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Introducción
La endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica producida por tejido endometrial fuera del útero. Se estima que afecta al 2-10% de la población femenina en general, llegando hasta el 50% en mujeres con infertilidad, considerándose que afecta al menos a 190 millones de mujeres en edad reproductiva y también algunas más allá de la menopausia1.
Para la endometriosis colorrectal se estima una prevalencia del 8-12%, encontrándose en el recto y el colon sigmoides aproximadamente el 90% de todas las lesiones intestinales2.
Los principales síntomas de la endometriosis son el dolor pélvico crónico relacionado con el ciclo menstrual y la infertilidad, agregándose, cuando la afectación es intestinal, distensión abdominal, alteraciones en el hábito evacuatorio con estreñimiento o diarrea, paso de mucosidad con las heces, sangrado rectal, urgencia defecatoria y sensación de evacuación incompleta, que pueden empeorar en relación con el ciclo menstrual. Además, los nódulos endometriósicos pueden causar estrecheces de la luz intestinal y producir síntomas obstructivos, todo lo cual lleva a un deterioro de la calidad de vida que afecta no solo a las mujeres con endometriosis, sino también a sus parejas y familias3,4.
El tratamiento médico de la endometriosis profunda con extensión colorrectal es una opción para muchas mujeres, con probabilidades de alivio sintomático en un 70-80%5 y un incremento de las tasas generales de embarazo del 42% al 80%3. Sin embargo, existe un grupo de pacientes que requerirán manejo quirúrgico, entre las que se incluyen las que no han tenido una respuesta favorable al manejo médico, las que tengan contraindicaciones o intolerancia para el manejo de hormonales, aquellas con síntomas intestinales oclusivos y en parejas que busquen una concepción natural, o que prefieran la cirugía6.
Se han descrito dos enfoques diferenciados para el manejo de la endometriosis colorrectal, con tasas de complicaciones, efectos secundarios a largo plazo y recidivas diferenciadas:
El balance entre un abordaje conservador o uno radical frente a complicaciones y tasas de recurrencia ha dado lugar a un debate entre diferentes escuelas quirúrgicas, no existiendo al momento un consenso con respecto a la técnica quirúrgica estándar5.
Nosotros consideramos que el problema inicia cuando hablamos de endometriosis colorrectal como una misma afección uniforme, sin reconocer las grandes diferencias existentes al tratar una enfermedad limitada o una avanzada, no existiendo al momento una clasificación estandarizada que nos permita diseñar tratamientos por etapas, que puedan ser comparados entre diversos grupos de trabajo en cuanto a resultados de curación, morbimortalidad y recidiva.
Por ello, nos dimos a la tarea de elaborar una clasificación etapificadora para la endometriosis colorrectal, considerando la experiencia mundial acumulada en su manejo en cuanto a los criterios del cirujano tratante para elegir la extensión y el tipo de cirugía, las complicaciones observadas asociadas a su elección, las tasas de recidiva de la enfermedad y la necesidad de reintervenciones, probándola de manera retrospectiva en un grupo de pacientes atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología entre los años 2017 y 2023.
Método
El grupo de autores, seis nacionales y uno internacional, de formaciones diversas (ginecólogos, uroginecólogos, biólogos de la reproducción, coloproctólogo y cirujano general), todos con experiencia en cirugía pélvica avanzada, laparoscópica y abierta, trabajó de manera colaborativa, presencial y en línea para realizar una revisión no sistemática de la literatura, incluyendo las guías de práctica clínica de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)7 y las guías alemanas de 20148, así como metaanálisis, estudios clínicos controlados aleatorizados y no aleatorizados, prospectivos y retrospectivos, de 2006 a 2022, que en conjunto incluyen 16,846 pacientes, con la finalidad de revisar los factores implicados en la decisión del cirujano en el momento de tratar a una paciente con endometriosis colorrectal, los factores asociados a complicaciones trans- y posoperatorias y los factores asociados a la recidiva de la enfermedad endometriósica.
Una vez identificados dichos factores se procedió a agruparlos por categorías, siendo las más relevantes las relacionadas con las características del tumor (T), las relacionadas con los antecedentes médicos de las pacientes a tratar (A) y las relacionadas con los factores asociados a la cirugía (C), creando el acrónimo TAC.
Definidas las categorías, se procedió a dividirlas en tres grupos, siendo el primero el mejor escenario clínico-quirúrgico y el tercero el peor de ellos, y definiendo un grupo intermedio en cuanto a dificultad técnica, complicaciones y recidivas.
