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Introducción
El 11 de marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró la presencia de la pandemia por el virus SARS-CoV-2 o COVID-19. Hasta el día 24 de octubre a nivel nacional se han confirmado 886,800 casos totales y 88,743 defunciones totales por COVID-19. En Sonora a la misma fecha se registran 37,338 casos acumulados, colocándose entre las 10 primeras entidades del país que acumulan mayor número de casos 2. Los principales factores que aumentan la severidad del COVID-19 son las enfermedades crónico-degenerativas como diabetes mellitus, hipertensión arterial, sobrepeso y obesidad; el estado de Sonora ocupa los primeros lugares en la prevalencia nacional de estas condiciones 3.
Hoy en día, la enfermería cobra especial relevancia, pues como integrante del equipo multidisciplinario de salud, es quien proporciona permanentemente los cuidados sustentados en una base científica con una visión integral, que la hace líder para afrontar todas las situaciones con ética y diferentes enfoques: administrativo, investigativo, docente y asistencial, tanto en el ámbito clínico como el comunitario 4.
En el caso de los pacientes con COVID-19, los cuidados de enfermería específicamente en el paciente crítico, tienen como objetivo tratar los diagnósticos enfermeros, identificar tempranamente complicaciones y evitar la transmisión en la población de riesgo 5. Además, enfermería es el principal apoyo para los usuarios, pues son aislados de manera rotunda de su familia y entorno, generando sentimientos como temor y ansiedad ante el riesgo de muerte. El presente estudio de caso tiene como propósito presentar una propuesta de cuidado de enfermería a una usuaria con diagnóstico médico de Neumonía por SARS-CoV2, utilizando como método de intervención el proceso de enfermería, los lenguajes estandarizados de enfermería y herramientas como el modelo AREA y la Escala de Precisión de Diagnósticos de Enfermería de Lunney.
Metodología
El cuidado de enfermería a la señora CMM se implementó en una institución privada de tercer nivel de atención del noreste de México durante 45 días. Se empleó el proceso de enfermería como método de intervención 6-8. Para la valoración de enfermería se utilizó el marco de valoración por Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon 9,10; los diagnósticos, resultados e intervenciones se formularon haciendo uso del lenguaje estandarizado de enfermería: la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) 11-14,18, la taxonomía de la Nursing Outcomes Classification (NOC) 15,16,18 y la taxonomía de la Nursing Interventions Classification (NIC) 13,17,18. La precisión de los diagnósticos de enfermería se estimó a través de la Escala de Precisión de Diagnósticos de Enfermería (EPDE) de Lunney 19,20. La jerarquización de los diagnósticos se estableció mediante la red de razonamiento clínico del modelo Análisis de Resultado del Estado Actual (AREA) 21-23. Se solicitó al usuario y su familia el consentimiento informado, dando garantía de la confidencialidad y anonimato de la información recabada.
Presentación del caso
CMM, paciente femenino de 67 años, que acude a consulta el 27 de agosto por disnea de mínimos esfuerzos, fiebre, cefalea, tos productiva, mialgias, artralgias, dolor retro ocular y diarrea. Con apoyo de estudios sanguíneos y tomografía computarizada de tórax es diagnosticada con Neumonía por SARS-CoV2 por lo que se hospitaliza en el servicio de Medicina Interna.
El 1 de septiembre muestra deterioro ventilatorio y neurológico, se inicia ventilación mecánica invasiva por tubo endotraqueal, se somete a sedoanalgesia con miorrelajación y se coloca en posición prona. Veinticuatro horas después, presenta inestabilidad hemodinámica y oliguria, se inician aminas vasopresoras e inotrópicos y con apoyo de un ecocardiograma transesofágico se identifica tromboembolia pulmonar y es sometida a trombectomía por medio de fibrinólisis intraarterial. También se coloca catéter Mahurkar para el inicio de terapia de reemplazo renal (hemodiálisis).
