Introducción

En diciembre de 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde su oficina en China informó de casos de neumonía de etiología desconocida detectados en Wuhan y un nuevo coronavirus llamado SARS-COV2 fue extraído de muestras de tracto respiratorio inferior en varios pacientes. Desde entonces la infección se ha diseminado en todo el mundo. El 11 de marzo de 2020, la OMS declaro a la infección como una pandemia.¹ y el 23 de marzo de 2020 inició en México la jornada de sana distancia.

Los síntomas más comunes de enfermedad relacionada a SARS-CoV2, también llamado COVID-19 son fiebre, tos seca, dificultad ventilatoria. Más de la mitad de los pacientes reportan este último, pocos de ellos desarrollan síndrome de distress respiratorio agudo. El periodo de incubación medio estimado del virus es de 5.5 días, con un rango de 0 a 14 días. 80% de los pacientes son asintomáticos o presentan enfermedad leve, el 20% cursan con enfermedad aguda grave con alta índice de mortalidad, el promedio de edad de los infectados es menor a 60 años. La transmisión humano-humano ocurre principalmente por gotas de aire o contacto directo, sin descartar la transmisión fecal oral que justificaría el símtoma atípico de diarrea que se puede presentar, así como la posible colonización del virus en el tracto digestivo.

Se ha reportado que el receptor de la enzima conversora de angiotensina II (ECA II) es el principal en las células alveolares tipo II del pulmón, que es la célula huésped para el coronavirus SARS CoV-2 2019. Se ha demostrado que los receptores de ECA II se expresan también en la mucosa de la cavidad oral y el tracto digestivo, específicamente en las células epiteliales estratificadas del esófago, los enterocitos en íleo, colon y los colangiocitos, por lo cual podría ser una ruta de infección. La expresión del receptor ECA II en el tracto digestivo podría explicar la presencia de síntomas gastrointestinales en pacientes con COVID-19².

Los ácidos nucleicos virales de SARS-CoV-2 no solo se han encontrado en muestras respiratorias. Lin et al. reportó la presencia de erosiones herpetiformes y úlceras en el esófago, como fuente de sangrado gastrointestinal, junto con la detección de ARN SARS-CoV-2 en alas lesiones en un paciente. El ARN viral también fue detectado en biopsias del esófago, estómago, duodeno y recto en dos pacientes que no tenían lesiones endoscópicas, sugiriendo que el virus puede adherirse al tracto digestivo³.

No existen reportes publicados sobre la presencia de síntomas gastointestinales en pacientes con COVID-19 en México, únicamente la experiencia personal los profesionales en el áera que han realizado procedimiento endoscópicos y relacionado los posibles síntomas.

Debido al alto riesgo de contagio entre los profesionales de la salud, las endoscopias electivas deben diferidas durante el brote de COVID-19⁴.

Los procedimientos endoscópicos gastrointestinales en el contexto de la pandemia se clasifican como urgentes, semiurgentes y electivos, lo cuales corresponden⁵:

Urgentes: Hemorragia gastrointestinal aguda con inestabilidad hemodinámica, colangitis ascendente aguda, extracción de cuerpo extraño en esófago y obstrucción intestinal que amerita colocación de stent, estos procedimientos deben realizarse a la brevedad⁵.

Semiurgentes: Son aquellos que se realizan con el objetivo de proporcionar diagnostico o tratamiento para lesiones malignas o con alta sospecha de malignidad, entre ellos: disección endoscópica de la submucosa para cáncer gastrointestinal, ultrasonido endoscópico, colangiografía para cáncer hepatopancreatobiliar. Los procedimientos endoscópicos en casos sintomáticos también se consideran semiurgentes: esofagogastroduodenoscopia para disfagia, dispepsia, anemia y colonoscopia para enfermedad inflamatoria intestinal, sondas de alimentación enteral, colangiografía para pancreatitis biliar y necrosectomía⁵.