A cada grupo se le asignó un parámetro numérico que lo representa y permite diferenciar adecuadamente cada grupo, definiéndose una etapa no clasificable por ausencia de datos, una etapa inicial o TAC 1, una etapa de evolución intermedia o TAC 2 y una etapa avanzada de la enfermedad o TAC 3.
Por la naturaleza de la enfermedad y las dificultades para el diagnóstico, se realizará una primera clasificación preoperatoria (con fines de planeación quirúrgica) que se complementará con los hallazgos transoperatorios y se definirá en el posoperatorio con el resultado histopatológico (ambas con fines pronósticos).
La versión así obtenida se evalúa de manera retrospectiva con los datos del expediente electrónico de un grupo de pacientes consecutivas atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología entre enero de 2017 y abril de 2023 (incluyendo los años de pandemia por COVID-19, que limitaron la realización de cirugía no urgente por la reconversión hospitalaria), con diagnóstico histopatológico confirmado de endometriosis colorrectal.
De acuerdo con lo hallado, el grupo realiza recomendaciones para el tratamiento quirúrgico por etapas de las pacientes con endometriosis colorrectal.
Resultados
Características a evaluar por el cirujano para la toma de decisiones quirúrgicas en una paciente con endometriosis colorrectal
Después de revisar lo documentado en la literatura universal sobre los factores implicados en la toma de decisiones del cirujano en relación al tratamiento quirúrgico de la paciente con endometriosis colorrectal, los factores asociados a complicaciones trans- y posoperatorias, así como los factores asociados a la recidiva de la enfermedad endometriósica, nos quedamos con los siguientes elementos agrupados en los dependientes del endometrioma, los dependientes de los antecedentes de la pacientes y los de la cirugía, y las siguientes características a evaluar (Tabla 1):
Tabla 1 Características a evaluar por el cirujano para la toma de decisiones quirúrgicas en una paciente con endometriosis colorrectal
| Tumor (características del endometrioma colorrectal) | Tamaño |
| Número | |
| Localización | |
| Profundidad de la invasión | |
| Obstrucción de la luz intestinal | |
| Antecedentes | Edad |
| IMC | |
| Caprini (clasificación de riesgo tromboembólico) | |
| Clasificación ASA del estado de salud | |
| Cirugía | Antecedentes de cirugías por endometriosis previas |
| Tipo de cirugía realizada en el presente procedimiento | |
| Hemorragia transoperatoria | |
| Resección histopatológica |
ASA: American Society of Anesthesiologists; IMC: índice de masa corporal.
– Del tumor o endometrioma: tamaño, número, localización, profundidad de la invasión de la pared colorrectal y presencia o ausencia de obstrucción de la luz intestinal.
– De los antecedentes: edad, índice de masa corporal, riesgo tromboembólico y estado de salud.
– De la cirugía: cirugías previas por endometriosis, tipo de cirugía actual, hemorragia transoperatoria y evaluación histopatológica del material resecado.
Una vez definidas y agrupadas las características a considerar por el cirujano en la toma de decisiones, elaboramos una tabla para puntuar su importancia en tres categorías, de 0 a 3, en concordancia con la importancia de cada característica y peso en la toma de decisiones (Tabla 2).
Tabla 2 Tabla auxiliar para puntuar las características según su importancia para la toma de decisiones en el tratamiento de una paciente con endometriosis colorrectal
| Ítem | 0 puntos | 1 punto | 3 puntos |
|---|---|---|---|
| Tumor | Tamaño: < 3 cm | No puntúa | Tamaño: > 3 cm |
| Numero: 1 | Número: 2 | Número: 3 o mas | |
| Localización: arriba del recto | Localización: unión rectosigmoidea | Localización: recto bajo | |
| Profundidad: serosa | Profundidad: muscular | Profundidad: espesor total | |
| Obstrucción: no | No puntúa | Obstrucción luz intestinal: sí | |
| Antecedentes | Edad: menos 40 años | Edad: 40 años o más | No puntúa |
| IMC: 34 o menos | IMC: 35 o más | ||
| Caprini: bajo, medio | Caprini: alto o muy alto | ||
| ASA: I-II | ASA: III o más | ||
| Cirugía | Cirugías previas por endometriosis: no | Cirugías previas por endometriosis: sí | No puntúa |
| Cirugía actual: resección nódulos | Cirugía actual: incluye histerectomía | Cirugía actual: incluye apertura urinaria o afectación extrapélvica | |
| Hemorragia: menos de 500 ml | No puntúa | Hemorragia: 500 ml o más | |
| Patología: resección completa | Patología: endometriosis residual | No puntúa |
ASA: American Society of Anesthesiologists; IMC: índice de masa corporal.