El 3 de septiembre, presenta edema de manera súbita en extremidades superiores, tórax y cuello; la tomografía muestra enfisema subcutáneo en tórax izquierdo, neumomediastino y aire libre subdiafragmático. Se realiza fasciotomía en región pectoral bilateral generando el escape instantáneo de aire y la disminución paulatina del enfisema subcutáneo. Ingresa al servicio de terapia intensiva el 8 del mismo mes, donde comienza con sangrado profuso en heridas de fasciotomía; hematología confirma coagulopatía; sin embargo, dado que el sangrado es local, se procede al cierre de heridas para hemostasia. El 20 de septiembre se realiza traqueotomía por la imposibilidad de un destete ventilatorio exitoso. Se realiza valoración de enfermería el día 29 de septiembre del 2020.
Valoración de enfermería
Patrón Mantenimiento-Percepción de la salud CMM radica en Hermosillo, Sonora, es comerciante y ama de casa; vive en casa propia con los servicios básicos. Esquema de vacunación incompleto, sin especificar. Diagnosticada con hipotiroidismo hace 40 años, bajo tratamiento con levotiroxina 50mcg VO c/24 h; diabetes mellitus tipo 2 hace 10 años, controlada con linagliptina y metformina 2.5/1000mg VO c/24h; hipertensión arterial sistémica de 5 años de evolución dependiente de telmisartán 20 mg VO c/24; con mal apego al tratamiento. Refiere alergia al ácido acetil salicílico. Niega el uso de sustancias psicoactivas.
Se observa la usuaria en mal estado general, con higiene deficiente. Tratamiento médico: metronidazol 500mg VO c/8h, omeprazol 40mg IV c/24h, budesonida con formoterol 160/4.5mcg inhalada c/12h, gluconato de calcio 1gr IV c/12 h, clonixinato de lisina 100mg IV c/8h, enoxaparina 60mg SC c/24h, olanzapina 10mg VO c/24h, bromuro de ipratropio con acetilcisteína 250/250mg nebulizada c/8h y vancomicina 125mg VO c/6h. Cuenta con Nutrición parenteral N7 2000ml + 1 ámpula de multivitamínico + 1 gr de ácido ascórbico para 84.17 ml/h y norepinefrina 16 mg + sol. glucosada 5% 100ml p/dosis respuesta. Presenta alto riesgo de caídas con 13 puntos en la escala de Crichton. Patrón disfuncional.
Patrón Nutricional-Metabólico
Paciente normo térmico, IMC de 30 kg/m2, piel deshidratada con turgencia disminuida y ligera palidez. Mucosa orofaríngea subhidratada, labios secos, halitosis, cuenta con 6 piezas dentales, presencia de sarro y caries en todas. Traqueostomía funcional, estoma con coloración rosada, sin fuga de secreciones ni infección. Heridas quirúrgicas de 5 cm. en ambos pectorales con bordes bien afrontados, sin datos de infección. Tolera vía oral, pero evita comer por distención y peristaltismo aumentado; con tendencia a la hiperglucemia (Glucosa sérica de 173mg/dl). Presenta lesión por dependencia grado II de tipo mixto 24 en región sacro-coccígea e interglútea de 5 cm de diámetro y 2mm de profundidad, cubierta con parche hidrocoloide; presenta hiperemia e inflamación en la piel de la periferia, con bordes engrosados; hay presencia de tejido macerado y esfacelar en los bordes. En el centro sus características cambian a una lesión por presión categoría III con pérdida total del grosor de la piel, también cuenta con tejido esfacelado y dos áreas de .5cm cada uno de tejido necrótico húmedo. Extremidades sin edema con medias compresivas. Ingreso total en 7 horas de 1270 ml. Los resultados de laboratorio muestran anemia (Hb: 8.88 gr/dl), leucopenia (3.7110^3/ml), linfopenia (0.98 10^3/ml) e hiponatremia (Na: 134mg/dl). Patrón disfuncional.
