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Introducción
Actualmente la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) afecta a 463 millones de personas, proyectándose para el 2045 a 700 millones con la enfermedad. Habitantes de países de ingresos bajos y medios son los más proclives a desarrollar la enfermedad 1. La etiología de la DMT2 es de tipo genético y ambiental; entre los factores ambientales la obesidad y los estilos de vida no saludables son los factores más frecuentemente asociados a su desarrollo 2. Atender la DMT2 representa altos costos económicos y sociales tanto para individuos, familias y el mismo sistema de salud, como consecuencia de las complicaciones micro y macro vasculares. Durante 2019 el gasto para tratar la enfermedad y sus complicaciones a nivel mundial fue de 760 mil millones de dólares 1.
La meta del tratamiento de la DMT2 es evitar o disminuir la probabilidad de desarrollar complicaciones manteniendo cifras de glucosa y lípidos dentro o lo más cercano a los parámetros normales, mediante el apego al tratamiento típico que consiste en consumo de dieta balanceada con control de calorías, incremento de actividad física, consumo de los fármacos prescritos médicamente; y el monitoreo de los efectos propios de la enfermedad principalmente en extremidades inferiores, visión, estado de la piel y disfunciones renales 3.
El automanejo de la DMT2, entendido como el conjunto de actividades que las personas con DMT2 deben llevar a cabo para cumplir con las medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Un automanejo adecuado de la enfermedad se refleja en el control glucémico o metabólico del paciente 4. El automanejo es responsabilidad del individuo por lo que es necesario que este desarrolle habilidades especializadas bajo la orientación y monitoreo de un equipo de salud multidisciplinario 3. Las evidencias en investigación 4,5,6 han reportado que un automanejo efectivo en personas con DMT2 (alimentación, actividad física, automonitoreo) predice un buen control metabólico en individuos con buen nivel socioeconómico, alta escolaridad y autoeficacia; este comportamiento se observa principalmente en el sexo femenino. Recientemente se han descrito variables como el entorno laboral (condiciones de trabajo) que incrementan el riesgo a desarrollar la enfermedad, como trabajar turnos rotatorios incluido el nocturno y largas jornadas de trabajo, diarias y/o semanales (>55 hr. semanales) 7-9. Sin embargo, hasta donde se ha indagado, no se tiene claro si las variables del medio laboral influyen en el automanejo de quienes ya padecen la enfermedad. Anticipando el posible impacto que esta relación tendría, se llevó a cabo una revisión científica con el objetivo de explorar la evidencia disponible sobre la temática de condiciones de trabajo y automanejo de la DMT2. Los resultados de esta revisión pueden ser de ayuda para identificar áreas de oportunidad para futuras investigaciones o intervenciones profesionales de salud en el primer nivel de atención, es decir, en el lugar donde las personas desempeñan sus actividades laborales.
Metodología
Revisión sistemática exploratoria para mapear literatura relevante en el campo de interés 10. Se llevó a cabo mediante cinco fases: identificación de pregunta de investigación, identificación de estudios relevantes, selección de estudios, trazo de datos y cotejo, resumen y presentación de resultados 11. Fase uno pregunta de investigación: ¿Qué se conoce sobre las condiciones de trabajo y el automanejo de DMT2?, para dar respuesta se utilizó la metodología paciente, exposición y resultado (PEO por sus siglas en inglés) de la siguiente manera, a) P: personas con diagnóstico confirmado de DMT2; b) E: términos relacionados con condiciones de trabajo (ambiente laboral, empleo, turnos, horas de trabajo y salud ocupacional; y c) O: automanejo de la enfermedad (autocuidado, actividad física, alimentación saludable, automonitoreo de la glucosa, control glucémico y metabólico). Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, Scopus, Web of Science y Scielo Citation Index.
Fase dos estudios relevantes, los criterios de elegibilidad fueron estudios cuantitativos y cualitativos realizados en humanos, opiniones de expertos, reportes de conferencias y revisiones de literatura. Se incluyeron resultados en todos los idiomas y todas las fechas de publicación. Los descriptores fueron DMT2, condiciones de trabajo y automanejo de DMT2. Se emplearon los operadores boleanos OR y AND. Los criterios de la búsqueda fueron Título/Resumen.