En relación con las características del endometrioma o tumor consideramos como más favorables que el número sea de uno, el tamaño < 3 cm, la localización por arriba del recto, con profundidad de afectación que no sobrepase la serosa y sin datos de obstrucción de la luz colorrectal. En contraposición, las características más desfavorables consideramos que son que el endometrioma o tumor mida > 3 cm, que haya tres o más lesiones, de localización rectal baja, que abarquen el espesor total de la pared y generen algún tipo de obstrucción de la luz colorrectal.
En cuanto a los antecedentes de la paciente, los escenarios más favorables consideramos que son tener una edad < 40 años, un índice de masa corporal < 34, un riesgo tromboembólico bajo o medio y un estados de salud de sano a comorbilidad estable y controlada (American Society of Anesthesiologists [ASA] I-II), mientras que los más desfavorables son tener una edad > 40 años, un índice de masa corporal ≥ 35, un riesgo tromboembólico alto o muy alto, y un estado de salud ASA III o más. Los antecedentes se puntuaron de 0 a 1 punto por ser considerados por los cirujanos de menor importancia en el momento de tomar decisiones transoperatorias que las características del tumor o los factores asociados a la cirugía.
En relación con los factores asociados a la cirugía, consideramos el mejor escenario cuando la paciente no tenía antecedentes de cirugías previas por endometriosis, que en la cirugía actual solo se realizara resección de nódulos endometriósicos, con sangrados transoperatorios de menos de 500 ml y cuando patología reporta resección completa de los bordes del endometrioma, mientras que el escenario más desfavorable incluye tener antecedentes de cirugías previas por endometriosis, una cirugía actual donde se abran los tractos genital o urinario, o con afectación extrapélvica, con sangrados transoperatorios > 500 ml y con endometriosis residual en el estudio histopatológico.
Definida la importancia de las características y habiéndolas agrupado para ser calificadas, dividimos a las pacientes en cuatro etapas, correspondiendo la primera a aquellas en las que no se contaba con la información necesaria para clasificarlas y ubicando al resto en enfermedad limitada, intermedia y avanzada (Tabla 3).
Evaluación retrospectiva de pacientes atendidas con diagnóstico confirmado de endometriosis colorrectal
De enero de 2017 a abril de 2023 recopilamos 19 pacientes con diagnóstico confirmado de endometriosis colorrectal, tratadas por vía laparoscópica, por el mismo grupo de cirujanos principales (Tabla 4).
Tabla 4 Evaluación retrospectiva de pacientes atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología con diagnóstico confirmado de endometriosis colorrectal
| Paciente | Puntaje TAC | Etapa TAC | Clasificación Enzian* | Manejo quirúrgico | Complicaciones y observaciones |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 2 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 3 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 4 | 1 | 1 | C1 | RLNT | No |
| 5 | 6 | 3 | C1 | RSA | No |
| 6 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 7 | 0 | 1 | C1 | RLNT | No |
| 8 | 8 | 3 | C1 | RLNT | Sí† |
| 9 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 10 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 11 | 2 | 1 | C1 | RLNT | No |
| 12 | 5 | 3 | C1 | RLNT | Sí‡ |
| 13 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 14 | 4 | 2 | C1 | RLNT | No |
| 15 | 1 | 1 | C2 | RLNT | Sí§ |
| 16 | 12 | 3 | C3 | RSA | Sí¶ |
| 17 | 2 | 1 | C1 | RLNT | No |
| 18 | 6 | 3 | C1 | RLNT | Sí** |
| 19 | 2 | 1 | C1 | RLNT | No |
RLNT: resección local no transmural; RSA: resección segmentaria con anastomosis sin estoma.
*Solo se considera etapa de Enzian para afectación colorrectal.
†Perforación intestinal como complicación no detectada en el transoperatorio, que ameritó resección intestinal y estoma de urgencia en un segundo tiempo quirúrgico.
‡Infección de herida quirúrgica. Se resecaron seis nódulos colorrectales de 1 cm cada uno en 6 horas de cirugía.
§Drenaje quirúrgico de hematoma pélvico por laparoscopia.
