Introducción

Los procedimientos de intervención quirúrgica o endoscópica para el manejo de los pacientes con obesidad muestran una prevalencia en aumento en las últimas décadas, resultando una condición que genera crecimiento paralelo de las complicaciones asociadas a estos procedimientos, resultando esta situación un grave problema de salud pública global¹,².

Aunque se considera que el tratamiento quirúrgico es eficaz en el manejo de la obesidad, se estima que la mortalidad en la cirugía bariátrica es menor al 1% en centros especializados y se considera que las complicaciones asociadas posteriores corresponde de un 5 a 10% de forma aguda y de un 9 a 25% de forma tardía³,⁴.

El papel de la endoscopia gastrointestinal tiene importancia en el diagnóstico y manejo de las complicaciones por lo que se requiere un amplio conocimiento de los cambios anatómicos observados por endoscopia derivado de las técnicas de cirugía bariátrica, así como de sus potenciales complicaciones.

El bypass gástrico y la manga gástrica son los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia a nivel mundial y las complicaciones asociadas son hemorragia, úlcera marginal anastomótica, fístulas, estenosis, coledocolitiasis entre otras como la re ganancia de peso y metabólicas.⁵,⁶

La endoscopia cobra una función fundamental el diagnóstico y tratamiento de ellas, excepto las metabólicas. La gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y Roux o bypass gástrico y la manga gástrica son los procedimientos más comúnmente realizados con el objetivo de reducir la capacidad gástrica. La complicaciones asociadas derivan de la magnitud y tipo de resección, la extensión de la línea de sutura mecánica y número de anastomosis realizadas, no obstante, existen múltiples factores asociados a la posibilidad de complicaciones como son la experiencia del cirujano, el tipo de engrapadoras o sutura, la comorbilidad de los pacientes, cirugía previa, el manejo perioperatorio, entre otras.⁷-⁹

Hemorragia

Se presenta en el postoperatorio inmediato de 1 a 5% de los casos de bypass gástrico y en el 70% de los casos en que se presenta esta aparece en las primeras 4 horas después de la cirugía. En los casos de manga gástrica se presenta con menor frecuencia, menor al 1%. Esto tiene relación con el número de líneas de sutura que es mayor en la derivación gástrica bypass¹⁰-¹³.

La indicación común de la endoscopia postoperatoria por hemorragia es melena, hematemesis con o sin inestabilidad hemodinámica. No es una recomendación generalizada que se realice endoscopia postoperatoria en ausencia de síntomas debido a que implica riesgo de fuga en las líneas de sutura por la manipulación endoscópica o el aumento de presión de aire empleado por el endoscopio, es cuestionada también por no representar una ventaja en el balance costo-beneficio⁹.

El sitio anatómico más frecuente de hemorragia es la anastomosis gastrointestinal en el bypass gástrico, con menos frecuencia se presenta en la línea de grapado de la sección gástrica de la manga y en los sitios de anastomosis entero enteral, raramente se presenta en el estómago excluido¹³.

Las alternativas terapéuticas por endoscopia para la hemorragia no difieren grandemente del resto de las indicaciones por otras causas de sangrado, se recomienda la combinación de un método mecánico como los hemoclips y uno térmico o de escleroterapia con adrenalina diluida. Esta conducta reporta los porcentajes más altos de efectividad hemostática. El uso de la monoterapia con endoclips es superior al uso exclusivo del método térmico, debido a la isquemia que genera este último¹⁴,¹⁵.

Es de considerar, que el 77% de los pacientes que presentan hemorragia que no genera inestabilidad hemodinámica cederán de forma espontánea en las siguientes 72 horas. El resangrado después de 72 horas se presenta en el 17% de los pacientes que ameritaron una terapéutica endoscópica¹⁵.