Patrón Eliminación
Cuenta con sonda vesical de silicón tipo Foley #16 Fr, con uresis de 134.2ml/h, diuresis horaria de 1.45ml/kg/h y total de 940 ml en el turno, densidad urinaria de 1020. Tiene 15 días sin terapia de reemplazo renal por medio de hemodiálisis. Evacuaciones Bristol 6, color verdoso y fétidas con 3-5 evacuaciones al día (resultado positivo a clostridium difficile GDH + Toxina A y B en heces). Ruidos peristálticos hiperactivos de 8x´. Abdomen con abundante panículo adiposo, distendido y timpánico. Pérdidas insensibles de 322 ml en 7 horas (92 kg x 0.5 x 7 horas), dando un balance hídrico de - 42ml. La química sanguínea muestra urea 57.8 mg/dl y creatinina 0.7 mg/dl y tasa de filtrado glomerular 89.7 ml/min/1.73 m2. Patrón disfuncional.
Patrón Actividad-Ejercicio
Signos vitales: FC 89x´, TA 125/62mmHg, TAM 86mmHg, Fr 36x´, SaO2 de 100% con apoyo de mascarilla con pieza en T a 40% de FiO2 intermitente, con VM en modo espontáneo cada 3 horas PEEP 6 cm H2O, PS 8 y FiO2 al 30%. Campos pulmonares con estertores apicales bilaterales, tos productiva con secreciones de moderada cantidad, espesas y verdosas, de difícil expectoración. Con tendencia a la taquicardia, polipnea y disnea al mínimo esfuerzo. Catéter venoso central en subclavia izquierda 8.5 Fr de 4 lúmenes, sin datos de infección a 28 días de instalación. Dependiente de norepinefrina a muy bajas dosis (0.0056 mcg/kg/min), sin tolerar su retiro pues presenta disminución de PAM hasta 55mmHg.
Extremidades íntegras, llenado capilar de 4s, capacidad de movilización incompleta ya que solo puede mover las manos y los ortejos de ambos pies. Fuerza disminuida e hiporreflexia en miembros torácicos y pélvicos (Grado 2 en Escala de Daniels). Actualmente se encuentra en sillón tipo reposet al que fue trasladada con total apoyo del personal de salud. La última gasometría arterial muestra acidosis metabólica medianamente compensada (pH 7.34, pCO2 32.90mmHg, pO2 51mmHg, Eb -8.2, HCO3 17.8mmol/L, Dióxido de carbono 18.8 mmol/L, spO2 83%) y un Índice de Kirby de 196 (PaO2=59/FiO2 30% *100), lo cual indica alteración en la ventilación/perfusión que requiere de mayor aporte de O2. Patrón disfuncional.
Patrón Sueño-Descanso
CMM comenta que su calidad de sueño es baja, tiene dificultad para conciliar el sueño, requiere de apoyo medicamentoso. Su sueño es interrumpido debido a los cuidados de enfermería, la mayor parte del día se siente cansada y con sueño, recientemente ha presentado cambios de humor y en ocasiones se niega a cooperar con el manejo. Patrón disfuncional.
Patrón Cognitivo-Perceptual
Se encuentra alerta, orientada en sus tres esferas, diámetro pupilar dentro de rangos normales y simétricos. Agudeza visual disminuida con antecedentes del uso de auxiliares externos desde hace 20 años por astigmatismo e hipermetropía. Su capacidad de habla actualmente se encuentra afectada por la traqueostomía, se comunica a través de señales, y del movimiento de labios y facies. Refiere dolor agudo de tipo somático con 8 según escala visual analógica (EVA) en glúteos por lesión por dependencia que disminuye con antiinflamatorios no esteroideos. Patrón disfuncional.
Patrón Autopercepción y Concepto de sí mismo
CMM se considera una persona alegre, la percepción de su imagen corporal es negativa ya que se siente “demasiado gorda”; está conforme con su forma de ser y teme perder el habla y la movilidad física de manera permanente. Como consecuencia de la hospitalización y las complicaciones de su padecimiento, ha pasado por periodos de desmotivación y apatía. Patrón disfuncional.
Patrón Rol-Relaciones
La usuaria es casada, tiene tres hijos con los cuales lleva muy buena relación. CMM vive con su esposo e hija; el matrimonio es proveedor del hogar, por lo que le preocupa la disminución en la capacidad motriz. Sabe que cuenta con el apoyo de su familia y amigos. Patrón potencialmente disfuncional.
