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Introducción
En el año 2009 en EE.UU. se realizaron al menos 200,000 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE)1. La CPRE es uno de los procedimientos endoscópicos más complejos y ampliamente utilizados, por lo que representa eventos adversos y a costos sustanciales1,2. La tasa estimada de riesgo de complicaciones asociado a CPRE es del 10% y la mayoría de los eventos es de severidad leve a moderada, lo que resulta en una mortalidad del 1%3. Por este motivo la decisión de realizarla debe basarse en evidencia científica.
El equipo de endoscopia encargado de realizar una CPRE debe ofrecer la máxima eficiencia y seguridad durante el procedimiento, requiere entrenamiento y experiencia amplios para reducir al mínimo la variación entre el rendimiento ideal y el real para ofrecer una mayor calidad en la atención2. Se define la calidad de la atención como el grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual4. Para lograr calidad en la atención médica deben establecerse indicadores de calidad, los cuales son medidas para determinar el cuidado de la salud5.
Con el fin de desarrollar un marco conceptual claro en la elaboración de indicadores de calidad en CPRE debe realizarse una evaluación de las necesidades del entorno en nuestro país, priorizando problemas. La selección del indicador de calidad debe contar con fundamento científico y ser relevante, además de que su implementación debe ser factible y útil6.
Existen diferentes marcos teóricos para desarrollar calidad en la atención de la salud. El marco conceptual de Donabedian incluye tres componentes: indicadores de estructura, de proceso y de resultado. La estructura es el entorno en el que se presta la asistencia sanitaria (recursos materiales, factores operativos como protocolos para planeación de sedación y antibióticos profilácticos, características organizacionales del establecimiento). El proceso es el método por el cual se brinda la atención médica (en este caso la CPRE) e incluye la atención por parte de los proveedores y el sistema de salud (canulación, resolución de estenosis y coledocolitiasis, etc.). El resultado es la consecuencia de atención de la salud e incluye el estado de salud de pacientes (frecuencia de eventos adversos). Por otro lado, el modelo conceptual del Instituto de Medicina incluye seis objetivos para desarrollo de los indicadores de calidad: seguridad, eficacia, orientado al paciente, oportuno (disponible cuando sea necesario), eficiente y equitativo (disponible para todos)5.
Metodología
En junio del 2022 la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal (AMEG) convocó a un grupo de gastroenterólogos y endoscopistas especializados en CPRE para analizar de manera crítica la evidencia científica más reciente y la disponibilidad de recursos humanos y tecnológicos en nuestro país con la finalidad de proponer indicadores de calidad en CPRE que se apegaran a los lineamientos internacionales.
Para el desarrollo de los indicadores de calidad en la atención se utilizó una combinación de los marcos conceptuales de Donabedian y del Instituto de Medicina. Se decidió enfocar el consenso a desarrollar indicadores de calidad de estructura, de proceso y de resultado (modelo de Donabedian). Posteriormente el indicador seleccionado tuvo como objetivo evaluar seguridad, eficiencia, eficacia y orientación al paciente (modelo del Instituto de Medicina) (Tabla 1).
Tabla 1 Estructura y objetivos de medición de los indicadores de calidad en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
| De estructura | De proceso | De resultado |
|---|---|---|
| Preprocedimiento | Intraprocedimiento | Posprocedimiento |
| La CPRE debe realizarse bajo una indicación clínica
adecuada y estandarizada GRADE 1C → EM: 95% El consentimiento informado es un documento médico legal que debe ser llenado de forma completa y adecuada previo al inicio de la CPRE GRADE 1C → EM: 100% La CPRE debe ser realizada por endoscopistas con entrenamiento en vía biliar que mantengan su competencia vigente GRADE 1B → EM: 98% La CPRE debe realizarse en una sala que cuente con el equipo biomédico indispensable para lograr el éxito técnico y el manejo de complicaciones GRADE 1C → EM: 95% La CPRE es un procedimiento realizado bajo sedación y/o anestesia, por lo cual es fundamental el adecuado llenado del consentimiento informado de anestesiología GRADE 1C → EM: 100% La administración de antibióticos profilácticos tiene indicaciones precisas y estandarizadas GRADE 1A → EM: 95% Previo a la realización de la CPRE es importante conocer y documentar si el paciente se encuentra bajo terapia antitrombótica GRADE 1A → EM: 95% |
La canulación biliar transpapilar debe lograrse en al
menos el 85% de los casos. Se recomienda la técnica asistida con
guía como método primario, pues confiere una mayor tasa de éxito y
una menor tasa de pancreatitis post-CPRE GRADE 1B → EM: 85% La canulación pancreática selectiva transpapilar debe lograrse en al menos el 85% de los casos. Se recomienda la técnica asistida con guía como método primario GRADE 1B → EM: 85% El uso de técnicas avanzadas de canulación se recomienda en casos de canulación biliar difícil GRADE 1A → EM: 95% Se sugiere utilizar la técnica convencional en la extracción de litos menores de 10 mm GRADE 1A → EM: > 90% La dilatación con catéter de balón (DCB) se sugiere en casos de coagulopatía o anatomía modificada, y sin contraindicaciones anatómicas GRADE 1A → EM: > 90% La tasa de resolución de coledocolitiasis en litos menores 10 mm o sin anormalidades de la vía biliar debe ser igual o mayor al 90% GRADE 1A → EM: ≥ 90% En litos difíciles y/o asociados a estenosis o variantes anatómicas la AMEG recomienda el uso de técnicas avanzadas de extracción de litos GRADE 1B → EM: > 95% En estenosis biliares se recomienda realizar una descripción precisa que incluya al menos su localización y longitud GRADE 1C → EM: 95% Se recomienda describir la indicación y características de la prótesis colocada y el plan de seguimiento para el tiempo de retiro y/o recambio. GRADE 1C → EM: 95% Se recomienda que la tasa de éxito mínima en la colocación de una prótesis biliar transpapilar para drenaje adecuado de una obstrucción biliar no hiliar sea del 95% GRADE 1C → EM: 95% La CPRE se debe realizar con equipo de protección para radiación y dosímetro personal para cuantificar la dosis anual de radiación GRADE 1C → EM: 95% |
Al término del procedimiento todo paciente debe
trasladarse y permanecer en un área dedicada a su recuperación
GRADE 1C → EM: 95% Previo al alta, el paciente debe recibir información relativa al procedimiento realizado y seguimiento GRADE 1C → EM: 98% Se recomienda que la frecuencia de pancreatitis post-CPRE sea<10% GRADE 1A → EM: < 10% Se debe documentar si se tomaron las medidas de prevención para pancreatitis post-CPRE GRADE 1A → EM: 95% Se recomienda que la frecuencia de hemorragia clínicamente significativa en CPRE sea menor al 2% GRADE 1C → EM: < 2% Se recomienda que los eventos cardiopulmonares en CPRE se presenten en menos del 2% GRADE 1C → EM: < 2% Se recomienda que la frecuencia de perforaciones en CPRE sea menor al 2% GRADE 1C → EM: < 2% Se recomienda que la frecuencia de eventos tardíos como colangitis, colecistitis y sepsis sea menor al 3% GRADE 2C → EM: < 3% Se recomienda que la frecuencia de reacciones alérgicas al contraste en CPRE sea menor al 2% GRADE 2C → EM: < 2% |
| Objetivos orientados al paciente y a la eficiencia | Objetivos orientados a la eficacia | Objetivos orientados a la eficiencia y seguridad |
EM: estándar mínimo.