La estrategia de búsqueda utilizada para PubMed fue: ("diabetes mellitus, type 2" OR "diabetes mellitus type 2" OR "glucose intolerance" OR "glucose intolerance" OR "hyperglycemia" OR "hyperglycemia") AND ("employment" OR "employment" OR "precarious work" OR "work environment" OR "work conditions" OR "shift work" OR "work schedule tolerance" OR "work schedule tolerance" OR "working hours" OR "occupational health" OR "occupational health" OR "occupational diseases" OR "occupational diseases") AND ("self management" OR "self management" OR "self care" OR "self care" OR "glycemic control" OR "metabolic control" OR "patient compliance" OR "patient compliance" OR "healthy diet" OR "healthy diet" OR "physical activity" OR "blood glucose self monitoring" OR "blood glucose self monitoring" OR "diabetes management"). La búsqueda arrojó un total de 480 artículos. El período de búsqueda comprendió del 3 de febrero al 20 de marzo de 2020.
Fase tres selección de estudios, las referencias localizadas se importaron al administrador bibliográfico Endnote web para la selección de estudios. Se eliminaron referencias duplicadas (n= 216), se realizó un cribado por título / título y resumen (n=264) de acuerdo con los criterios de elegibilidad para seleccionar solo 24 estudios.
Fase cuatro trazo de datos y cotejo, se recuperaron 13 artículos a texto completo para evaluar el riesgo de sesgo y calidad metodológica con la herramienta Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE), lista de verificación que consiste en 22 puntos para determinar la calidad de estudios observacionales. El número 1 representa que cumple con el criterio, el 0 que el criterio no es claro y la X representa ausencia del criterio 14. La muestra final comprendió seis artículos que fueron incluidos en la revisión. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de la declaración Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para el proceso 12) (Figura 1).
Fase cinco resumen y presentación de resultados, se elaboraron resúmenes de datos y presentación de resultados en forma de narrativa, es decir de manera cualitativa. La información obtenida del análisis se sintetizó bajo los siguientes elementos: (a) autor, año de publicación, lugar de estudio; (b) diseño de estudio, objetivos, población, tamaño de muestra y metodología; (c) atributos y medición de variables; y (d) resultados.
Los criterios éticos que se cumplieron en esta revisión fueron los establecidos en los requisitos éticos para investigación documental al proteger los derechos de autor con la cita apropiada para cada artículo analizado 13).
Resultados
Los estudios seleccionados se llevaron a cabo en Estados Unidos y Japón (33.3% respectivamente), así como en Brasil y Tailandia con 16.7% cada uno, fueron publicados entre el año 2008 y 2019.
La evaluación que se obtuvo en la calidad de los estudios fue una media 15.5 puntos. Los artículos 1 20 y 3 16 fueron los de mejor calidad y el artículo 4 14 fue el de menor puntaje. Los aspectos que arrojaron menor puntuación fueron en metodología con tamaño del estudio y en resultados con otros análisis (Tabla 1).
Tabla 1 Evaluación de calidad de estudios, (n=6)
| Elemento | Artículos | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
| Título y resumen | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | |
| Introducción | Antecedentes | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| Objetivos | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | |
| Métodos | Diseño de estudio | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 |
| Lugar y periodo | 0 | 1 | 1 | 1 | X | 1 | |
| Participantes | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| Variables | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | |
| Mediciones | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | |
| Sesgo | 1 | X | 1 | 0 | 1 | 1 | |
| Tamaño de estudio | 0 | 0 | X | 1 | X | X | |
| Variables cuantitativas | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | |
| Métodos estadísticos | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
| Resultados | Descripción de participantes | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| Estadística descriptiva | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | |
| Resultados de datos | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | |
| Resultados principales | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | |
| Otros análisis | 0 | 1 | 0 | X | X | 0 | |
| Discusión | Resultados clave | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Limitaciones | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | |
| Interpretación | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | |
| Generalización | 1 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | |
| Financiamiento | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | X | |
Fuente: Elaboración propia
Los objetivos de los estudios se enfocaron en evaluar la relación entre condiciones de trabajo y estado de salud de personas con DMT2. Respecto a la metodología, en 33.4% de los artículos se analizaron datos secundarios de registros clínicos o encuestas nacionales 17,19; y un 66.6% correspondieron a estudios primarios 15,16,18,20. En cuanto al diseño de los estudios, un 66.6% fueron transversales 15,16,18,19, 16.7% de cohorte 17 y prospectivo 20 respectivamente. El tamaño de muestra osciló entre 95 a 537 participantes. El muestreo fue por conveniencia en 66.6% de los estudios 15-17,20, y un 33.4% fue muestreo aleatorio 18,19. El total de participantes fue de 1840 trabajadores con edades de 20 a 65 años; solo se reportó el sexo en 1,640 de ellos, donde un 56% eran del sexo masculino.
