Introducción

El LE es el cierre sostenido de las cuerdas vocales, que ocasiona el cierre parcial o completo de la vía aérea (VA). También se define como una exageración del reflejo normal de cierre glótico que persiste mucho tiempo después del estímulo. Es un reflejo problemático, el cual ocurre frecuentemente en la anestesia general. Es un reflejo primitivo protector de la VA que existe para evitar la broncoaspiración. El LE es una complicación grave después de la extubación traqueal en el paciente pediátrico. Este reflejo glótico, causa hipercarbia, hipoxia y riesgo de producir paro cardiaco secundario a hipoxia. El 40% de los procesos obstructivos de la VA son secundarios a la presencia de laringoespasmo y es la causa más común de obstrucción de la VA después de la extubación. A pesar de los avances en monitoreo, sigue siendo una forma común y evitable de paro cardiaco.

El LE se caracteriza por severa hipoxia (61%), bradicardia (6%), edema pulmonar obstructivo (4%), paro cardiaco (0.5%), arritmias y muerte (3%). Pero; además el 40% de las complicaciones perioperatorias tienen su origen en el aparato respiratorio. La causa más frecuente de obstrucción de la VA en el niño, es secundaria a la manipulación o instrumentación de la misma.

La incidencia de LE es variada, debido al margen de edades pediátricas que van de cero a 18 años. En niños de cero a 9 años de edad bajo anestesia general, su frecuencia es de aproximadamente 1.74%. Sin embargo en los niños de 1 a 3 meses de edad, el LE puede ser hasta tres veces más frecuente y más grave, ya que su VA es más estrecha y el tono parasimpático es mayor. En este grupo de edad, el LE puede ser fatal porque la desaturación se desarrolla rápido y la intubación traqueal es más difícil ³. En los niños escolares su frecuencia es de 2.8%. Existe una alta incidencia de LE en niños con obesidad y asma. Sin embargo; la frecuencia de LE es directamente proporcional a la edad del paciente ¹⁵.

Las causas del LE son múltiples, varían desde la presencia local de material extraño a estímulos físicos, químicos, térmicos u otros, que después de ser percibidos por una gran cantidad de receptores sensitivos y motores en las cuerdas vocales, o en la entrada de la laringe, en la glotis o en estructuras adyacentes producen un estímulo suficiente para desencadenas esta complicación. Estas estructuras de la VA superior responden al ser estimuladas, tratando de impedir la aspiración de contenido oral a la tráquea, pero al mismo tiempo se produce un cierre parcial o total de la VA. La extubación traqueal puede ser realizada cuando el paciente está despierto o bajo anestesia profunda. Ambas técnicas tienen sus riesgos ⁴.

La VA pediátrica posee características anatómicas y funcionales diferentes a las del adulto. Así por ejemplo tenemos que el árbol bronquial del niño es un sistema de tubos proporcionalmente de menor diámetro, lo que favorece que el flujo de aire sea más turbulento y provocan que la resistencia del aire sea mayor. La mucosa que la recubre es laxa y está muy vascularizada, lo que predispone a que grados mínimos de edema provoquen obstrucción de evolución rápida. La combinación de edema, secreciones y espasmo, reducen de manera significativa el diámetro de la VA y aumentan exponencialmente la resistencia al flujo aéreo. De ahí la mayor tendencia a la hipoxia ¹. Estas diferencias son suficientes para provocar que al presentarse un espasmo de la VA superior puede terminar en una catástrofe ².

La tos es un problema frecuente después de la anestesia general con intubación traqueal. Además de los problemas respiratorios, el despertar de la anestesia general puede resultar en otros efectos indeseables como la agitación, hipertensión y taquicardia, que pueden causar sangrado del sitio quirúrgico e incremento de la presión intracraneal e intraocular. El cierre glótico es un reflejo dominante y se desencadena por la estimulación del nervio laríngeo superior ⁵.

El despertar de la anestesia general es determinado por el regreso de los reflejos faríngeos y laríngeos, apertura de ojos, gesticulación, tos y movimientos voluntarios. En este momento el paciente tiene control absoluto de los reflejos de la VA y puede mantener una ventilación adecuada.

La técnica más comúnmente usada para extubar al paciente depende de la presencia del reflejo de deglución, como un signo específico para retirar el tubo endotraqueal. Sin embargo, no necesariamente es un signo de que el paciente está consciente y puede encontrarse todavía bajo una ligera anestesia general.

La técnica de extubación de “No Touch”. Se refiere básicamente a una técnica de extubación traqueal con el paciente despierto, la cual consiste en aspirar todo tipo de secreciones de la orofaringe, cuando el paciente se encuentra en un plano anestésico profundo, luego colocar al paciente en posición lateral (cuando la cirugía lo permite), y después descontinuar todos los anestésicos, ya sea inhalados o endovenosos. Esperar a que el paciente despierte completamente y finalmente retirar el tubo traqueal, sin causar estímulos de ningún tipo en la laringe y/o tráquea y solamente la administración de oxígeno por mascarilla facial al 100%. De esta manera el tubo traqueal es extraído mientras los pulmones son inflados con una presión positiva moderada, lo cual disminuye la respuesta abductora de los músculos laríngeos y con ello se reduce la incidencia de laringoespasmo⁶. El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia de espasmo laríngeo con la técnica de extubación “No Touch” en pacientes pediátricos bajo anestesia general.