Para preparar y obtener un consenso de los expertos de manera sistematizada se utilizó el método Delphi7. Se crearon cuatro mesas de trabajo y a cada una se le asignó un tema específico que representa cada una de las secciones de la presente guía. Cuatro de los participantes realizaron una búsqueda en la base de datos PubMed de artículos publicados a manera de resumen o artículo completo en los idiomas inglés y español. Se dio preferencia a revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de práctica clínica, consensos, ensayos clínicos controlados y cohortes, aunque no se limitó a este tipo de manuscritos.
Una vez concluida la búsqueda se elaboraron indicadores de calidad de proceso y resultados y fueron enviados a cada coordinador de mesa junto con la bibliografía seleccionada. Cada coordinador asignó aleatoriamente uno o más indicadores de calidad a cada participante, quien calificó la evidencia que los apoya. Para evaluar la calidad de la evidencia publicada y seleccionar los artículos más relevantes sin importar si los resultados eran positivos o negativos se utilizó el sistema GRADE modificado (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)8.
Con la finalidad de homogeneizar la forma de evaluación y que cada participante conociera el método, se les pidió y envió un enlace electrónico para concluir el curso en línea gratuito UptoDate del sistema GRADE. Este sistema tiene el objetivo de mejorar la evaluación de la calidad de la evidencia y la fuerza con la que esta se recomienda. En este sistema, la graduación de la calidad no se basa en el tipo de estudio (diseño y metodología), se consideran también los desenlaces (pertinencia, relevancia, etc.), así como las preguntas elaboradas para estudiar dicho desenlace9.
De tal forma que aun cuando la evidencia de mayor calidad se origina en revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, etc., el sistema GRADE clasifica la calidad con base en el diseño y métodos utilizados para evaluar los desenlaces preseleccionados o responder una pregunta tipo PICO (Población o Pacientes, Intervención o Indicador, Control o Comparación y O de desenlace por su traducción del inglés Outcome) elaborada con anterioridad y con fines específicos. Esto permite que evidencia de menor calidad (p. ej., casos y controles, estudios transversales, series de casos) pueda ser considerada10.
La calidad de la evidencia fue calificada como «alta» cuando la seguridad o confianza en los desenlaces o efectos estimados no puede o no podría ser modificada por investigaciones subsecuentes. Se consideró como «moderada» cuando investigaciones posteriores podrían modificar los efectos o desenlaces y por lo tanto nuestra confianza en la información actual disminuye, como calidad «baja» cuando es muy probable que la información actual se modifique con estudios ulteriores y «muy baja» cuando los desenlaces o efectos en estudio conocidos en la actualidad son extremadamente inciertos (Tabla 2).
Tabla 2 Evaluación GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)
| Niveles de calidad | Definición |
|---|---|
| Alto | Alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado |
| Moderado | Moderada confianza en la estimación del efecto. Hay posibilidad de que el efecto real esté alejado del efecto estimado |
| Bajo | Confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede estar lejos del estimado |
| Muy bajo | Poca confianza en el efecto estimado. El efecto verdadero muy probablemente sea diferente del estimado |
La calidad y fuerza de recomendación (débil o fuerte) se expresaron como letras mayúsculas de la «A» a la «D» (que indican la calidad de evidencia; A para muy alta calidad y D para muy baja calidad) y números (que indican la fuerza de recomendación a favor o en contra, 1 fuerte y 2 débil) (Tabla 3).
Tabla 3 Recomendaciones GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)
| Grado de recomendación | Claridad del riesgo/beneficio | Calidad de la evidencia de apoyo | Implicaciones |
|---|---|---|---|
| 1A. Recomendación fuerte/calidad de evidencia alto |
Los beneficios claramente superan los riesgos o viceversa | Evidencia consistente proveniente de ensayos controlados y aleatorizados o bien evidencia convincente de alguna otra forma. Estudios posteriores difícilmente impactarán nuestra confianza y cambiarán el estimado de los riesgos y beneficios. | Las recomendaciones fuertes pueden aplicarse a todos los casos en casi todas las circunstancias |
| 1B. Recomendación fuerte/calidad de evidencia moderado |
Los beneficios claramente superan los riesgos o viceversa. Existe incertidumbre en los estimados de riesgo y beneficio | Evidencia de ensayos clínicos controlados con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, fallas metodológicas o imprecisiones), o evidencia muy fuerte de estudios con otro diseño. Investigaciones futuras (si se realizan) pueden impactar la confianza y modificar los beneficios y riesgos estimados | Recomendación fuerte que podría aplicarse a todos los casos en casi todas las circunstancias a menos que existan una alternativa clara congruente y racional |
| 1C. Recomendación fuerte/calidad de evidencia bajo |
Los beneficios aparentemente superan los riesgos o viceversa | Evidencia de estudios observacionales, experiencia clínica no sistematizada o de ensayos clínicos controlados con errores serios. Cualquier estimación de riesgo o beneficio es incierto | La recomendación fuerte puede aplicarse a casi todos los pacientes, pero la evidencia que la apoya es de baja calidad |
| 2A. Recomendación débil con evidencia de calidad alto |
Los beneficios están equilibrados o son similares a los riesgos | Evidencia consistente proveniente de ensayos controlados y aleatorizados o bien evidencia convincente de alguna otra forma. Estudios posteriores difícilmente impactarán nuestra confianza y cambiarán el estimado de los riesgos y beneficios | La recomendación débil implica que la mejor acción o estrategia puede cambiar dependiendo de las circunstancias clínicas y sociales de cada caso |
| 2B. Recomendación débil/calidad de evidencia moderado |
Los beneficios están equilibrados o son similares a los riesgos. Existe incertidumbre en los estimados de riesgo y beneficio | Evidencia de ensayos clínicos controlados con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, fallas metodológicas o imprecisiones), o evidencia muy fuerte de estudios con otro diseño. Investigaciones futuras (si se realizan) pueden impactar la confianza y modificar los beneficios y riesgos estimados | Recomendación débil. Manejos alternativos pueden considerarse mejores en algunos pacientes y bajo ciertas circunstancias |
| 2C. Recomendación débil/calidad de evidencia bajo |
Incertidumbre en los estimados de riesgo y beneficio. Los beneficios posiblemente están equilibrados o son similares a los riesgos | Evidencia de estudios observacionales, experiencia clínica no sistematizada o de ensayos clínicos controlados con errores serios. Cualquier estimación de riesgo o beneficio es incierto | Recomendación muy débil. Otras alternativas pudieran ser igualmente razonables |
Los indicadores de calidad y su calificación fueron presentados por los coordinadores a los miembros de sus mesas, donde se revisó el contenido y redacción de estos efectuando modificaciones en conjunto además de discutir la pertinencia o necesidad de eliminar o agregar otros indicadores. Se votó «en acuerdo» o «en desacuerdo» para cada indicador de calidad en la atención de la salud. Cuando el acuerdo fue mayor al 75% se concluyó que el enunciado permanecería sin modificaciones, y cuando el acuerdo fue menor al 75% se realizaron modificaciones en contenido y redacción sometiéndose nuevamente a votación, y así sucesivamente hasta llegar a un acuerdo mayor al 75%.