Las condiciones de trabajo descritas en los estudios incluyeron turno y horas de trabajo por semana, estrés psicosocial relacionado al trabajo, carga de trabajo, control sobre el trabajo, actividades sociales después del trabajo, trabajo no programado, auto-reporte de la enfermedad, conformidad con el lugar de trabajo y tipo de ocupación 15,20. Para horas de trabajo por semana, se establecieron rangos de: (a) ≤ 20 y (b) ≥ 40 horas 19 y (a) ≤35, (b) >35 y ˂60, y (c) ≥60 horas (20. Para el estrés psicosocial relacionado con el trabajo se incluyeron cuatro dimensiones: (a) autoridad en la toma de decisiones, (b) demandas en el trabajo, (c) apoyo de colegas y (d) apoyo de supervisor; para medirlo se utilizaron cuatro subescalas del Cuestionario Midlife diseñado para medir estrés psicosocial relacionado con el trabajo en Estados Unidos 17.
Los factores: carga de trabajo, control de trabajo, actividades sociales después del trabajo y trabajo no programado, fueron identificados del contenido de entrevistas cualitativas aplicadas a trabajadores; a partir de estos temas se elaboraron cuestionarios para medir cada factor. El auto-reporte de la enfermedad y la conformidad con el lugar de trabajo fue evaluado con preguntas elaboradas por los autores 16. Para el tipo de ocupación se tomó la clasificación de ocupaciones de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Estados Unidos en la que se incluyen 40 grupos de principales ocupaciones en el país 18.
Para el automanejo de DMT2 se utilizaron términos como control metabólico, control glicémico, estado de salud, dieta, ejercicio y prácticas esenciales en personas con DMT2 15,20. El control metabólico fue evaluado con presión arterial, medidas antropométricas, perfil lipídico, hemoglobina glucosilada (HbA1c) y creatinina sérica 15. Para el control glicémico se utilizaron indicadores como IMC, HbA1c y signos de retinopatía 17,20. El IMC se clasificó como obesidad IMC ≥ 30 kg/m2, sobrepeso IMC ≥ 25 kg/m2 y peso normal IMC ˂ 25 kg/m2. Los resultados de HbA1c se clasificaron en: control glicémico subóptimo HbA1c≥7% y buen control glicémico HbA1c˂7%. Para evaluar signos de retinopatía fueron examinados los expedientes clínicos de los participantes 15. En otro estudio se utilizó solo HbA1c, calculando el promedio de los resultados de laboratorio de cuatro años previos, sin utilizar puntos de cohorte para clasificarlo 16. Otros autores lo evaluaron con una medición bioquímica con la siguiente clasificación: normal HbA1c˂7%, subóptimo HbA1c≥7% y pobre control HbA1c≥9% 19. Para el resultado de creatinina sérica no se especificaron rangos normales utilizados 15.
Para el estado de salud se utilizaron los registros de glucosa sérica en ayuno, IMC y presión arterial de seis meses previos registrados en bases de datos donde se incluyeron registros clínicos. El promedio de glucosa sérica fue clasificado como buen control glicémico ≤ 130 mg/dl, el promedio de presión arterial normal ˂ 130/80 mmHg y el IMC normal ≤ 25 kg/m2 (18. La dieta, ejercicio y prácticas esenciales en personas con DMT2 fueron medidas con el cuestionario Resumen de Actividades de Autocuidado de Diabetes con cuatro ítems para dieta y dos ítems para ejercicio. Las respuestas se evaluaron utilizando una escala sobre frecuencia de adherencia para cada actividad de autocuidado en los últimos siete días, con una escala de 0 a 7 16.
Los estudios que analizaron el turno de trabajo reportaron haber encontrado relación estadística significativa trabajar en turno nocturno con control glucémico y con la dieta 18,16.
Así mismo, las investigaciones que incluyeron horas de trabajo por semana mostraron que trabajar >40 horas 19 y >60 horas 20 se asociaba a un mayor riesgo de subóptimo control glucémico.
