria.
DE = desviación estándar; ALT = alanina aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa; TA = tensión arterial; LRA = lesión renal aguda.
El tiempo de seguimiento fue considerado como la edad gestacional máxima a la resolución del embarazo. El tiempo máximo de resolución del embarazo en las mujeres con prueba positiva fue hasta las 37.0 semanas (IC95%, 37.2-39). El tiempo máximo de resolución del embarazo en las mujeres con prueba negativa fue 38.1 semanas (IC95%, 37.2-39), no hubo diferencia (p ≥ 0.05) (Figura 1).
Figura 1: Curva de Kaplan-Meier del tiempo máximo de resolución del embarazo entre mujeres con preeclampsia (PE) severa e infección con SARS-CoV-2 versus mujeres con PE severa negativas a infección por SARS-CoV-2.
No se observó correlación entre los valores de presión arterial, saturación de oxígeno y el cociente de proteínas/creatinina urinaria y la carga viral en mujeres con preeclampsia severa (Figura 2).
Se identificaron ocho casos (27.5%) de neumonía asociada con COVID-19 en las mujeres positivas, y fueron consideradas COVID-19 severo, un caso requirió ventilación mecánica y una mujer murió por complicaciones asociadas con síndrome de distrés respiratorio. En el grupo de mujeres con PE severa y prueba negativa no hubo ninguna muerte materna y se identificó un caso (1.3%) de neumonía bacteriana.
Se observó una correlación entre las variables; cociente proteínas/creatinina urinaria (Rho = 0.67, p = 0.09), presión arterial sistólica (Rho = 0.35, p = 0.43), presión arterial diastólica (Rho = 0.33, p = 0.45) y cociente AST/ALT (Rho = -0.53, p = 0.22) en mujeres con neumonía y la carga viral; sin embargo, ésta no fue estadísticamente significativa.
Discusión
Mendoza M y colaboradores3 encontraron en su estudio que 62% de los casos de neumonía por COVID-19 desarrollaron signos y/o síntomas de PE, sólo en un caso se confirmó el diagnóstico mediante sflt-1/PLGF (tirosina quinasa-1 soluble similar a fms/factor de crecimiento placentario) y Doppler de arterias uterinas, sugiriendo que la infección por SARS-CoV-2 puede simular PE y síndrome de HELLP (preeclampsia like syndrome). Los autores señalan que este síndrome puede ocurrir en mujeres con COVID-19 grave definido por la existencia de neumonía asociada. Sin embargo, también señalan que en 34 casos de infección leve a moderada no tuvieron síntomas de PE. Nuestro estudio incluyó a ocho mujeres con neumonía por COVID-19 y PE severa (casos graves según la definición de Mendoza y colaboradores). Aunque se observó una correlación positiva entre carga viral, presión arterial y proteinuria, ésta no fue significativa. Por lo tanto, no se apreció una contribución de la carga viral y la infección por SARS-CoV-2 en la gravedad de la PE.
Asumiendo que el síndrome similar a la preeclampsia sólo se desarrolla cuando hay neumonía, se esperaría que la infección por el virus modificara el curso clínico de la PE incrementando el número de complicaciones o un aumento en la transaminasemia, o valores mayores de presión arterial, lo cual no encontramos en nuestras pacientes.
El hallazgo más relevante de nuestra serie fue que las mujeres con infección por SARS-CoV-2 mostraron mayor proteinuria que las mujeres con PE y prueba negativa, por el contrario, el promedio de la transaminasemia fue mayor en las mujeres con la prueba negativa. Si bien la carga viral no se ha asociado con la gravedad o los síntomas en la infección por SARS-CoV-2 de acuerdo con Mendez y colaboradores, los síntomas de preeclampsia podrían considerarse síntomas de COVID-19, es decir, que esperaríamos una carga viral mayor que el número de síntomas maternos; sin embargo, tampoco observamos este patrón en nuestras pacientes.5
La evidencia hasta la fecha sugiere que la carga viral en las muestras del tracto respiratorio alcanza un pico ante la presencia de los síntomas y disminuyen en una a tres semanas. Si el síndrome similar a la preeclampsia ocasionado por COVID-19 en mujeres con neumonía sinergiza la fisiopatología de la PE, se esperaría mayor gravedad de la preeclampsia, situación que tampoco observamos en este subgrupo de mujeres.