Electivos: Endoscopías de seguimiento y vigilancia, endoscopias terapéuticas para enfermedades no oncológicas (displasia de bajo grado en esófago, adenomas en colon o estómago, pólipos, acalasia y várices con bajo riesgo de sangrado), colangiografías en pacientes con litiasis biliar asintomáticos, pancreatitis crónica, estenosis pancreática y papilotomía por adenoma ampular; ultrasonido endoscópico para el diagnóstico de una condición benigna, seguimiento de quiste pancreático, toma de muestra de tejido por lesiones subepiteliales. Todos los procedimientos electivos deben posponerse hasta el término de la pandemia⁵.

Se debe realizar una evaluación de cada caso basado en las necesidades médicas para determinar si se realiza o pospone un procedimiento semiurgente. Los procedimientos semiurgentes en pacientes sospechosos o confirmados con COVID-19 deben ser diferidos lo más que se pueda⁶.

La Sociedad Europea de Endoscopía Gastrointestinal (ESGE) y la Sociedad Europea de Enfermeras y Ayudantes de Endoscopía (ESGENA) establecieron procedimientos endoscópicos que deben realizarse siempre: endoscopia alta o baja por sangrado con inestabilidad hemodinámica, capsula endoscópica/enteroscopia por sangrado, anemia con inestabilidad hemodinámica, extracción de cuerpo extraño en esófago u objetos extraños de alto riesgo en estómago, ictericia obstructiva y colangitis ascendente⁷.

Para combatir la pandemia, nuestro hospital se transformó en un centro de atención de emergencias para enfermos del Coronavirus, dedicándose exclusivamente a la atención de pacientes con COVID-19. Por lo que se realizaron estudios endoscópicos en pacientes positivos a la enfermedad que lo requirieron, en pro de apoyar el tratamiento para beneficio del paciente. Por lo cual el personal de la unidad de endoscopia recibió entrenamiento apropiado e información sobre las estrategias para la prevención y control de la infección por COVID-19, tomando las medidas pertinentes para el control y la prevención de la transmisión del virus de acuerdo a las recomendaciones internacionales actuales.

Objetivo

Describir los hallazgos endoscópicos en pacientes con diagnóstico de neumonía atípica SARS-CoV2 que requirieron estudio por la unidad de Endoscopía Gastrointestinal del Hospital Juárez de México del 23 de marzo de 2020 al 30 de junio de 2020.

Materiales y métodos

Estudio observacional, transversal, descriptivo. Se incluyeron los hallazgos reportados en pacientes que requirieron estudio endoscópico con diagnóstico de neumonía atípica COVID- 19 por el servicio de Endoscopia Gastrointestinal en el Hospital Juárez de México, del 23 de marzo de 2020 al 30 de junio de 2020. Se reportó el sexo en porcentaje, edad con mediana, moda y los hallazgos endoscópicos en orden número de frecuencia y porcentaje. Además se describen los pacientes que requirieron terapia endoscópica.

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

– Pacientes o familiar responsable que no aceptó la realización de estudio endoscpico.

Resultados

La frecuencia de hallazgos endoscópicos encontrados al momento del estudio (varios pacientes cursaron con múltiples) fueron: Gastritis erosiva: 8 pacientes (40%), úlcera gástrica Forrest IIa : 5 ( 25%), úlcera gástrica Forrest III: 4 (20%), esofagitis severa por sonda nasogástrica 4 (20%), úlcera gástrica Forrest IIc: 2 (10%).

Pangastritis erosiva con patrón folicular, reflujo duodenogástrico biliar, duodenitis erosiva, úlcera duodenal Sakita S2, úlcera duodenal Forrest IIb, úlcera dudodenal Forrest III se encontraron en número de 1 paciente (5%).