Aquellos enunciados con desacuerdo mayor del 75%, repetidos o redundantes fueron eliminados del proceso. Posterior a la reunión, cada coordinador y los miembros de cada mesa desarrollaron comentarios y consideraciones finales a cada indicador de calidad, además de revisar y determinar el nivel y calidad de evidencia que lo apoya, así como la fortaleza de la recomendación, basados en el sistema GRADE modificado antes mencionado (Tabla 3).
El presente manuscrito puede y deberá ser revisado y editado periódicamente de acuerdo con la necesidad de incorporar cambios y avances tecnológicos, así como información nueva y relevante. Las recomendaciones presentadas y la fuerza de estas se basan en la revisión de la evidencia científica disponible al momento de su elaboración, así como en la discusión y evaluación de los riesgos y beneficios hecha por los participantes. Es importante recordar que se presenta información que pretende ayudar a los involucrados a mejorar la calidad de los estudios de la CPRE y el cuidado de pacientes. Las sugerencias resultado del consenso no deben considerarse reglas ni estándares de cuidado inmodificables, puesto que los procesos y decisiones cotidianas deben individualizarse y ser resultado de un análisis detallado de la situación clínica y recursos disponibles que pudieran o no estar en acuerdo con este documento.
Indicadores de calidad de estructura en CPRE preprocedimiento
La CPRE debe realizarse con una indicación clínica adecuada y estandarizada
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo de cumplimiento: 95%.
Debido a que la CPRE es uno de los procedimientos endoscópicos más utilizado y técnicamente más complejo, con una elevada tasa de complicaciones, algunas de las cuales pueden ser graves y con riesgo de mortalidad, debe realizarse con una indicación apropiada y basada en evidencia científica. La indicación debe ser claramente documentada11.
En la actualidad se cuenta con una amplia variedad de estudios de imagen para la evaluación diagnóstica de la vía biliar y pancreática que además de sensibles y específicos son seguros; por lo que la CPRE, siendo un estudio invasivo no exento de riesgos, se considera como un procedimiento terapéutico y no diagnóstico que se realiza primordialmente para el manejo de coledocolitiasis, fuga biliar y obstrucción benigna o maligna de la vía biliar o del conducto pancreático. Las indicaciones para realización de CPRE se describen en la tabla 412,13.
Tabla 4 Indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
| A. Paciente ictérico en el que se sospecha obstrucción biliar que requiera maniobras terapéuticas durante el procedimiento |
| B. Pacientes sin ictericia cuya clínica, bioquímica o estudios de imagen sugiera enfermedad de la vía biliar o del conducto pancreático |
| C. Para la evaluación de signos y síntomas que sugieran neoplasia maligna de páncreas cuando los resultados de los estudios de imagen (ultrasonido endoscópico, tomografía computarizada, resonancia magnética) son equívocos o normales |
| D. Evaluación de pancreatitis de causa desconocida |
| E. Evaluación preoperatoria de pacientes con pancreatitis crónica o pseudoquiste |
| F. Para realización de manometría del esfínter de Oddi |
| G. No se recomienda la CPRE en pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi tipo III |
| H. Esfinterotomía endoscópica: |
| 1. Coledocolitiasis |
| 2. Estenosis o disfunción del esfínter (tipo I y tipo II) |
| 3. Para facilitar la colocación de prótesis biliares o dilatación de estenosis biliares |
| 4. Síndrome de «sumidero» |
| 5. Coledococele que afecta la papila mayor |
| 6. Cáncer de ámpula de Vater en pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico |
| 7. Para facilitar el acceso al conducto pancreático |
| I. Colocación de prótesis biliares en estenosis benignas o malignas, fístulas o fugas biliares posquirúrgicas o en pacientes de alto riesgo con litos grandes en el conducto biliar principal que no se puedan extraer de manera convencional |
| J. Dilatación de estenosis ductales |
| K. Dilatación de la papila con balón (esfinteroplastia) |
| L. Colocación de drenaje nasobiliar |
| M. Drenaje de pseudoquiste pancreático en casos apropiados |
| N. Toma de muestras de conductos biliares o pancreáticos |
| O. Ampulectomía por adenomas de papila |
| P. Terapia en alteraciones de los conductos biliares o pancreáticos |
| Q. Para realización de colangioscopia o pancreatoscopia |
El consentimiento informado es un documento médico legal que debe ser llenado de forma completa y adecuada previo al inicio de la CPRE
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo de cumplimiento: 100%.
El contenido del consentimiento informado en CPRE debe obtenerse en todos los casos. Debe explicarse de forma detallada al paciente y contemplar lo siguiente:
- El diagnóstico y naturaleza de la enfermedad que padece.
- La indicación del procedimiento.
- El beneficio clínico esperado.
- Los posibles efectos adversos más frecuentes (p. ej., pancreatitis aguda, perforación, hemorragia, infecciones y reacciones cardiopulmonares).
- La posibilidad de falla técnica.
- Los riesgos, beneficios y resultados de los procedimientos alternativos a la CPRE.
Para que el consentimiento informado sea válido debe reunir las siguientes características:
- El paciente debe disponer y haber recibido la información antes mencionada.
- El paciente o el familiar responsable deben comprender la información proporcionada.
- No ejercer coerción en la toma de decisiones del paciente.
- El paciente o el familiar responsable deben tener total autonomía en la toma de decisiones14-16.
La CPRE debe ser realizada por endoscopistas con entrenamiento en vía biliar que mantengan su competencia vigente
Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado (GRADE 1B).
Estándar mínimo: 98%.
En diversas publicaciones se ha informado sobre el número de CPRE necesarias para lograr una competencia adecuada en la canulación selectiva de conductos durante la formación académica, sin embargo la cifra requerida continúa siendo un tema de debate. Un metaanálisis reportó que se logra una tasa de canulación del 76.5% (IC95%: 69.2-82.5%) después de 180 procedimientos la cual se incrementó a 81.8% (IC95%: 69.8-90.6%) después de 200 CPRE. La tasa de eventos adversos incluyendo pancreatitis fue del 4.7% (IC95%: 2.9-9.1%) y 2% (IC95%: 0.9-3.9%) respectivamente17. Mientras que una revisión sistemática reportó que la canulación apropiada y selectiva de conductos se logra después de haber realizado entre 79 y 300 CPRE, la canulación selectiva del conducto biliar en papilas nativas se logró después de 350-400 procedimientos18. Posterior al entrenamiento otra cifra debatible es el número de procedimientos requeridos para mantener dicha destreza. Un metaanálisis identificó una relación significativa entre la tasa de éxito y la tasa de complicaciones con el volumen de CPRE por endoscopista y por centro de atención, de tal manera que las mayores tasas de éxito y menores eventos adversos se observan en centros y/o endoscopistas de alto volumen. Sin embargo, la definición de bajo y alto volumen varía entre los estudios incluidos, considerándose un centro de bajo volumen aquel en el que se realizan entre 87 y 200 CPRE por año y un endoscopista de bajo volumen aquel que realiza entre ≥ 25 hasta 155 CPRE por año19. Finalmente un estudio de referencia nacional sugirió que deben realizarse al menos 50 CPRE por año para mantener la destreza o competencia en dicho procedimiento y minimizar la incidencia de eventos adversos20.
