Bloqueo del plexo celiaco guiado por ultrasonido endoscópico

El plexo celiaco se localiza anterolateral a la aorta a nivel de L1, se encuentra conformado por diferentes ganglios, incluyendo ganglios aórticos, renales y mesentéricos, en él se combinan fibras nerviosas del sistema simpático y parasimpático. Diversos órganos abdominales reciben inervación por vía del plexo celiaco incluyendo el hígado, páncreas, vesícula biliar, estómago, bazo, riñones, intestino delgado y 2/3 del colon proximal, el dolor en pancreatitis crónica puede ser visceral en el 22% y no visceral en el 78%, lo cual explica la diversidad en la respuesta al tratamiento³. El bloqueo del plexo celiaco es un procedimiento de segunda línea para el manejo del dolor en pancreatitis crónica, se realiza guiado por ultrasonido endoscópico (USE). Este método ha demostrado ser superior al procedimiento guiado por tomografía computarizada o fluoroscopia⁴. Se han evaluado estudios acerca de la eficacia del bloqueo del plexo celiaco, los estudios actuales presentan variabilidad en la forma de evaluar la respuesta al tratamiento, en promedio se espera una respuesta del 60-70% con mejoría de los síntomas además de reducir la dependencia al uso de narcóticos, con duración de la respuesta desde una semana a un mes y pérdida posterior del efecto analgésico, se ha observado una mejor respuesta en pacientes de edad avanzada y aquellos pacientes que responden en la primera sesión de bloqueo del plexo. Mediante USE se localiza la emergencia del tronco celiaco, posteriormente se inyectan anestésicos locales y esteroides que inhiben temporalmente el plexo, reducen la inflamación y mejoran la calidad de vida⁵. Existen dos técnicas para la administración de los fármacos, la inyección bilateral o unilateral y la inyección directa al ganglio celiaco; sin embargo no se ha encontrado una diferencia significativa entre ellas. Los fármacos utilizados son bupivacaína 20 ml al 25% con 80 mg (4 ml) de triamcinolona⁶. El procedimiento se encuentra contraindicado en pacientes con inmunocompromiso por el riesgo de infección y en coagulopatía o trombocitopenia que incrementan el riesgo de hemorragia. Dentro de los eventos adversos se incluye diarrea (1-20%), hipotensión ortostática (1-20%), exacerbación del dolor (9%) a las 48 horas, infección y hemorragia; una complicación infrecuente es la lesión a la arteria de Adamkiewicz, que irriga el segmento medular anterior y puede llevar al síndrome de la arteria espinal anterior⁷.

Esfinterotomía pancreática

Mediante la esfinterotomía pancreática se descomprime el conducto pancreático, este procedimiento permite el acceso al conducto pancreático para realizar futuros procedimientos terapéuticos, en caso de obstrucción ampular puede considerarse la esfinterotomía pancreática como monoterapia. El procedimiento se puede realizar de dos maneras, canulando la papila mayor mediante el uso de un esfinterotomo, dirigiendo el accesorio y realizando el corte hacia la posición 1´ de las manecillas del reloj; la segunda técnica se realiza con aguja cortante, ya sea colocando o no una prótesis plástica pancreática previo al corte⁸. Un estudio aleatorizado demostró resultados a favor de realizar la esfinterotomía con aguja cortante sobre una prótesis plástica, ya que este método se asoció a una menor tasa de complicaciones; en particular pancreatitis post-CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) comparado con la técnica estándar (0 y 29%), sin embargo esta técnica se ha asociado a reestenosis de la esfinterotomía en el 15-30% en algunas series de casos⁹.

Endoprótesis pancreática

Las prótesis pancreáticas se utilizan para el tratamiento de las estenosis del conducto pancreático, fugas o en caso de litiasis pancreática no resuelta. La respuesta al tratamiento suele ser favorable, sin embargo la respuesta a largo plazo es subóptima. Se utilizan prótesis de 3-5 Fr y en casos en lo cuales el conducto pancreático se encuentra dilatado se utilizan prótesis de 7-10 Fr¹⁰. En pacientes con estenosis recurrentes se utilizan múltiples prótesis plásticas para dilatar la estenosis. Actualmente existe poca información acerca de cuánto tiempo debe permanecer colocada la prótesis pancreática. Existen diferentes tipos de prótesis plásticas, con variaciones en el calibre y el material. Las prótesis metálicas totalmente cubiertas se han evaluado en el tratamiento de estenosis del conducto pancreático, una preocupación con este tipo de prótesis es la obstrucción de conductos secundarios debido a la cobertura de la prótesis, la respuesta se ha reportado de hasta en el 80-100% con este tipo de prótesis, sin embargo el seguimiento ha sido a corto plazo (cinco meses)¹¹,¹². En la actualidad la evidencia es a favor de utilizar prótesis plásticas de mayor calibre, basado en un estudio que evaluó la colocación de múltiples prótesis plásticas en el conducto pancreático con un seguimiento de 38 meses, con un 84% de los pacientes encontrándose asintomáticos¹³.