Ulceración de boca anastomótica

Se presenta dependiendo de múltiples factores entre los que se encuentran el tamaño del reservorio gástrico que permite hipersecreción gástrica, isquemia en línea de grapas y se puede presentar de forma temprana o tardía dependiendo de la causa. El diagnóstico habitual es endoscópico y la incidencia varía desde 0.5 hasta el 20% de los pacientes. La frecuencia de esta complicación ha disminuido al modificar el tamaño y reducir el reservorio gástrico que disminuye la secreción gástrica y usar sutura mecánica con grapas quirúrgicas, rara vez se asocian a fístulas⁶. Algunas condiciones como alcoholismo, tabaquismo, uso de antiinflamatorios no esteroideos o la presencia de Helicobacter pylori pueden aumentar la frecuencia de la presentación tardía de las ulceraciones anastomóticas, por lo que el manejo específico medicamentoso logra disminuir la frecuencia de su presentación¹⁶.

Estenosis

Se presentan con una frecuencia del 3 al 19% después del bypass gástrico y se explica por deficiencias en la técnica de la anastomosis, se reporta una discreta elevación en la frecuencia cuando el abordaje es laparoscópico del 5 al 12% en comparación con la cirugía abierta de un 3 a 5%¹⁷-¹⁹.

Las manifestaciones se caracterizan por dolor abdominal, náuseas, vómito entre las primeras 4-10 semanas postoperartorias secundario a la obstrucción del tránsito intestinal a sólidos o líquidos dependiendo del sitio de la estenosis habitualmente en las anastomosis gastro-yeyunal o entero-entérica¹⁷,²¹.

Las características endoscópicas muestran estenosis anular con fibrosis de calibre variable y paso puntiforme que impiden el paso del endoscopio, su diagnóstico se apoya con el uso de estudios de imagen contrastados. Se debe determinar la longitud de la estenosis ya que al área de estrechamiento luminal debe añadirse la extensión de la deformidad asociada que pueda existir. Aproximadamente el 90% de las estenosis se presentan a nivel de la incisura angular y el 10% restante en el área de la unión gastroesofágica. De las estenosis situadas en la incisura, el 70% son largas y miden más de 3 cm. Por último, se ha descrito como factor adicional relacionado con la aparición de estenosis en estos pacientes el tratamiento previo de fugas postquirúrgicas con stents metálicos autoexpandibles.

El tratamiento endoscópico inicial se orienta a la dilatación endoscópica de estas estenosis anastomóticas del bypass gástrico con reconstrucción en Y Roux. Se utilizan de forma secuencial balones hidrostáticos de hasta 20 mm y balones para dilatación neumática de acalasia con diámetro máximo de 35-40 mm²⁰,²¹.

El empleo de estos últimos es más eficaz pero puede resultar difícil su aplicación ya que dada la distorsión anatómica asociada a la estenosis puede resultar difícil mantener la posición del balón durante su expansión, y la longitud de su introductor (90 cm) puede impedir su acceso a estenosis distales o en gastrectomías excesivamente tortuosas²².

Se consigue la resolución del cuadro en un 44-75% de los casos y la mayoría de los pacientes precisan únicamente una o dos sesiones de dilatación. Responden mejor las estenosis cortas (menores de 3 cm) y las situadas en la unión esofagogástrica. Las estenosis asociadas a torsión de la manga gástrica tienen una pobre respuesta a la dilatación endoscópica²¹,²².

Los pacientes con estenosis de manga gástrica que no responden en seis semanas de tratamiento endoscópico o tras tres sesiones de dilatación deben ser tratados quirúrgicamente mediante estenotomía endoscópica o conversión a bypass gástrico. Sin embargo, algunos autores proponen el empleo de stents cubiertos o terapia incisional como posibilidades de tratamiento previas a la cirugía en los casos refractarios²³.

Recientemente, se ha descrito la estenotomía radiada endoscópica como alternativa a la seromiotomía quirúrgica²⁴.

Fistulas y fugas anastomóticas

Las colecciones extraluminales se presentan en hasta un 5.5% de los pacientes y constituyen una grave complicación de la cirugía bariátrica, su mortalidad oscila entre el 5-15% pero puede alcanzar el 35%²⁵.