La CPRE debe realizarse en una sala que cuente con el equipo biomédico indispensable para lograr el éxito técnico y el manejo de complicaciones
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 95%.
La CPRE es un procedimiento que requiere de visión endoscópica y fluoroscópica, por lo que es indispensable contar con una sala equipada con fluoroscopia, monitoreo de signos vitales, equipo de protección radiológica y los accesorios necesarios. Debe contarse con el apoyo de personal capacitado en la asistencia técnica. Previo al inicio del procedimiento debe corroborarse el correcto funcionamiento de estos21.
La CPRE es un procedimiento realizado bajo sedación y/o anestesia, por lo cual es fundamental el adecuado llenado del consentimiento informado de anestesiología
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 100%.
Se estima que la sedación es responsable del 40-50% de las complicaciones que ocurren en procedimientos endoscópicos22. Las complicaciones incluyen hipoxia, necesidad de ventilación asistida por dispositivo, intubación endotraqueal no planificada, hipotensión que requiere vasopresores, arritmia cardiaca que requiere cardioversión y paro cardiaco23.
Las guías internacionales recomiendan que el paciente firme el consentimiento de anestesiología presentado y obtenido por el anestesiólogo que participará en el procedimiento. Este debe describir e informar los riesgos y complicaciones inherentes a la sedación y/o anestesia y de los medicamentos que se planea administrar24. El tipo de anestesia utilizada debe incluirse dentro del informe del procedimiento endoscópico.
La AMEG considera indispensable la asistencia del anestesiólogo durante procedimientos complejos o prolongados como la CPRE. El anestesiólogo y el endoscopista elegirán en conjunto el manejo integral del paciente25. Es importante comunicar la complejidad esperada del procedimiento y el tiempo estimado para realizarlo, e identificar los factores predisponentes a complicaciones como broncoaspiración (p. ej., gastroparesia u obstrucción del tracto de salida gástrico).
La administración de antibióticos profilácticos tiene indicaciones precisas y estandarizadas
Recomendación fuerte, calidad de la evidencia alta (GRADE 1A).
Estándar mínimo: 95%
Una revisión sistemática reportó una tasa de infección post-CPRE del 0.8%. Dentro de los agentes causales más frecuentes destacaron Pseudomonas aeruginosa y Enterobacteriaceae seguidas de cocos grampositivos. Sin embargo, diversos estudios han reportado que los antibióticos profilácticos no previenen complicaciones infecciosas y no reducen la estancia intrahospitalaria26.
La administración de antibióticos profilácticos está indicada cuando se efectúa colangioscopia, en pacientes inmunosuprimidos y en aquellos con predisposición a un drenaje incompleto de la vía biliar como ante la presencia de tumores hiliares y colangitis esclerosante primaria. Su administración debe documentarse en el reporte endoscópico27-29.
Previo a la realización de la CPRE es importante conocer y documentar si el paciente se encuentra bajo terapia antitrombótica
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia alto (GRADE 1A).
Estándar mínimo: 95%.
Los antiagregantes y/o anticoagulantes tienen un impacto directo en la incidencia de complicaciones post-CPRE, por lo que es fundamental conocer si el paciente los recibe para tomar las medidas correspondientes basadas en recomendaciones estandarizadas30-33.
Indicadores de calidad de proceso durante la CPRE
Técnicas de canulación convencional
LA CANULACIÓN BILIAR TRANSPAPILAR DEBE LOGRARSE EN AL MENOS EL 85% DE LOS CASOS. SE RECOMIENDA LA TÉCNICA ASISTIDA CON GUÍA COMO MÉTODO PRIMARIO, PUES CONFIERE UNA MAYOR TASA DE ÉXITO Y UNA MENOR TASA DE PANCREATITIS POST-CPRE
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia moderado (GRADE 1B).
Estándar mínimo: 85%.
La CPRE requiere de la canulación profunda del conducto biliar principal y se define como la inserción de una guía o la opacificación del conducto proximal al orificio papilar34. La tasa de éxito de la canulación biliar selectiva, como parámetro de calidad, debe ser mayor al 85% (Tabla 5)2,35.
Tabla 5 Recomendaciones para lograr el éxito esperado de las técnicas de canulación
| Estándar mínimo | Recomendaciones para lograr el éxito esperado y disminuir riesgo de complicaciones | |
|---|---|---|
| Tasa de canulación del conducto biliar | > 85% | Utilizar la técnica de canulación asistida con guía |
| Tasa de canulación del conducto pancreático | > 85%* | Utilizar técnica de canulación asistida con guía 0.025 preferiblemente |
| Utilización de técnicas de corte para acceso ampular en < 15% de los casos | > 95% | Si se canula conducto pancreático: utilizar
técnica de doble guía o septotomía tipo Goff Colocar prótesis pancreática si se canula CP en más de 3 ocasiones Cuando falla técnica de doble guía se recomienda colocar prótesis pancreática y precorte sobre la prótesis En papilas de embarazadas se recomienda esfinterotomía de precorte En pacientes con divertículos periampulares y acceso a conducto pancreático, se recomienda colocar prótesis pancreática con posterior fistulotomía o esfinterotomía de precorte |
| Extracción completa de litos < 1 cm del conducto biliar común | > 90% | Utilizar esfinterotomía+catéter de balón para
extracción de litos Esfinterotomía+canastilla tiene menor tasa de éxito Utilizar dilatación con balón (8-10 mm) en pacientes con coagulopatía, anatomía modificada o divertículos periampulares, durante 1 minuto (disminuye riesgo de hemorragia y pancreatitis) |
| Colocación de prótesis conducto biliar temporal en caso de limpieza incompleta de la vía biliar | 95% | Utilizar como terapia puente cuando las opciones de extracción avanzada no están disponibles, disminuye riesgo de colangitis |
*Poca evidencia disponible en la literatura.
La tasa de canulación muestra una correlación positiva con la experiencia del operador36,37. Verma et al. documentaron un incremento en la tasa de éxito de canulación, pasando del 43% de éxito al inicio del entrenamiento a más del 80% después de 350 a 400 procedimientos supervisados. Este porcentaje de éxito aumentó hasta el 95% en los siguientes 300 casos no supervisados36.