Material y métodos

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, prospectivo, no ciego, aprobado por el comité de ética de la facultad de medicina de la Universidad Autónoma de Monterrey, Nuevo León, México, con el código AN17-00010.

Se consideró una muestra de 100 pacientes pediátricos ASA I-II, de cero a 9 años de edad, programados para cirugía electiva y de urgencia bajo anestesia general.

Todos los pacientes fueron monitorizados con oxímetro de pulso, electrocardiograma y presión arterial no invasiva. Todos los pacientes recibieron anestesia general balanceada, utilizando atropina 0.01mg/kg, fentanilo 3 μg/kg, lidocaína simple 1 mg/kg, propofol 3-5 mg/kg y atracurio 0.5 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia fue con sevoflurano 2%- 3% con oxígeno al 40% y fentanilo. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con antecedentes de VA difícil o pacientes asmáticos.

Quince minutos antes de finalizar procedimiento quirúrgico se suspendió la administración de anestésicos intravenosos manteniendo la anestesia con sevoflurano y se aspiró la cavidad oral cuidadosamente de secreciones. Al finalizar la cirugía, se suspendió la administración de anestésicos inhalados, hasta recuperar el automatismo respiratorio. En el momento de la recuperación de los reflejos faríngeos y laríngeos, frecuencia respiratoria rítmica y regular para cada paciente, se procedió a extubar la tráquea, sin haber recibido ningún tipo de estímulo para despertar al paciente. ⁷

Se calificó, la saturación de O₂ al momento de la extubación, la presencia de laringoespasmo, tos y/o broncoespasmo.

Se reportó la incidencia de severidad del LE de acuerdo a una escala de 4 puntos (0 = sin LE, 1 = estridor a la inspiración, 2 = oclusión total de las cuerdas vocales silencio sin datos de movimiento de aire, o 3 = cianosis ⁸.

La severidad de la tos se definió como: 0 si no hubo tos; 1 si hubo tos una vez y una saturación O₂ ≥ 95%; 2, si tosió varias veces y la saturación O₂ ≥ 95%; 3, si tosió repetidas veces y la saturación O₂ < 95%; y 4, tosió repetidas veces, saturación O₂ < 95% y se requirió administración de algún medicamento para resolver el problema ⁹.

Se utilizó la oximetría de pulso hasta 30 minutos después de la extubación traqueal. También se reportó la incidencia de broncoespasmo después de la extubación.

Para el análisis estadístico de incidencias se utilizó medidas de tendencia central. Se determinó la normalidad a través del test de Kolmogorov Smirnov. Para la comparación de medias de las variables de complicaciones se utilizó la prueba de U de Mann Whitney, para variables no paramétricas, por medio del programa SPSS, edición 24.

Resultados

Los datos demográficos se presentan en la (Tabla 1). La duración de la cirugía y anestesia, así como el tiempo de extubación con la técnica de “No Touch”, se presentan en la (Tabla 2). El tipo de cirugía por especialidad se presenta en la (Tabla 3). Las complicaciones que se presentaron como broncoespasmo, LE y la presencia de tos después de la extubación, se presentan en la (Tabla 4). Dos pacientes presentaron broncoespasmo, clasificado como de “leve a moderado”, aunque esta clasificación es más bien de percepción personal, más que funcional, por lo que la caída de la saturación de oxigeno fue menor a 70%, en ambos casos el broncoespasmo respondió a la administración de salbutamol en el tubo traqueal, aproximadamente 200- 400 µg, y de entre dos a cuatro disparos del aerosol ¹³, el problema se resolvió en forma satisfactoria.

Dos pacientes presentaron LE, estos no llegaron a presentar cianosis, porque el problema se resolvió rápidamente con maniobras básicas, como subluxación de la mandíbula y administración de oxígeno por mascarilla fácil al 100%. La mayoría de los pacientes presentaron reflejo de tos al retirar el tubo traqueal, dicho reflejo fue de grado II, es decir no se complicó con hipoxia, por lo que la saturación de oxígeno no fue menor al 95%.