Debe sospecharse su existencia ante la aparición de signos clínicos o analíticos de respuesta inflamatoria sistémica como fiebre, taquicardia, leucocitosis o elevación de proteína C reactiva aunque la presentación clínica puede ser muy variable²⁶,²⁷. El drenaje endoscópico interno se realiza mediante la colocación de prótesis plásticas de doble pigtail a través del orificio fistuloso. La técnica se realiza habitualmente con un duodenoscopio terapéutico ya que posee un canal de trabajo que permite utilizar sin dificultad de prótesis de hasta 10 F, incorpora una uña elevadora que facilita la inserción de la prótesis y dispone de óptica lateral que facilita enfrentar los orificios de fuga, especialmente en los casos de fugas situadas en el ángulo de His en la manga gástrica. Esta técnica permite el drenaje del contenido purulento a través de las prótesis y del espacio entre las prótesis. Previamente a la colocación de las prótesis puede realizarse lavado y desbridamiento mecánico introduciendo el endoscopio en el interior de la colección o ampliarse el orificio de fuga mediante la sección del tabique interpuesto entre el orificio de fuga y la luz gastrointestinal²⁸-³⁰.

También puede colocarse un drenaje nasoquístico como medida adicional a las prótesis de doble pigtail para realizar lavados periódicos en aquellos casos en que exista un contenido de elevada densidad en la cavidad³¹.

El sellado endoscópico de orificio de la fuga puede realizarse mediante la exclusión del orificio con la colocación de stents metálicos autoexpandibles recubiertos o mediante el cierre del mismo con clips, pegamentos o sutura endoscópica. La colocación de un stent metálico autoexpandible recubierto impide la extravasación del contenido intraluminal a través de la fuga, con lo que disminuye notablemente la contaminación de los tejidos adyacentes, permite la cicatrización de la fuga y se facilita el reinicio temprano de la alimentación oral. La colocación de un stent metálico recubierto permite reducir la presión intraluminal al actuar sobre las estenosis que puedan existir a nivel distal o a nivel de la anastomosis, siempre y cuando estas queden incluidas en el trayecto cubierto por el stent³²,³³.

Se dispone de dos tipos de stents metálicos autoexpandibles con cubierta de algún material plástico: parcialmente cubiertos y totalmente cubiertos. El recubrimiento plástico evita la adhesión del stent a la pared del tubo digestivo. Por ello la gran ventaja de los stents totalmente cubiertos es su facilidad de retirada pero como contraparte presentan un mayor riesgo de migración y de sellado incompleto por filtrado de líquidos entre el extremo del stent y la pared digestiva (efecto chimenea). Por el contrario, los stents parcialmente cubiertos se fijan a la mucosa en sus extremos al quedar embebida la malla por tejido hiperplásico, lo que disminuye el riesgo de migración y de sellado incompleto pero dificulta su extracción. Para obviar este inconveniente se suele recurrir a la colocación coaxial de una prótesis totalmente cubierta durante una o dos semanas antes de la extracción con el objeto de inducir la necrosis por presión del tejido hiperplásico.

La colocación de stents metálicos es la opción inicial para el tratamiento de las fugas bariátricas de la que se dispone de mayor evidencia científica en cuanto a su eficacia y desarrollo de complicaciones. La eficacia oscila entre el 75-100% en las distintas series, si bien los resultados de las revisiones sistemáticas de la literatura se encuentran en un rango más estrecho, entre el 75-88%³³.

No se han observado diferencias significativas en la eficacia entre los distintos tipos de stents empleados.

Los factores relacionados con una mayor eficacia son la intervención endoscópica precoz respecto al momento del diagnóstico de la fuga, un menor intervalo entre la cirugía y el diagnóstico de la fuga (de tal forma que la menor tasa de resolución de se obtiene en aquellos casos de fugas y fístulas crónicas) y el menor tamaño del defecto de pared. La alimentación por vía oral puede reanudarse tras la expansión completa del stent, a las 24-48 horas de su colocación, tras comprobar mediante estudio radiológico el correcto sellado de la fuga. Las prótesis cubiertas suelen ser bien toleradas aunque pueden ocasionar efectos secundarios como náuseas, disfagia y dolor retroesternal o epigástrico, que suelen ser transitorias y responder al tratamiento sintomático. La tasa de retiro del stent por intolerancia al mismo no supera el 10%, siendo peor tolerados los stents de mayor diámetro.