Los métodos convencionales para la canulación profunda del conducto biliar son la canulación asistida con guía y la opacificación del conducto con medio de contraste, ambos a través de guía fluoroscópica37. Una revisión sistemática Cochrane para evaluar a la técnica asistida con guía para la prevención de pancreatitis post-CPRE que incluyó 15 ensayos clínicos (n = 4,426 casos) demostró una mayor tasa de éxito en la canulación con la técnica asistida por guía (RR: 1.06; IC95%: 1.01-1.12) y menor tasa de pancreatitis post-CPRE (RR: 0.51; IC95%: 0.36-0.729) comparada con la canulación con medio de contraste38. La heterogeneidad de estos estudios es moderada y se han obtenido resultados similares en tres metaanálisis previos39-42. Los datos obtenidos de estos estudios presentan diferencias en cuanto al número de operadores, la experiencia de estos, la presencia de médicos en entrenamiento, la habilidad del ayudante, las medidas profilácticas empleadas y la posibilidad de intercambio de una técnica a otra.
LA CANULACIÓN PANCREÁTICA SELECTIVA TRANSPAPILAR DEBE LOGRARSE EN AL MENOS EL 85% DE LOS CASOS. SE RECOMIENDA LA TÉCNICA ASISTIDA CON GUÍA COMO MÉTODO PRIMARIO
Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado (GRADE 1B).
Estándar mínimo: 85%.
La gran mayoría de las CPRE se realizan por patología biliar. La canulación del conducto pancreático como indicación del procedimiento es menos frecuente, por lo que se cuenta con menos información al respecto. Un metaanálisis de los indicadores de calidad intraprocedimiento de CPRE informa que debe lograrse y mantenerse una tasa de éxito acumulada y ponderada de la canulación biliar del 89.3% (IC 95%: 0.866-0.919) y del conducto pancreático del 85% (IC 95%: 0.813-0.886). De las 24 publicaciones incluidas en el análisis, todas reportan sobre la canulación biliar y solo dos informaron la tasa de canulación del conducto pancreático como indicación principal del procedimiento. En sus conclusiones los autores consideraron que no había suficiente información para el análisis de este desenlace35.
Técnicas avanzadas de canulación
EL USO DE TÉCNICAS AVANZADAS DE CANULACIÓN SE RECOMIENDA EN CASOS DE CANULACIÓN BILIAR DIFÍCIL
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia alto (GRADE 1A).
Estándar mínimo: 95%.
La canulación difícil se define como aquella que cumple alguno de los siguientes criterios: a) más de 5 intentos de canulación; b) intento de canulación mayor a 5 minutos, y c) canulación no intencionada al conducto pancreático en dos o más ocasiones43. En estos casos se recomienda el uso de técnicas avanzadas de canulación como la técnica de canulación con doble guía, canulación con ayuda de prótesis pancreática, canulación mediante esfinterotomía transpancreática y canulación con corte para acceso ampular. Los estudios sobre estas técnicas son escasos y con heterogeneidad importante además reportan porcentajes de éxito y complicaciones variables43-46,47,48.
- Técnica de canulacion con doble guía. En un metaanálisis de revisión del 2016 se concluyó que la técnica de canulación con doble guía incrementa el riesgo de pancreatitis sin demostrar superioridad para acceder a la vía biliar al compararse con otro tipo de técnicas, por lo tanto, se sugiere en lo posible evitarla. El uso concomitante de prótesis pancreática podría reducir el riesgo de pancreatitis cuando se utiliza la técnica con doble guía44.
- Técnica de canulación con ayuda de prótesis pancreática. Es la técnica que sigue posterior a fracaso de canulación con doble guía. Las primeras series de casos reportaron un porcentaje de éxito del 75%, en otro estudio retrospectivo del 2000 a 2004 se reportó porcentaje de éxito de canulación del 97.4% y de esta serie la gran mayoría no cursó con pancreatitis excepto en dos casos de mediana gravedad sin mortalidad45.
- Técnica de canulación mediante esfinterotomía transpancreática. Se considera otra técnica opcional al fracaso de la canulación por doble guía. Se describió en 1995 por Goff et al.; permitiendo exponer la vía biliar para su canulación exitosa entre un 85 y un 95%. Un metaanálisis retrospectivo que comparó la técnica de Goff con otras técnicas avanzadas como doble guía y precorte demostró una gran baja de tasa de complicaciones: pancreatitis en 1.1%, colangitis en 0.3%, hemorragia en capa autolimitada en 1.4% y sangrado en chorro en un 0.3%46.
-
- Técnica de corte para acceso ampular. Se considera la técnica alternativa de rescate en el entorno de una canulación difícil o cuando se ha fallado con la técnica de doble guía.
Esfinterotomía de aguja convencional. Facilita la orientación de corte para esta técnica reportándose un porcentaje muy bajo de complicaciones: hemorragia en 1.5% y pancreatitis en 1%47.
Fistulotomía. Consigue reducir el riesgo de pancreatitis por lo cual es el procedimiento más recomendado con tasas de éxito descritas entre el 95 y el 98%43.
- CPRE en pacientes con variantes anatómicas. Muchos estudios han determinado el impacto de la diverticulosis duodenal periampular en el éxito del abordaje de la CPRE, así como sus potenciales complicaciones, describiéndose porcentajes de éxito varían entre un 61 y un 95%, al parecer influenciado por la experiencia del endoscopista. En un estudio prospectivo de Panteris et al. 48 se alcanzó un éxito de canulación en pacientes con o sin divertículo periampular en un 94.9% y en un 94.8% Aunque no hubo diferencia en las tasas de canulación, la dificultad para intentar este objetivo fue distinta entre los grupos (43.5 vs. 59.1%; p < 0.01), los pacientes sin divertículos duodenales fueron sometidos a intentos más vigorosos o se recurrió a la técnica de precorte. Por lo anterior se concluye que el hallazgo de un divertículo periampular durante una CPRE podría no ser un obstáculo para lograr una canulación exitosa.
Resolución de coledocolitiasis
SE SUGIERE UTILIZAR LA TÉCNICA CONVENCIONAL EN LA EXTRACCIÓN DE LITOS MENORES DE 10 MM
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia alto (GRADE 1A).
Estándar mínimo: > 90%.
Al realizar el diagnóstico de coledocolitiasis, posterior a la canulación profunda y a obtener un colangiograma adecuado, se deben evaluar: el calibre de la vía biliar, el tamaño del lito, la ausencia o presencia de estenosis y los hallazgos posquirúrgicos49; además de realizar esfinterotomía biliar guiada (EB) con modo Endocut (mezcla de corriente de corte y coagulación) para acceder a la vía biliar y extraer los litos con catéter de balón, por accesibilidad y efectividad, mejor que con canastilla.
LA DILATACIÓN CON CATÉTER DE BALÓN SE SUGIERE EN CASOS DE COAGULOPATÍA O ANATOMÍA MODIFICADA, Y SIN CONTRAINDICACIONES ANATÓMICAS
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia alto (GRADE 1A).
Estándar mínimo: > 90%.
En un metaanálisis donde compararon la efectividad del catéter de balón contra el uso de canastilla para resolución de coledocolitiasis se incluyeron tres estudios (255 pacientes en el grupo de balón y 253 en el grupo de canastilla), la tasa de resolución de coledocolitiasis fue significativamente mayor en el grupo de balón (89.9%) comparado con el grupo de canastilla (81.8%) (OR: 2.02; IC: 1.06-3.85; p < 0.53), concluyendo que el catéter de balón es superior a la canastilla en el abordaje inicial de extracción completa de coledocolitiasis < 10 mm de diámetro50.