La relación entre el ambiente laboral y control glucémico no fue clara en las investigaciones. Los estudios que consideraron el estrés laboral, el auto-reporte de la enfermedad y la conformidad con su trabajo, solo uno mostró asociación significativa entre el auto-reporte y la conformidad con la dieta 16, (Tabla 2).
Tabla 2 Resumen de estudios incluidos en la revisión, (n = 6)
| Autor, país y año | Diseño y objetivos | Población | Atributos y medición de variables | Resultados |
| Rodrígues, Canani. 2008 Brasil 15 | Transversal. Analizar relación entre turno de trabajo y control metabólico | 95 trabajadores de hospital. 74% mujeres. Edad media= 47 | Control metabólico: T/A, medidas antropométricas, perfil lipídico, glucosa sérica, HbA1c, creatinina sérica Turno de trabajo: día/noche | No se encontró asociación significativa |
| Sato, Yamazaki. 2012 Japón 16 | Transversal. Examinar la influencia de factores relacionados al trabajo con autocuidado y salud psicológica | 121 adultos de 30 a 65 años. 75% hombres. Edad media=52 | Autocuidado: adherencia a dieta y ejercicio Factores relacionados con el trabajo: carga de trabajo, control de trabajo, actividades fuera de horario, trabajo no programado, turno de trabajo (día/noche), auto-reporte de enfermedad y conformidad con trabajo | Asociación significativa con adherencia a dieta para turno nocturno (p=.018), auto-reporte de enfermedad (p=.026) y conformidad con lugar de trabajo (p=.030) |
| Annor, et al., 2015 Estados Unidos 17 | Cohorte. Examinar asociación entre HbA1c y estrés psicológico relacionado con el trabajo | 537 adultos de 25 a 59 años. 58% mujeres. Edad media= 49.7 | Control glucémico: promedio de HbA1c de cuatro años, estrés psicosocial relacionado al trabajo: autoridad en toma de decisiones, demandas en el trabajo, apoyo de compañeros y apoyo de supervisor | No se encontró asociación significativa |
| Chalernva- Nichakorn, et al., 2011 Tailandia 18 | Transversal. Comparar la salud de personas con DMT2 por turno de trabajo | 240 trabajadores (120 día, 120 noche) en tratamiento para DMT2 | Estado de salud: síntomas de hipoglicemia, glucosa sérica en ayuno, T/A e IMC Turno de trabajo: día/rotativo | Asociación significativa con turno rotativo para control glicémico (p< 0.02) y síntomas de hipoglicemia (p<0.01) |
| Davila, et al., 2011 Estados Unidos 19 | Transversal. Investigar asociación del número de horas de trabajo y tipo de ocupación con control glicémico | 369 trabajadores ≥20 años. 60.7% hombres. Edad media=53 | Control glucémico: HbA1c Factores del trabajo: trabajar > 40 horas por semana y tipo de trabajo | Mayor riesgo de mal control glucémico en quienes trabajaron>40 horas (OR=2.54; IC 95% [1.24-5.22]) y en la agricultura (OR=22.10; IC 95% [2.41-202.11] |
| Azami, et al., 2019 Japón 20 | Prospectivo. Evaluar asociación entre condiciones de trabajo y control glicémico | 478 trabajadores jóvenes (352 hombres), entre 20 y 40 años | Control glucémico: IMC, HbA1c, retinopatía y nefropatía Condiciones de trabajo: horas de trabajo por semana, tipo de ocupación, estatus de empleo y turno de trabajo | Mayor riesgo de subóptimo control glicémico en hombres que trabajaron >60 horas por semana (OR=2.92; IC 95% [1.16-7.40]) |
Fuente: Elaboración propia T/A= presión arterial, HbA1c = hemoglobina glucosilada, IMC = índice de masa corporal.
Discusión
El propósito de esta revisión sistemática exploratoria fue explorar la evidencia disponible sobre la temática de condiciones de trabajo y automanejo de la DMT2; para ello se analizaron seis estudios publicados entre el año 2008 y 2019. Lo que evidencia la escasa literatura científica que respalde las variables consideradas en el estudio, automanejo en DMT2 y condiciones de trabajo cuando la incidencia y prevalencia de la enfermedad se incrementa significativamente 21 y los adultos en edad económicamente productiva pasan en sus lugares de trabajo entre 50 y 60% del tiempo en vigilia, por día 22. Este dato sugiere una urgente necesidad de aumentar la investigación al respecto.