La principal complicación es la migración del stent, que en algunas series alcanza cifras del 40%, si bien la frecuencia referida en metaanálisis es del 18-30%.

Los stents parcialmente cubiertos son los que presentan una menor tasa de migración, inferior al 10%. La mayor parte de las migraciones de prótesis pueden ser solucionadass mediante la recuperación endoscópica de la misma seguida de su recolocación o de su sustitución por otro stent pero hasta en un 8% de las ocasiones se produce la impactación distal de la prótesis que requiere extracción quirúrgica. Se han utilizado distintos mecanismos de fijación (hemoclips, fijadores plásticos nasales, sobreclips tipo OVESCO^™ y sistemas de sutura endoscópica) para disminuir la tasa de migración de los stents totalmente cubiertos y aunque los resultados iniciales son positivos con los sobreclips y los sistemas de sutura, no se puede recomendar su empleo sistemático³³.

La aparición de complicaciones potencialmente mortales como hemorragia por erosión de vasos adyacentes o perforación con las prótesis metálicas ocurre hasta en un 5% de los casos, con una mortalidad asociada del 0.5%, siendo el tiempo de permanencia del stent y el antecedente de cirugía abierta los principales factores de riesgo. Los stents suelen mantenerse entre cuatro y seis semanas. Si persiste la fuga puede colocarse un nuevo stent, si bien con los stents específicamente diseñados suele lograrse la resolución con un solo stent mientras que con los stents esofágicos convencionales suele requerirse la colocación de entre dos y tres stents.

Estómago residual excluido en bypass gástrico

El estómago excluido en la cirugía de desvío gástrico no puede ser examinado por las técnicas endoscópicas o radiológicas habituales³⁴.

La duodenogastroscopia, utilizando un colonoscopio pediátrico, introducido de forma retrógrada por el asa yeyunal hasta el segmento excluido, fue realizada con éxito en un 68% de 77 intentos³⁵.

No obstante, nos parece que esta técnica solo es posible en casos seleccionados cuando se utiliza una gastroyeyunostomía para la reconstrucción y en los casos de Y de Roux corto con anastomosis enteroentérica laterolateral amplia. El método de acceso a través de un asa larga actualmente resulta prácticamente imposible. Algunas publicaciones han demostrado éxito y seguridad en lograr el acceso al estómago excluido con el uso del enteroscopio de balón (simple o doble)³⁶,³⁷.

Las indicaciones del uso de este método varían entre dolor epigástrico, anemia, pérdida excesiva de peso, hemorragia activa y oculta. En el análisis de 12 pacientes con hemorragia oculto y con la anatomía alterada por Y de Roux, siendo 6 por derivación gástrica, los hallazgos principales fueron de úlcera de la anastomosis, neovascularización perianastomosis y lesiones de Dieulafoy³⁸.

En contraste, otra serie de enteroscopia en 35 pacientes con Y de Roux, pero con indicación de dolor epigástrico, los hallazgos predominantes fueron erosiones y úlceras en el estómago en un 35% de los casos y pocos diagnósticos de úlceras y neo vascularización peri anastomosis. En algunas series en que fue posible el examen del estómago excluido, fue constatada gastritis crónica superficial en 87%, confirmada histológicamente en 42%, con 10% de metaplasia intestinal.

La producción de ácido fue menor que en la población normal y el H. pylori fue negativo en un 70% de los casos, lo que sugiere que el estómago excluido sea menos ulcerogénico.

No obstante, la úlcera péptica puede ocurrir en el estómago excluido, inclusive en forma perforada o hemorrágica con incidencia inferior a 0.5%³⁹,⁴⁰.

El tiempo promedio entre la cirugía y el episodio hemorrágico es de 9.5 años en promedio. En una revisión de la literatura hay relatos de cinco casos de cáncer gástrico en el estómago excluido de la derivación gástrica, siendo uno después de 13 años, tres después de 9 años y otro después de 5 años de cirugía. La incidencia es extremamente baja, considerando el gran número de cirugías bariátricas realizadas. De esta forma, se estima en menos del 1% la necesidad real del examen endoscópico del estómago excluido.