Patrón Sexualidad-Reproducción:
Menarquia a los 13 años, inicio de vida sexual activa a los 17; embarazos 3, partos 2 y cesárea 1; se realizó mamografía y examen cervicovaginal el año pasado sin reportar alteración. Inició la menopausia a los 50 años. A la exploración física sin datos de alteración. Patrón funcional.
Patrón Adaptación y Tolerancia al estrés
CMM refiere dificultades para adaptarse a las limitantes de su nueva situación, principalmente a la disminución de la capacidad motriz; la manera como canaliza su estrés y miedo es con periodos de ira, debido a la frustración que le genera ser totalmente dependiente. Patrón disfuncional.
Patrón Valores-Creencias
Practica la religión católica y juega un papel importante en su vida ya que le proporciona consuelo, fuerza y esperanza ante la situación actual; su mayor temor, que es morir, siempre está presente en estos días. Menciona que sus hijos y esposo le dan sentido a su vida y son su mayor preocupación en caso de fallecer. Patrón potencialmente disfuncional.
Diagnósticos de enfermería (DE)
Se integraron 13 DE, para estimar la precisión diagnóstica se empleó la EPDE de Lunney 19,20, a través de la cual se seleccionaron ocho DE con precisión alta (Figura 1) por ende se decidió diseñar el plan de cuidados y trabajar con estos ocho diagnósticos. La jerarquización de los DE con precisión alta, se estableció mediante el modelo AREA 21-23 (Figura 2).
Figura 1 Escala de Precisión de Diagnósticos de Enfermería
| ENFERMERÍA | Presencia de datos | Relevancia de los datos* | Especificidad de los datos | Coherencia de los datos | ¿Mantiene el diagnóstico? | PUNTUACIÓN DE LA PRECISIÓN | CATEGORÍA DE PRECISIÓN** | |||||
| Si (1) | No (0) | Alto/ Moderado (1) | Bajo (0) | Alto/ Moderado (1) | Bajo (0) | Alto/ Moderado (1) | Bajo (0) | Si | No | |||
| (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión m/p gasometría arterial anormal (acidosis metabólica medianamente compensada, índice de Kirby de 196) | 1 | 1 | 3.5 | 8 | SI | 13.5 | ALTA | |||||
| (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial (traqueostomía) m/p estertores apicales bilaterales, cantidad excesiva de esputo y disnea | 1 | 1 | 3.5 | 8 | SI | 13.5 | ALTA | |||||
| (00029) Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la poscarga m/p hipotensión, llenado capilar prolongado (4 s) | 1 | 1 | 0 | 8 | SI | 10 | ALTA | |||||
| (00155) Riesgo de caídas c/d deterioro de la movilidad, alteración del nivel de glucosa en sangre (tendencia a la hiperglucemia), diarrea | 1 | 1 | 3.5 | 8 | SI | 13.5 | ALTA | |||||
| (0046) Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física, presión y cizallamiento y diarrea m/p lesión por dependencia de tipo mixto grado II en región inter glútea y dolor (8 en EVA) | 1 | 1 | 3.5 | 8 | SI | 13.5 | ALTA | |||||
| (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad m/p, diarrea, dolor y abdomen distendido y ruidos peristálticos hiperactivos (8x´) | 1 | 1 | 3.5 | 8 | SI | 13.5 | ALTA | |||||
| (00048) Deterioro de la dentición r/c acceso difícil al cuidado dental, higiene oral inadecuada m/p sarro y caries, halitosis y anodoncia parcial | 1 | 0 | 3.5 | 8 | SI | 12.5 | ALTA | |||||
| (00232) Obesidad r/c actividad física diaria menor a la recomendada y gasto energético menor al consumo de energía m/p IMC del 30 kg/m2 | 1 | 0 | 3.5 | 8 | SI | 12.5 | ALTA | |||||
| (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c diarrea, mecanismos de regulación comprometidos y volumen de líquidos insuficiente | 1 | 0 | 0 | 0 | NO | 1 | BAJA | |||||
| (00034) Respuesta ventilatoria disfuncional al destete r/c antecedentes de dependencia del ventilador mayor a 4 días m/p aumento moderado de la frecuencia respiratoria sobre la basal (36 x´). | 1 | 0 | 0 | 0 | NO | 1 | BAJA | |||||
| (00043) Protección ineficaz r/c perfil hematológico anormal m/p anemia y leucopenia. | 1 | 0 | 0 | 0 | NO | 1 | BAJA | |||||
| (00092) Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo y fatiga. | 1 | 0 | 0 | 0 | NO | 1 | BAJA | |||||
| (00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c alteración del metabolismo (urea 57.8 mg/dL). | 1 | 0 | 0 | 0 | NO | 1 | BAJA | |||||
*Relevancia para la condición actual del usuario.