4 (20%) pacientes por hemorragia digestiva alta se realizó terapia endoscópica:

Paciente 1: Edad: 51, sexo: masculino, servicio que solicitó estudio: Unidad cuidados intensivos adultos, motivo: Hemorragia digestiva alta, Hallazgos: Gastropatía crónica, Úlcera duodenal Forrest IIa, tratamiento: Terapia endoscópica dual satisfactoria (Inyección y hemoclip) cuasi falla con insumo de hemoclips (mucosa friable) A las 48 horas, gastropatía erosiva, úlcera duodenal Forrest IIc, terapia endoscópica satisfactoria (monoterapia con inyección de epinefrina).

Paciente 2: Edad: 48 Años, sexo: masculino, servicio que solicitó el estudio: Unidad de cuidados intensivos adultos, motivo: Hemorragia digestiva Alta, Hallazgos: Esofagitis severa por sonda nasogástrica, Gastritis erosiva, ulceras gástricas Forrest IIa y III, tratamiento: terapia mecanica satisfactoria (colocación de hemoclip).

Paciente 3: Edad: 71 , sexo: masculino, servicio que solicitó el estudio: medicina interna COVID, motivo: hemorragia digestiva alta, hallazgos: Pangastritis erosiva con patrón folicular, úlcera gástrica Forrest III, úlcera en rodilla duodena Forrest IIa, tratamiento: terapia combinada a) mecánica transitoria colocación de 2 hemoclips) b) Escleroterapia satisfactoria.

Paciente 4: Edad: 44, Sexo: masculino, servicio que solicitó el estudio: Unidad de cuidados intensivos, motivo: hemorragia digestiva alta, hallazgos: esofagitis por sonda nasogástrica, 3 úlceras gástricas Forrest IIa, 1 úlcera gástrica Forrest IIc, tratamiento: terapia mecánica satisfactoria, colocación de hemoclip.

Discusión

Durante el periodo analizado en pacientes COVID-19 positivos se realizaron 18 esofagogastroduodenoscopias en 17 pacientes, se clasificaron como urgentes en contexto de la pandemia, por hemorragia digestiva en el 90% de los casos. 1 paciente requirió dos esofagogastroduodenoscopias con 48 horas de intervalo. En 2 pacientes se colocó gastrostomía endoscópica percutánea correspondiente al 10%, clasificada como semi urgentes, para un Total de 19 pacientes COVID–19 positivos y 20 procedimientos realizados.

La edad mínima fue 44 años y la más avanzada 81, la media promedio 57.5 años, la moda 44 y 58 con tres casos ambas edades.

El sexo predominante fue masculino con 15 casos sobre 4 de femenino.

Los servicios que solicitaron los estudios fueron medicina interna, segundo piso COVID con 14 estudios, unidad de cuidados intensivos adultos 4 y 1 estudio urgencias respiratorias adultos.

La indicación absoluta fue hemorragia digestiva alta en las 18 esofagogastroduodenoscopias, realizadas en pacientes intubados dependientes de apoyo ventilatorio. Los signos por los que se solicitó el estudio incluyeron: inestabilidad hemodinámica acompañada de contenido en pozos de café por sonda nasogástrica, melena y huellas de sangre fresa en cavidad oral.

La indicación para la gastrostomía endoscópica percutánea fue la imposibilidad para la deglución e inadecuado paso de la dieta enteral secundario a encefalopatía hipoxico isquémica y parálisis flácida aguda.

Conclusiones

La pandemia de COVID-19 representa un reto mayúsculo para la salud pública global. Las unidades de endoscopia gastrointestinal no están exentas de tratar a pacientes con neumonía atípica por covid 19 asociada con síntomas gastrointestinal, por lo que debemos de conocer y tomar las medidas de seguridad. Así como las causas más comunes por las cuales los servicios a cargo de este tipo de pacientes solicitaran procedimientos endoscópicos. No debemos descartar la posible presencia del ARN viral en el tracto digestivo, así como ser el responsable diversas patologías a este nivel, en especial el sangrado de tubo digestivo como observamos en la Unidad de Endoscopia Gastrointestinal del Hospital Juárez de México, pero aún faltan estudios para hacer tal afirmación.