Se recomienda la realización de EB con modo de mezcla de corriente y corte, debido a que algunos metaanálisis han demostrado que esta se asocia a menos incidencia de complicaciones como hemorragia, efecto cremallera y pancreatitis por daño térmico51,52. En un metaanálisis que comparó la corriente electroquirúrgica pura contra la mixta para la esfinterotomía endoscópica de la vía biliar (incluyó 804 pacientes de 4 ensayos clínicos); la tasa de hemorragia fue mayor para el grupo de corriente pura (37.3%; IC95%: 27.3-47.3%) que para la del grupo de corriente mixta (12.2%; IC 95%: 4.1-20.3%)52.
La dilatación de la papila con balón 8-10 mm (DPB) solo está indicada para extracción de litos. En litos menores a 10 mm, el uso de un balón de 8 mm es suficiente. Esta técnica se debe tomar como alternativa a la esfinterotomía en caso de coagulopatía o anatomía modificada y en algunas papilas intradiverticulares o yuxtadiverticulares53. Está contraindicada en estenosis biliares, ampulares malignidad, pancreatitis aguda, colangitis y esfinterotomía de precorte53-62.
LA TASA DE RESOLUCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS EN LITOS MENORES 10 MM O SIN ANORMALIDADES DE LA VÍA BILIAR, DEBE SER IGUAL O MAYOR AL 90%
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia alto (GRADE 1A).
Estándar mínimo: ≥ 90%.
La resolución de coledocolitiasis en litos menores de 10 mm es un procedimiento que se considera de bajo grado de dificultad para centros que realizan al menos 100 procedimientos al año (grado de dificultad II Schultz)63,64. En el informe se debe documentar el tamaño del lito, su localización, la presencia de estenosis o de cambios posquirúrgicos y la ausencia de defectos de llenado en el árbol biliar posterior a la extracción. Si bien en una revisión sistemática de la medición de la calidad intraprocedimiento que incluyó 8,005 estudios, el éxito de extracción de litos menores a 10 mm vía biliar normal fue del 88% (IC95%: 0.825-0.941), la tasa de éxito o de resolución como se ha demostrado en algunos otros metaanálisis va en relación al número de procedimientos anuales realizados, y se considera un porcentaje de éxito de al menos de 90% como aceptable. De no poder lograr la extracción es adecuado dejar una endoprótesis biliar y referir a un centro con mayor experiencia35,49,51.
EN LITOS DIFÍCILES Y/O ASOCIADOS A ESTENOSIS O VARIANTES ANATÓMICAS LA AMEG RECOMIENDA EL USO DE TÉCNICAS AVANZADAS DE EXTRACCIÓN DE LITOS
Recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado (GRADE 1B).
Estándar mínimo: > 95%.
Las técnicas convencionales utilizadas en la resolución de coledocolitiasis tienen una tasa de fracaso del 10 al 15% de los casos65-67. La colocación de una prótesis biliar plástica temporal es una alternativa útil y segura cuando las técnicas de extracción avanzada han fallado o no están disponibles de manera inmediata y se considera un estándar de calidad durante el procedimiento. Esta deberá ser colocada en todo paciente para evitar el riesgo de colangitis aguda68,69.
La ASGE y la ESGE sugieren como primera estrategia de tratamiento en el lito difícil la dilatación con balón largo. Para lograr mayor tasa de éxito en esta técnica se recomienda realizar esfinterotomía parcial previa (1/2 o 1/3); la dilatación debe coincidir con el diámetro máximo del conducto biliar o 2 mm por arriba de este y la dilatación debe tener una duración de 30 a 60 segundos como mínimo50,51. En un estudio de cohorte retrospectivo de enero 2010 a febrero 2018, que evaluó la esfinterotomía limitada más dilatación con balón largo (EL+DBL) para la resolución de litos grandes de la vía biliar se observó una tasa de éxito general del 98.3%, no se observó hemorragia posterior a EL+DBL en comparación con esfinterotomía y DBL sola70.
Cuando la estrategia de EL+DBL falla, en casos con litos < 3 cm o con una razón lito/conducto biliar principal (CBP) < 1 se sugiere utilizar litotricia mecánica (LM), y en litos > 3 cm o con una razón lito/conducto biliar principal > 1.0 utilizar colangioscopia con litotricia electrohidráulica o láser49-51. La tasa de éxito general de la LM es de un 80 a 90%, sin embargo la tasa de resolución de coledocolitiasis en la primera sesión es de 52.7 al 73.5%, lo que implica la necesidad de intervenciones repetidas49. Para tener mayor éxito de atrapar el lito, se recomienda abrir canastilla por debajo del lito (94 vs. 33%)71. La tasa de éxito global para la colangioscopia digital con litotricia láser o electrohidráulica es del 86.1 al 97.3%; el tiempo de procedimiento es significativamente mayor en la litotricia electrohidráulica en comparación con láser (73.9 vs. 49.9 min; p < 0.001)72. Con una resolución completa de la coledocolitiasis en una sola sesión de un 76.9%, no existe diferencia estadística si se compara láser vs. litotricia electrohidráulica (92.9 vs. 90.1%; p = 0.360)56],73,74.
Resolución de estenosis
EN ESTENOSIS BILIARES, SE RECOMIENDA REALIZAR UNA DESCRIPCIÓN PRECISA QUE INCLUYA AL MENOS SU LOCALIZACIÓN Y LONGITUD
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 95%.
Una estenosis biliar es un área de estrechamiento del sistema biliar75. Aunque no existe información específica respecto a la frecuencia y forma en que se debe describir una estenosis biliar, se sugiere que se reporten de manera sistemática al menos la localización y la longitud.
La localización tiene implicaciones de diagnóstico, tratamiento y éxito terapéutico16,76. Recomendamos que se clasifiquen como proximales o distales si se encuentran 1 cm proximal o distal al hilio hepático respectivamente. Describir la longitud tiene implicaciones diagnósticas, si consideramos que la media de una estenosis maligna es de 30 mm (DE ± 8.5 mm) y el de una estenosis benigna es de 13.6 mm (DE ± 9.2 mm)76.
SE RECOMIENDA DESCRIBIR LA INDICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DE LA PRÓTESIS COLOCADA Y EL PLAN DE SEGUIMIENTO PARA EL TIEMPO DE RETIRO Y/O RECAMBIO
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 95%.
La frecuencia con la que se deben registrar los datos de la colocación de una prótesis durante una CPRE no está descrita. Sin embargo, se considera un indicador de calidad del procedimiento77. La indicación y tipo de prótesis que colocar depende del escenario clínico particular, por lo que se recomienda reportarlo16. Se sugiere describir la indicación, el tipo de prótesis utilizada y el plan de seguimiento para el tiempo de retiro y/o recambio para evitar complicaciones secundarias.
SE RECOMIENDA QUE LA TASA DE ÉXITO MÍNIMA EN LA COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS BILIAR TRANSPAPILAR PARA DRENAJE ADECUADO DE UNA OBSTRUCCIÓN BILIAR NO HILIAR SEA DEL 95%
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 95%.