**Precisión: Nula = 0; Baja = 1; Moderada = 2 a 5.5; Alta = 9 a 13.5.
Fuente: Elaboración propia.
Plan de cuidados
Se presenta a continuación el plan de cuidados, en el que se incluyen los cinco DE que, de acuerdo a la EPDE de Lunney 19,20 (Figura 1, columna 2) y a la jerarquización del modelo AREA 21-23 son relevantes para el estado de salud actual de la usuaria. Tres diagnósticos enfermeros que de igual forma son relevantes para la condición de la usuaria, no se incluyen en la propuesta por cuestiones de espacio. El plan de cuidados incluye, además, la evaluación de la respuesta de la usuaria al tratamiento de enfermería implementado.
| Diagnóstico de enfermería: (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c vía aérea artificial (traqueostomía) m/p estertores apicales bilaterales, cantidad excesiva de esputo y disnea | |||||||
| Dominio: 11 Seguridad/protección | Clase: 2 Lesión física | ||||||
| Resultado de Enfermería NOC: (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias Definición: vías respiratorias traqueobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire. | Tiempo para alcanzar el resultado esperado: 30 min. | ||||||
| Dominio: Salud fisiológica (II) | Clase: Cardiopulmonar (E) | ||||||
| ° Puntuación preintervención: 1 (Desviación grave del rango normal) | ⇨ Puntuación postintervención: 4 (Desviación leve del rango normal) | ||||||
| Puntuación diana del resultado: Mantener a: Aumentar a: 4 (Desviación moderada del rango normal) | |||||||
| Puntuación global de resultado | Desviación grave del rango normal 1 | Desviación Sustancial del rango normal 2 | Desviación moderada del rango normal 3 | Desviación leve del rango normal 4 | Sin desviación del rango normal 5 | No aplica | |
| INDICADORES | |||||||
| 041004 | Frecuencia respiratoria | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 041005 | Ritmo respiratorio | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 041011 | Profundidad de la inspiración | 1 | 2 | ⇨3 | 4 | 5 | NA |
| 041012 | Capacidad de eliminar secreciones | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguna | |||
| 041002 | Ansiedad | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 041011 | Temor | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 041007 | Ruidos respiratorios patológicos | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 041014 | Jadeo | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 041015 | Disnea en reposo | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 041016 | Disnea de esfuerzo leve | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 041019 | Tos | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 041020 | Acumulación de esputos | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| Intervención NIC: 3180 Manejo de las vías aéreas artificiales Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones asociadas con su utilización | |
| Dominio: 2 Fisiológico: Complejo | Clase: K Control respiratorio |
|
Actividades:
|
|
| Fundamentación científica: Elizalde-González JJ, Fortuna-Custodio JA, Luviano-García JA, Mendoza- Romero VM. Guía COVID-19 para la atención del paciente crítico con infección por SARS-coV-2. Med Crítica [Internet]. 2020;33(1):7-42. (26) | |
|
Evaluación: El resultado de las intervenciones de enfermería fue positivo ya que la usuaria pasó de permeabilidad de vías aéreas con desviación grave del rango normal (1), a desviación leve del rango normal (4). Por lo tanto, hay evidencia de un cambio positivo (+3), ya que la mayoría de las características definitorias desaparecieron y otras disminuyeron. | |
| Intervención NIC: 3350 Monitorización respiratoria Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso adecuado | |
| Dominio: 2 Fisiológico: Complejo | Clase: K Control respiratorio |
|
Actividades:
|
|
| Fundamentación científica: Che-Morales JL, Díaz-Landero P, Cortés-Tellés A. Manejo integral del paciente con traqueostomía. Neumol Cir Torax [Internet]. 2014;73(4):254-62. (27) | |
|
Evaluación:
El resultado de las intervenciones de enfermería fue positivo ya que la usuaria pasó de permeabilidad de vías aéreas con desviación grave del rango normal (1), a desviación leve del rango normal (4). Por lo tanto, hay evidencia de un cambio positivo (+3), demostrando así que la monitorización respiratoria es parte fundamental en el tratamiento de enfermería a pacientes con traqueostomía. | |
| Diagnóstico de enfermería: (00029) Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la poscarga m/p hipotensión, llenado capilar prolongado (4s) | |||||||
| Dominio: 4 Actividad/reposo | Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares. | ||||||