Extracción de lito y litotricia endoscópica

Los litos en el conducto pancreático pueden provocar obstrucción y aumento de la presión intraductal, activando la cascada inflamatoria, lo cual lleva a mayor fibrosis, existen diversos métodos para la extracción del lito, se puede realizar por vía retrograda utilizando canastillas de Dormia, balones extractores o fórceps, los factores que se asocian a mayor éxito son litos pequeños, móviles, sin estenosis del conducto pancreático. La extracción de litos > 5 mm puede no ser posible con técnicas estándar, y en casos donde existe un lito impactado, se utilizan la litotricia extracorpórea (LTEC) y la litotricia intraductal.

La LTEC es otro método útil en litos > 5 mm, litos impactados o aquellos localizados detrás de una zona de estenosis. Destruye los litos pancreáticos en el 90% de los casos y se asocia con aclaramiento espontáneo en el 80% sin necesidad de endoscopia, siendo el objetivo una fragmentación < 3 mm¹⁴.

La litotricia a través del endoscopio consiste en destruir los litos con catéteres especiales mediante pancreatoscopia. Existen dos tipos litotricia endoscópica, la electrohidráulica y la litotricia láser, con la posibilidad de mantener visión directa en el conducto pancreático reduciendo complicaciones como hemorragia y perforación, un estudio reciente evaluó la seguridad y eficacia de la pancreatografía retrograda endoscópica (PRE) y pancreatoscopia comparado con PRE encontrando mayor éxito técnico (98.9 vs. 87.6%) en aquellos pacientes en los que realizó pancreatoscopia, permitiendo la extracción efectiva de los litos cuando la técnica estándar no fue posible¹⁵.

Drenaje de pseudoquiste pancreático

El pseudoquiste pancreático es una complicación que se desarrolla en el 20-40% de los pacientes con pancreatitis crónica, a diferencia de los pacientes con pancreatitis aguda solo una minoría de estos pseudoquistes resuelven de manera espontánea¹⁶.

La terapia endoscópica es el procedimiento de elección para el tratamiento de los pseudoquistes, con resultados comparables con la cirugía, asociados a menor costo, menor estancia hospitalaria y mejoría en la calidad de vida. Las indicaciones de tratamiento incluyen dolor abdominal, saciedad temprana, pérdida de peso, náuseas y vómito asociados a obstrucción el tracto de salida gástrico, ictericia e infección, también se pueden considerar en pacientes asintomáticos con un pseudoquiste > 5 cm que no resuelve de manera espontánea tras 3-6 meses de seguimiento. Existen dos métodos para realizar el drenaje del pseudoquiste: el drenaje transpapilar y el drenaje transmural, este último idealmente se realiza guiado por USE¹⁷. La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) recomienda el uso de múltiples prótesis plásticas doble cola de cochino para realizar el drenaje transmural con un mínimo de tiempo de dos meses hasta la resolución del quiste, ya que la retirada prematura se asocia a recurrencia; el éxito clínico se define como una reducción del 30-50% en el diámetro de la colección en un mes, logrando un éxito técnico en más del 90%; las complicaciones ocurren en el 13%, con mortalidad del 0.3%.

Drenaje transpapilar

Se recomienda cuando la colección se encuentre comunicada con el conducto pancreático principal y el quiste mide < 6 cm de diámetro, manteniendo un drenaje por un periodo de 4-6 semanas para pseudoquistes pequeños localizados en cabeza o cuerpo de páncreas, con un éxito del 80%. Se prefiere el uso de prótesis plásticas doble cola de cochino 10 Fr para prevenir la migración de la prótesis¹⁸.

Drenaje transmural

En casos donde el pseudoquiste no comunica con el conducto pancreático se puede realizar por endoscopia una cistogastrostomía o cistoduodenostomía; si se visualiza compresión del pseudoquiste se puede realizar por vía endoscópica, la localización del pseudoquiste debe ser < 1-1.5 cm de distancia de la pared gástrica. El USE se encuentra indicado en casos de hipertensión portal o ausencia de compresión visible por vía endoscópica para evitar complicaciones, el éxito del USE ha sido reportado en el 88-95%. Durante el procedimiento se localiza el sitio de punción y posteriormente se utiliza coagulación y un balón dilatador para crear el trayecto y colocar una prótesis plástica o metálica con un éxito del 95% a los tres meses¹⁷,¹⁸. El uso de prótesis metálicas autoexpandibles o prótesis de aposición luminal no ha demostrado superioridad en el drenaje del pseudoquiste, la ventaja que demuestran sobre las prótesis plásticas es que se puede crear un diámetro de drenaje mayor reduciendo el tiempo que lleva para la resolución del pseudoquiste y menor oclusión de la prótesis, las desventajas incluyen la hemorragia y migración de la prótesis¹⁹, el uso de prótesis metálicas con sistema antimigración podría evitar esta última complicación²⁰.