El endoscopista debe ser capaz de colocar una prótesis biliar y documentar si tuvo éxito o no en su reporte16,27. Dicho indicador está definido por la mejor disponibilidad de datos en la evaluación comparativa para prótesis colocada debajo del hilio en pacientes con anatomía normal.
En el caso particular de estenosis hiliares o proximales, no se encuentra un porcentaje de éxito reportado como meta. Sin embargo, se propone que, en centros de referencia, la tasa de éxito de colocación de prótesis transpapilar sea mayor al 70% tomando en cuenta que las series de casos más grandes tienen un intervalo de éxito que oscila entre el 73 y el 100%78.
No se cuenta con evidencia suficiente para hacer una recomendación para otras situaciones particulares como anatomía modificada y estenosis posteriores al trasplante.
Estimación de la radiación
LA CPRE SE DEBE REALIZAR CON EQUIPO DE PROTECCIÓN PARA RADIACIÓN Y DOSÍMETRO PERSONAL PARA CUANTIFICAR LA DOSIS ANUAL DE RADIACIÓN
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 95%.
La exposición a radiación para pacientes, médicos y asistentes involucrados utilizada durante la CPRE se asocia a riesgos como cáncer, anormalidades genéticas, depilación, eritema, etc.79,80. Existen diferentes indicadores de exposición a radiación, que incluyen: dosis absorbida (DA), dosis efectiva (DE), producto de dosis-área (PDA) y tiempo de fluoroscopia (TF). La dosis de radiación se asocia al TF, por lo que se sugiere sea el parámetro que se debe medir y documentar80.
El uso de equipo de protección estructural (escudos, vidrios) y personal (lentes, collarín, chaleco, falda), así como de dosímetros de radiación son estrategias indispensables para disminuir el riesgo de exposición. Se ha estimado que la dosis ocupacional a lo largo de la vida (acumulada) no debe exceder 400 mSv y que la dosis corporal anual no debe exceder los 20 mSv81.
Se ha sugerido que la magnitud de la exposición a radiación sea tan baja como razonablemente sea posible y que el TF sea un indicador de calidad en CPRE reconociendo la necesidad de poner atención en la exposición a radiación durante el procedimiento. Sin embargo, la medición del tiempo o el porcentaje en que se registra no ha sido establecido.
Se ha descrito que la mediana de TF para CPRE es de 72 segundos (rango: 42 a 114 segundos). La mayor complejidad del procedimiento se relaciona directamente con su duración. En caso de procedimientos de CPRE poco complejos (p. ej., retiro de prótesis) el TF es menor (mediana de 36 segundos, rango: 24-57 segundos)82.
Indicadores de calidad de resultados en CPRE
Recuperación y alta
AL TÉRMINO DEL PROCEDIMIENTO TODO PACIENTE DEBE TRASLADARSE Y PERMANECER EN UN ÁREA DEDICADA A SU RECUPERACIÓN
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 95%.
El área debe tener capacidad de monitorización de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno), todo lo necesario para la administración de oxígeno suplementario, soluciones y medicamentos. El paciente permanecerá en esta área en vigilancia estrecha por personal médico y de enfermería, quienes deberán estar en contacto estrecho con el médico tratante25,83.
PREVIO AL ALTA, EL PACIENTE DEBE RECIBIR INFORMACIÓN RELATIVA AL PROCEDIMIENTO REALIZADO Y SEGUIMIENTO
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: 98%.
La información al alta debe incluir los hallazgos del procedimiento, el seguimiento que deberá llevar su patología (citas para seguimiento) así como las instrucciones e información suficiente que permita al paciente identificar y/o reconocer los síntomas asociados a eventos adversos que pudieran suceder (p. ej., hemorragia tardía, dolor abdominal y pancreatitis aguda)25,84.
Eventos adversos
Debe establecerse un manejo adecuado tanto endoscópico como médico de las complicaciones inmediatas (sangrado, perforación). Posterior al egreso del paciente se deben identificar y dar manejo oportuno a los eventos adversos tardíos que se presentan desde horas hasta 14 días posprocedimiento (pancreatitis, sangrado).
SE RECOMIENDA QUE LA FRECUENCIA DE PANCREATITIS POST-CPRE SEA < 10%
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia alto (GRADE 1A).
Estándar mínimo: < 10%.
La pancreatitis post-CPRE (PPC) es el evento adverso más frecuentemente reportado de la CPRE, provocando morbilidad, mortalidad e incremento considerablede los costos. La incidencia global reportada es del 3 al 10%85, sin embargo, la incidencia se incrementa en pacientes con riesgo alto llegando a cifras del 14.7% (IC95%: 11.8-17.7%)86. La mayoría de la PPC son leves, reportando una mortalidad baja del 0.1 al 0.7%.87 Los factores de riesgo para el desarrollo de PPC se dividen en factores relacionados con el paciente, con el procedimiento y con el endoscopista (Tabla 6)87.
Tabla 6 Factores de riesgo para pancreatitis post-CPRE
| Factores de riesgo definitivos relacionados con el paciente | |
|---|---|
| Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi | 2.04-4.37 (OR) |
| Sexo femenino | 1.4-2.23 |
| Pancreatitis previa | 2.00-2.9 |
| Historia de enfermedad ulceropéptica | 3.23-8.7 |
| Factores de riesgo definitivos relacionados con el procedimiento | |
| Canulación difícil | 1.76-14.9 |
| Canulación del páncreas con paso de la guía > 1 | 2.1-2. 77 |
| Inyección de contraste pancreática | 1.58-2.72 |
| Factores de riesgo probables relacionados al paciente | |
| Edad joven | 1.59-2.87 |
| Vía biliar extrahepática no dilatada | 3.8 |
| Ausencia de pancreatitis crónica | 1.87 |
| Bilirrubina sérica normal | 1.89 |
| Enfermedad renal en estadio final | 1.7 |
| Factores de riesgo probables relacionados con el procedimiento | |
| Esfinterotomía con precorte | 2.11-3.1 |
| Esfinterotomía pancreática | 1.23-3.07 |
| Dilatación del esfínter con balón biliar | 4.51 |
| Fracaso para eliminar los cálculos del conducto biliar | 4.51 |
| Ultrasonido intraductal | 2.41 |
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Adaptada de Dumonceau et al., 202087.
SE DEBE DOCUMENTAR SI SE TOMARON LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN PARA PANCREATITIS POST-CPRE
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia alto (GRADE 1A).
Estándar mínimo: 95%.
Después de identificar todos los riesgos relacionados al paciente y al procedimiento para el desarrollo de PPC, el siguiente paso es establecer las maniobras que se utilizarán como profilaxis. Los antiinflamatorios no esteroideos han demostrado ser eficaces como profilaxis farmacológica. Una medida mecánica de prevención de PPC ante cualquier inyección no deseada del conducto pancreático principal, múltiples canulaciones de guía en el conducto pancreático principal, papilectomía endoscópica o en todos los pacientes de alto riesgo, es la colocación de una endoprótesis plástica pancreática (Tabla 7). Debe documentarse si se tomaron dichas medidas de prevención88.