Discusión

El LE es una seria complicación de la anestesia general, que ocurre más frecuentemente durante la intubación o extubación de la tráquea. Existen factores predisponentes que dependen del paciente, de la cirugía y de la anestesia. Dentro de los factores que dependen del paciente, el más importante es la edad. Su frecuencia de presentación es inversamente relacionada a la edad del paciente. Los menores de tres años de edad representan la mayor incidencia de LE, tres veces mayor que otros grupos de edad, esto probablemente se deba a la anatomía de las estructuras de la VA en el menor de tres años. Lo mismo ocurre cuando el niño es portador de una infección de la vía aérea superior, la cual se asocia frecuentemente a una sensibilización de estas estructuras y predispone al LE, de ahí la importancia de dejar pasar un tiempo considerable después de la etapa inflamatoria aguda de la VA, especialmente si se trata de una infección viral. El daño del epitelio respiratorio secundario a la infección puede persistir por varias semanas. Lo cual aumenta en cinco veces la posibilidad de presentar esta complicación. Este periodo es muy variable y depende más bien de la severidad del proceso infeccioso, pero puede variar entre dos a seis semanas. En estos casos en donde existe el antecedente de proceso infeccioso de las vía respiratorias superiores, es importante su preparación con antelación a la cirugía, la administración de esteroides y antiinflamatorios es básica. Los pacientes hiperrreactores y aquellos niños con antecedentes de crisis de asma tienden a desarrollar diez veces más la posibilidad de un LE durante el perioperatorio. La presencia de LE se incrementa en pacientes con reflujo gastroesofágico y pacientes con ASA IV ¹⁶,¹⁷,¹⁸.

Dentro de los factores propios de la cirugía tenemos; procedimientos quirúrgicos de la cavidad oral como la amigdalectomia y la adenoidectomía los cuales representan una alta incidencia de LE entre el 21 y el 27% más, en relación a otros tipos de cirugía. La broncoscopia y las endoscopias también incrementan la posibilidad de LE. Finalmente dentro de los factores relacionados a la anestesia, tenemos a los barbitúricos, identificados como un grupo de fármacos que pueden predisponer a la presentación esta complicación, lo mismo ocurre en pacientes con anestesia ligera.

Existen varias técnicas de extubación en anestesia, cada una de ellas con sus propias ventajas y desventajas. Por ejemplo la técnica de extubación con el paciente en plano profundo de la anestesia, tiene la desventaja de que el paciente queda sin reflejos protectores de la VA y puede regurgitar y aspirar contenido gástrico ¹². La técnica de extubación con el paciente completamente despierto, tiene la desventaja de incrementar la posibilidad de LE o broncoespasmo, toser muy fuerte y aumentar la presión intraocular gástrica y craneal.

En esta serie de casos la incidencia de LE, usando una técnica con poca o nula estimulación de la VA antes y durante la extracción del tubo traqueal, ha sido específicamente estudiada como una medida para reducir la presencia de LE. Esta técnica tiene algunas ventajas descritas en la literatura, pero sus retractores opinan que en este caso el paciente se queda sin reflejos protectores de la vía aérea ¹².

Sin embargo parece que no depende exclusivamente de cual técnica de extubación se utilice, porque existen factores relacionados al paciente y a la cirugía que pueden modificar su incidencia. Por ejemplo Koc y colaboradores reportaron en cirugía de amígdalas, endoscopias y cirugía dental, reportaron hasta un 24% de incidencia después de extubar al niño con la técnica de paciente despierto ⁹. Con una técnica similar Hartley y Vaughan, en cirugía de amígdalas en pacientes pediátricos, reportaron una incidencia de hasta 20% de laringoespasmo ¹⁰.

La técnica de extubación con el paciente despierto deberá ocurrir una vez que el paciente haga muecas faciales, tenga un adecuado volumen tidal, un patrón respiratorio regular para la edad de cada niño, reflejo de la tos y preferentemente que el niño abra los ojos. Ambas técnicas ya sea con el paciente despierto o con el paciente en plano profundo de la anestesia, han desarrollado ventajas y desventajas, sin embargo parece hasta el momento ninguna técnica es superior a otra, en términos de frecuencia de LE ¹¹. Pero sí en términos de morbilidad. Porque ambas técnicas no incluyen la presión de inflación positiva forzada, la cual disminuye la probabilidad de LE, es decir que la extubación deberá de realizarse cuando el paciente inspira profundamente, esto disminuye la excitabilidad del musculo abductor de la laringe ¹¹.

La baja incidencia de LE en este trabajo (2%) puede ser debido a varios factores, primero; a la diversidad de cirugías incluidas en el estudio. En segundo lugar al grupo grande de edad (cero a nueve años) y tercero, metodológicamente no haber comparado la técnica de No “touch” con otras técnicas similares, o no haber incluido un grupo control en el estudio. Aunque el primer caso de LE de este estudio se presentó en un menor de 3 años y en cirugía de amígdalas, es decir tenia por lo menos dos factores de riesgo para presentar esta complicación, el segundo niño fue de cirugía de oftalmología, lo cual significa que también hay algún factor de riesgo, especialmente por la edad del niño.

Las principales casusas del broncoespasmo son las enfermedades respiratorias previas, como cuadros gripales, bronquitis, algún componente alérgico, complicaciones de la intubación o anafilaxia o hiperreactividad de la vía aérea.

Por supuesto que lo más importante es la identificación de aquellos niños con factores de riesgo agregados, la prevención farmacológica y una vigilancia estrecha en grupos vulnerables ¹³,¹⁴.

En conclusión podríamos decir que es posible que exista una baja incidencia de LE con mínima estimulación de la VA antes de retirar el tubo traqueal, pero se requiere de estudios comparativos en una población similar y en cirugías igualmente similares, antes de poder emitir algún juicio sobre el tema.