| Resultado de Enfermería NOC: 0401 Estado circulatorio. Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar. | Tiempo para alcanzar el resultado esperado: 05/10/2020 | ||||||
| Dominio: Salud Fisiológica (II) | Clase: Cardiopulmonar (E) | ||||||
| ºPuntuación preintervención: 3 (Desviación moderada del rango normal) | ⇨Puntuación postintervención: 5 (Sin desviación del rango normal) | ||||||
| Puntuación diana del resultado: Mantener a: Aumentar a: 5 (Sin desviación del rango normal) | |||||||
| Puntuación global de resultado | Desviación grave del rango normal 1 | Desviación sustancial del rango normal 2 | Desviación moderada del rango normal 3 | Desviación leve del rango normal 4 | Sin desviación del rango normal 5 | No aplica | |
| INDICADORES | |||||||
| 040101 | Presión arterial sistólica | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 040102 | Presión arterial diastólica | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 040103 | Presión del pulso | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 040104 | Presión arterial media | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 040135 | PaO2 (presión parcial del oxígeno en la sangre arterial) | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 040136 | PaCO2 (presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial) | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 040137 | Saturación de oxigeno | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 040140 | Gasto urinario | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 040151 | Relleno capilar | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguna | |||
| 040107 | Hipotensión ortostática | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 040113 | Ruidos respiratorios extraños | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 040123 | Fatiga | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 040154 | Palidez | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| Intervención NIC: 4150 Regulación hemodinámica Definición: Optimización de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la contractilidad cardíacas. | |
| Dominio: 2 Fisiológico: Complejo | Clase: N Control de la perfusión tisular |
|
Actividades: • Realizar una evaluación exhaustiva del estado hemodinámico. • Utilizar múltiples parámetros para determinar el estado clínico del paciente. • Monitorizar y documentar la presión del pulso proporcional. • Reconocer la presencia de signos y síntomas precoces de alerta indicativos de un compromiso en el sistema hemodinámico. • Determinar el estado del volumen. • Monitorizar los signos y síntomas de problemas del estado de volumen. • Determinar el estado de perfusión. • Monitorizar la presencia de signos y síntomas de problemas del estado de perfusión. • Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios. • Auscultar los ruidos cardíacos. • Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia, el ritmo cardíaco y pulsos. • Administrar medicamentos vasoconstrictores. |
• Monitorizar los efectos de la medicación. • Observar los pulsos periféricos, relleno capilar, la temperatura y el color de las extremidades. • Elevar la cabecera de la cama. • Monitorizar los niveles de electrolitos • Comprobar y registrar la presión arterial, la frecuencia, el ritmo cardíaco y pulsos. • Administrar medicamentos vasoconstrictores. • Monitorizar los efectos de la medicación. • Observar los pulsos periféricos, relleno capilar, la temperatura y el color de las extremidades. • Elevar la cabecera de la cama. • Monitorizar los niveles de electrolitos. |
| Fundamentación científica: Freire ME, Llaguno RI, Semanate NM, Domínguez MF, Domínguez ND, Semanate SD. Manejo farmacológico del paciente hipotenso. Enfermería Investiga, Investigación, Vinculación, Docencia y Gestión. 2018;3(1 Sup):65-70. (28) | |
|
Evaluación: El resultado de las intervenciones fue positivo, pues la usuaria pasó de un estado circulatorio con desviación moderada del rango normal (3) en la puntuación preintervención, a sin desviación del rango normal (5) en la puntuación postintervención. Existe evidencia de cambio positivo (+2), mejorando así el estado circulatorio de la usuaria y generando la desaparición de las características definitorias del diagnóstico de enfermería de la usuaria. | |
| Diagnóstico de enfermería: (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad m/p, diarrea, dolor y abdomen distendido y ruidos peristálticos hiperactivos (8x´) | |||||||
| Dominio: 3. Eliminación e intercambio | Clase: 2. Función gastrointestinal | ||||||