Los hallazgos principales de esta revisión muestran la ausencia de marcos teóricos referenciales que sustenten las variables y los indicadores empíricos empleados para evaluar los factores que pueden influir en el cuidado de la salud de adultos diagnosticados con DMT2. Las variables más utilizadas para condiciones de trabajo se centraron en turnos 15,16,18,20 y horas de trabajo 19,20. Sin embargo, la Oficina Internacional del Trabajo reconoció en el año 1984 la importancia de identificar, evaluar y prevenir los factores de riesgo psicosocial en el lugar de trabajo como una estrategia para la prevención de la salud de los trabajadores 23. Algunos autores 16,17) de artículos incluidos en la revisión evaluaron factores relacionados al trabajo, pero utilizaron instrumentos no validados; sin embargo, actualmente para la medición de estos factores existe el cuestionario Copenhagen Psychosocial Questionnaire (COPSOQ) basado en el modelo demanda-control-apoyo social de Karasek traducido a 25 idiomas, permite realizar comparaciones de resultados a nivel internacional 24.
Respecto al automanejo de DMT2, la variable más utilizada fue el control glicémico 16,17,19, con medición de glucosa sérica o HbA1c en este sentido la Asociación Americana de Diabetes 3 refiere que el automanejo de DMT2 se determina con el control metabólico mediante los siguientes parámetros: IMC entre 18.5 y 25 kg/m2, circunferencia abdominal ˂94 cm para hombres y ˂90 cm para mujeres, HbA1c ˂7%, evaluación de retinopatía, función renal con tasa de filtración glomerular y presencia de microalbuminuria 25, presión arterial <130/80 mmHg 26 y perfil de lípidos con triglicéridos ≤150 mg/dl y/o lípidos de alta densidad >40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres 3.
Las diferencias en la definición y medición de variables hacen que la comparación entre estudios sea limitada y por lo tanto sea difícil llegar a conclusiones en cuanto a la influencia de condiciones de trabajo en el automanejo de DMT2. Las variables que mostraron relación significativa con el automanejo de DMT2 fueron horas 19,20 y turnos 16,18) de trabajo y tipo de ocupación 20. Los hallazgos sobre trabajar en el turno nocturno son congruentes con lo reportado por Knutsson y Kempe27, que lo refieren como un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. Lo mismo sucede con las largas horas de trabajo, donde Kivimäki y colaboradores 28 identificaron que a mayor cantidad de horas laborales mayor es el riesgo de desarrollar complicaciones por la enfermedad.
Metodológicamente se siguió el proceso formal de estrategia de búsqueda extenso en diversas bases de datos y la selección de estudios siguiendo los criterios de elegibilidad descritos. Por lo que se asegura que esta revisión sistemática exploratoria provee un resumen coherente de la evidencia disponible al momento sobre las condiciones de trabajo y el automanejo de DMT2.
Existe evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis que se enfocan en determinar la relación de condiciones de trabajo con el riesgo de desarrollar DMT2 27,28. Sin embargo, esta es la primera revisión enfocada en el automanejo de la enfermedad. Los resultados de esta revisión confirman la necesidad de llevar a cabo mayor investigación en este sentido cuidando la definición y los indicadores empíricos tanto para condiciones de trabajo como para automanejo de DMT2 con la finalidad de buscar una explicación más amplia para este fenómeno de salud y en un futuro servir de base para llevar a cabo intervenciones en el lugar de trabajo, este es un área de oportunidad para influir respecto al automanejo de la enfermedad debido a que es el lugar donde la persona pasa la mayor parte del día.
Conclusiones
Con la revisión sistemática exploratoria se logró dar respuesta a la pregunta planteada ¿Qué se conoce sobre las condiciones de trabajo y el automanejo de DMT2?. El hallazgo principal fue la ausencia de definiciones conceptuales y la diferencia entre definiciones operacionales e indicadores empíricos utilizados para cada variable de estudio. La escasa información disponible para describir o explicar la influencia de las condiciones de trabajo en el automanejo de la DMT2 aunada a la utilización de diversos indicadores dificulta el generar una conclusión sobre la relación entre estas variables. Por lo que se sugiere continuar investigando en este sentido ya que se considera un área de oportunidad que pudiera explicar el fenómeno del automanejo de la enfermedad.