Tabla 7 Medidas de prevención en pancreatitis post-colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
| Profilaxis farmacológica | Definitivamente eficaz: diclofenaco e
indometacina Posiblemente eficaz: somatostatina, octreótido, gabexato; ulinastatina, epinefrina rociada sobre la papila Otras medidas: hidratación agresiva (Ringer lactato), epinefrina tópica |
| Prótesis pancreática | Para realizar en: cualquier inyección no deseada del conducto pancreático principal, múltiples canulaciones de guía en el conducto pancreático principal, papilectomía endoscópica o en todos los pacientes de alto riesgo |
Adaptada de Boškoski et al., 202088.
SE RECOMIENDA QUE LA FRECUENCIA DE HEMORRAGIA CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA EN CPRE SEA MENOR AL 2%
Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: < 2%.
La hemorragia es un evento adverso serio. El riesgo de sangrado en la CPRE se sitúa entre el 0.5 y el 5%89, y casi siempre está relacionada con la realización de esfinterotomía3,90. Estos porcentajes pueden incrementarse de acuerdo con las características clínicas del paciente. La hemorragia tardía clínicamente significativa se asocia al uso de antitrombóticos y a los factores de riesgo para sangrado durante la CPRE (Tabla 8)89-92. En el paciente que presenta datos clínicos de hemorragia tardía deberá realizarse evaluación integral de urgencia.
Tabla 8 Riesgo de hemorragia en colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)89
| Riesgo de sangrado | Posible riesgo de sangrado | Sin riesgo de sangrado |
|---|---|---|
| Coagulación alterada o trombocitopenia | Cirrosis | Aspirina o AINE |
| Uso de anticoagulantes días previos a la esfinterotomía | Conducto biliar dilatado | Ampuloma |
| Colangitis previa a la CPRE | Coledocolitiasis | Esfinterotomía larga |
| Sangrado durante la esfinterotomía | Divertículo periampular | Ampliación de esfinterotomía previa |
| Endoscopista con bajo volumen de casos | Precorte |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Adaptada de Alberca et al., 201789.
Una encuesta sistemática de estudios prospectivos que incluyó 16,855 pacientes analizó las tasas de incidencia de complicaciones posteriores a la CPRE; la hemorragia ocurrió en 226 casos (1.34%; IC: 1.16-1.52%) y fue moderada en el 70%, la tasa de mortalidad asociada a este evento adverso fue de 3.54% (IC: 1.08-6.00%)3.
SE RECOMIENDA QUE LOS EVENTOS CARDIOPULMONARES EN CPRE SE PRESENTEN EN MENOS DEL 2%
Recomendación fuerte, nivel de la evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: < 2%.
Los eventos cardiopulmonares secundarios a una CPRE tienen una frecuencia aproximada del 1.3% y suelen estar asociados a la sedación3. Cuando se incluyen los episodios transitorios de hipoxia e hipotensión, las tasas de eventos adversos cardiopulmonares clínicamente significativos durante la CPRE oscilan entre el 0.07 y el 2.4%.
La embolia gaseosa es un evento adverso raro, pero potencialmente devastador. Esta ocurre como resultado de una comunicación directa con la vasculatura y un gradiente de presión de aire/gas externo positivo, que permite el paso de aire a la circulación. El uso sistemático de insuflación con CO2 durante la CPRE o el uso de instilación de agua para distender el árbol biliar durante la colangioscopia puede reducir el riesgo de este evento adverso90,93-96.
SE RECOMIENDA QUE LA FRECUENCIA DE PERFORACIONES EN CPRE SEA MENOR AL 2%
Recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo (GRADE 1C).
Estándar mínimo: < 2%.
Las perforaciones asociadas a CPRE son un evento adverso poco común pero grave, con una incidencia del 0.1-1.5%97-101. Discutiremos las perforaciones duodenales y pancreatobiliares. Existen factores de riesgo asociados al paciente como edad avanzada, sexo femenino, disfunción del esfínter de Oddi, enfermedad maligna y anatomía alterada; y otros asociados al procedimiento como esfinterotomía, larga duración del procedimiento, precorte, canulación difícil, inyección intramural del contraste, dilatación de una estenosis biliar y dilatación endoscópica papilar con balón98,102-110.
La mortalidad por perforaciones asociadas a CPRE es cercana al 10%110-112, pero se han reportado tasas cercanas al 36%113,114. Las perforaciones asociadas a CPRE se clasifican según Stapfer de acuerdo con su localización y por al mecanismo de disrupción de la pared duodenal104.
SE RECOMIENDA QUE LA FRECUENCIA DE EVENTOS TARDÍOS COMO COLANGITIS, COLECISTITIS Y SEPSIS SEA MENOR AL 3%
Recomendación débil, nivel de evidencia bajo (GRADE 2C).
Estándar mínimo: < 3%.
La frecuencia de colangitis, colecistitis y sepsis asociados a la CPRE oscila entre el 0.5 y el 3%. Los factores de riesgo son la presencia de obstrucción biliar, historia previa de CPRE, edad mayor a 60 años y antecedente de colangioscopia.
La presencia de litos retenidos o residuales después del procedimiento incrementa el riesgo de colangitis, con un estimado de un 10%. La colangitis también puede ser un evento adverso tardío, especialmente cuando se ha colocado previamente una prótesis plástica o metálica, sin embargo el riesgo es menor cuando se utilizan prótesis metálicas. La migración o expulsión espontánea de una prótesis en un paciente con una vía biliar obstruida es un potencial detonante de colangitis. La colecistitis post-CPRE es poco común, pero debe reconocerse temprano y no confundirse con colangitis aguda. La colecistitis aguda después de la colocación de prótesis biliares metálicas autoexpandibles completamente cubiertas (FCSEMS) ocurre en el 1.9 a 12% de los casos y se cree es el resultado de la obstrucción del conducto cístico11,87,115.
SE RECOMIENDA QUE LA FRECUENCIA DE REACCIONES ALÉRGICAS AL CONTRASTE EN CPRE SEA MENOR AL 2%
Recomendación débil, nivel de evidencia bajo (GRADE 2C).
Estándar mínimo: < 3%.
Para lograr imágenes de buena calidad en CPRE se emplea medio de contraste iodado cuya absorción sistémica ha sido documentada116-122, sin embargo, las reacciones adversas a este son poco frecuentes y se presentan en el 1.1%117. La baja incidencia de reacciones al medio de contraste durante una CPRE está probablemente relacionada con una tasa de absorción lenta que existe a través del conducto pancreático comparada con la inyección intravascular directa122.
Existen complicaciones raras en CPRE con incidencias desconocidas y limitadas a reportes de caso en la literatura, tales como hematoma subcapsular hepático, lesión esplénica, neumotórax y perforaciones intestinales asociadas a migraciones de prótesis.
«La calidad no es un acto. Es un hábito».
Aristóteles
«La calidad nunca es un accidente; siempre es el resultado de una alta intención, un esfuerzo sincero, una dirección inteligente y una ejecución hábil; representa la sabia elección de muchas alternativas».
Willim A. Foster
El presente texto es el consenso obtenido de la discusión de indicadores de calidad en CPRE realizado por la AMEG. El contenido de este puede recibir modificaciones en el futuro de acuerdo con nueva evidencia disponible.