| Resultado de Enfermería NOC: (1015) Función gastrointestinal: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho. | Tiempo para alcanzar el resultado esperado: 05/10/2020 | ||||||
| Dominio: Salud fisiológica (II) | Clase: Digestión y nutrición (K) | ||||||
| ºPuntuación preintervención: 2 (Sustancialmente comprometido) | ⇨Puntuación postintervención: 5 (No comprometido) | ||||||
| Puntuación diana del resultado: Mantener a: Aumentar a: 5 (No comprometido) | |||||||
| Puntuación global de resultado | Gravemente comprometido 1 | Sustancialmente comprometido 2 | Moderadamente comprometido 3 | Levemente comprometido 4 | No comprometido 5 | No aplica | |
| INDICADORES | |||||||
| 101501 | Tolerancia alimentos/alimentación | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101524 | Apetito | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101503 | Frecuencia de deposiciones | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101504 | Color de las deposiciones | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101505 | Consistencia de las deposiciones | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 101506 | Volumen de las deposiciones | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 101508 | Ruidos abdominales | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 101527 | Albumina sérica | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101528 | Hematocrito | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101529 | Glucemia | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| Grave | Sustancial | Moderado | Leve | Ninguno | |||
| 101513 | Dolor abdominal | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101514 | Distención abdominal | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 101517 | Aumento de peristaltismo visible | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 101521 | Elevación de recuentos de leucocitos | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | N/A |
| 101522 | Disminución del recuento de leucocitos | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | N/A |
| 101523 | Recuento diferencial de leucocitos | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | N/A |
| 101531 | Indigestión | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | N/A |
| 101532 | Nauseas | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | N/A |
| 101533 | Vómitos | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | N/A |
| 101535 | Diarrea | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | N/A |
| Diagnóstico de enfermería: (00155) Riesgo de caídas c/d deterioro de la movilidad, alteración del nivel de glucosa en sangre (tendencia a la hiperglucemia) | |||||||
| Dominio: 11 Seguridad/Protección | Clase: 2 Lesión física | ||||||
| Resultado de Enfermería NOC: (1909) Conducta de prevención de caídas: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal | Tiempo para alcanzar el resultado esperado: 05/10/2020 | ||||||
| Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) | Clase: Seguridad (HH) | ||||||
| ºPuntuación preintervención: 3 (A veces demostrado) | ⇨Puntuación postintervención: 4 (Frecuentemente demostrado) | ||||||
| Puntuación diana del resultado: Mantener a: Aumentar a: 4 (Frecuentemente demostrado) | |||||||
| Puntuación global de resultado | Nunca demostrado 1 | Raramente demostrado 2 | A veces demostrado 3 | Frecuentemente demostrado 4 | Siempre demostrado 5 | No aplica | |
| INDICADORES | |||||||
| 190923 | Pide ayuda | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 190903 | Coloca barreras para prevenir caídas | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 190901 | Utiliza dispositivos de ayuda correctamente | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 190918 | Utiliza dispositivos oculares de corrección | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | NA |
| 190902 | Proporciona ayuda para la movilidad | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 190919 | Utiliza procedimientos de traslado seguros | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 190913 | Adapta la altura de la cama según sea necesario | 1 | 2 | 3 | 4 | ⇨5 | NA |
| 190916 | Controla la inquietud | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| 190917 | Utiliza precauciones cuando toma medicamentos que aumentan el riesgo de caídas | 1 | 2 | 3 | ⇨4 | 5 | NA |
| Intervención NIC: 6490 Prevención de caídas Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas. | |
| Dominio: 4 Seguridad | Clase: V Control de riesgos |
|
Actividades: • Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado. • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. • Revisar los antecedentes de caídas con el paciente y la familia. • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas. • Bloquear las ruedas de la cama y sillón • Evite reorganizaciones innecesarias del ambiente físico. |
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
• Proporcionar al paciente dependiente de medios de solicitud de ayuda. • Ayudar en el aseo en intervalos frecuentes. |
| Fundamentación científica: Khan MSZ, Zaman AKA, Doza AAU. Physical Rehabilitation in the ICU. Bangladesh Crit Care J. 2015;3(2):63-6. (30) Hernández-Herrera D, Aguilera-Elizarraraz N, Vega-Argote M, González-Quirarte N, Castañeda-Hidalgo H, Isasi-Hernández L. Aplicación de las actividades de la intervención de enfermería Prevención de caídas en adultos hospitalizados. Enfermería Univ. 2017;14(2):118-23. (31) | |
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Evaluación: El resultado de las intervenciones fue positivo ya que comparando la puntuación previa a las intervenciones que fue de a veces demostrado (3), con la puntuación postintervención que fue frecuentemente demostrado (4), existe cambio de +1, lo que demuestra que la usuaria adquirió una conducta de prevención de caídas gracias a las actividades realizadas. | |
| Intervención NIC: 0226 Terapia de ejercicios: control muscular Definición: Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo | |
| Dominio: 1 Fisiológico: Básico | Clase: B Control de actividad ejercicio |
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Actividades:
• Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de actividades o ejercicios. • Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios. • Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada patrón de movimiento. • Evaluar las funciones sensoriales. • Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente. • Establecer una secuencia de actividades diarias cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios. • Poner en marcha medidas del control de dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad. • Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulaciones proximales implicadas en las habilidades motoras finas. |
• Determinar la precisión de la imagen corporal. • Proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio. • Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada periodo de ejercicios. • Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. • Utilizar estímulos táctiles para minimizar el espasmo muscular. • Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios. |
| Fundamentación científica: Villamil P, Hernández Á, Moscoso L. Eficacia del ejercicio físico terapéutico en pacientes adultos hospitalizados en UCI: revisión sistemática y metaanálisis. Fisioterapia. 2020; 42, (2): 98-107. (32) | |
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Evaluación: El resultado de las intervenciones fue positivo ya que comparando la puntuación previa a las intervenciones que fue de a veces demostrado (3), con la puntuación postintervención que fue frecuentemente demostrado (4), existe un avance de +1; logrando así la disminución de la vulnerabilidad en la usuaria para presentar una caída o lesión debido a su deterioro de la movilidad. | |
Conclusiones
La implementación del cuidado profesional de enfermería requiere el sustento de métodos y herramientas propias de la disciplina. El cuidado enfermero de la usuaria CMM, se sustentó en el proceso de enfermería, las taxonomías enfermeras NANDA, NOC y NIC, y dos herramientas que fomentan el juicio clínico enfermero: la Escala de Precisión de Diagnósticos de Enfermería que, a través del juicio diagnóstico permitió valorar la precisión de los diagnósticos enfermeros; y el modelo AREA, que facilitó la identificación de diagnósticos principales y secundarios. También se puso en práctica el juicio terapéutico en la elección del tratamiento de enfermería.
La implicación del pensamiento crítico en el quehacer enfermero es inherente, así mismo, la aplicación de métodos y herramientas propias de la disciplina es evidencia de los procesos intelectuales que se reflejan en las intervenciones de enfermería, fomentando indudablemente la autonomía de la disciplina enfermera.
La usuaria CMM egresó por mejoría y expresó bienestar y satisfacción por el cuidado de enfermería recibido. La participación del profesional de enfermería en el tratamiento de usuarios diagnosticados con COVID-19, es esencial dado que es la enfermera quien identifica tempranamente los cambios en el estado de salud y los monitorea, implementa los tratamientos específicos y evalúa la respuesta a éstos.