¶Quemadura de tercer grado por uso de equipo que ameritó escarectomía y doble colgajo interposicional.
**Hemorragia transoperatoria (1800 ml) y tiempo quirúrgico de 6 horas.
De nuestras pacientes, según la clasificación Enzian se consideraron con afectación colorrectal C1 diecisiete pacientes, C2 una paciente y C3 una paciente, que al clasificarlas según TAC correspondieron a TAC 1 ocho pacientes, a TAC 2 seis pacientes y a TAC 3 cinco pacientes (Tabla 5).
Tabla 5 Distribución de las pacientes de acuerdo con la afectación endometriósica colorrectal
| Enzian | TAC | ||
|---|---|---|---|
| Estadio | Pacientes | Estadio | Pacientes |
| C1 | 17 | 1 | 8 |
| C2 | 1 | 2 | 6 |
| C3 | 1 | 3 | 5 |
En relación con el tipo de manejo quirúrgico empleado, a diecisiete se les realizó una resección local no transmural (RLNT) y a dos se les realizó resección segmentaria con colo-colo anastomosis sin estoma de protección (RSA).
Tuvimos cinco pacientes complicadas, correspondiendo a un 26% de la muestra, con un 74% de pacientes que evolucionaron sin ninguna complicación.
De las pacientes tratadas con RSA, una evolucionó sin complicaciones y otra tuvo una quemadura de tercer grado por el uso de un equipo, que ameritó escarectomía y doble colgajo interposicional en un segundo tiempo quirúrgico.
De nuestras pacientes operadas de RLNT tuvimos cuatro con complicaciones: una con perforación intestinal no detectada en el transoperatorio que ameritó resección intestinal y estoma de urgencia en un segundo tiempo quirúrgico, una infección de herida quirúrgica, una que ameritó drenaje quirúrgico de hematoma pélvico por laparoscopia y, por último, una que presentó hemorragia transoperatoria (1800 ml) y tiempo quirúrgico de 6 horas.
De nuestras cinco pacientes con complicaciones, cuatro correspondieron a una enfermedad colorrectal avanzada con TAC 3, que suponen un 80% de la muestra. Complementariamente, observamos que un nivel TAC 3 se correlacionó positivamente con la presencia o ausencia de complicaciones quirúrgicas con un 80% de sensibilidad y un 93% de especificidad (Tabla 6).
Discusión
La endometriosis es una patología que se estima que afecta a 190 millones de mujeres en edad reproductiva en todo el mundo, con una prevalencia de afectación colorrectal del 8-12%, lo que supone alrededor de 19 millones de mujeres en dicho grupo etario2. La complicación colorrectal en pacientes con endometriosis constituye un reto para el grupo médico, ya que se requerirá la disponibilidad de recursos especiales tanto humanos (cirujano pélvico con experiencia, cirujano urólogo y cirujano general o colorrectal) como materiales (equipo e instrumental de laparoscopia avanzada con endograpeo intestinal).
Por lo tanto, la planeación preoperatoria del manejo es fundamental, basándose en la clínica de la paciente, incluyendo exploración vaginal bimanual, rectal y especuloscopía, con el apoyo de auxiliares de diagnóstico como el ultrasonido transvaginal y en ocasiones la resonancia magnética con contraste rectal y vaginal9.
Al momento, la clasificación para endometriosis más utilizada es la de Enzian, que en específico para la afectación colorrectal considera únicamente el tamaño de la lesión (C1 = 1 cm, C2 = 1-2 cm y C3 = 3 cm o más)10. Sin embargo, al analizar la literatura internacional para el presente trabajo, sobre 16,846 pacientes encontramos que la definición del manejo quirúrgico a seguir por el cirujano implica otros factores además del tamaño del nódulo, como son el número de lesiones, la profundidad de estas, la presencia o no de obstrucción de la luz intestinal, la apertura de los tractos genital, urinario y digestivo en el mismo procedimiento, la pérdida de sangre en el transoperatorio, los antecedentes de cirugías previas por endometriosis, el estado de salud general de la paciente y el riesgo quirúrgico específico, sin olvidar la posibilidad de recidiva de enfermedad clínicamente relevante, por lo que decidimos incluir esos factores en una clasificación que denominamos TAC (características del tumor o endometrioma, antecedentes clínicos-quirúrgicos de la paciente y observaciones durante la cirugía) con un enfoque de manejo para endometriosis colorrectal.
Clasificamos a nuestras pacientes en tres estadios de enfermedad (limitada, intermedia y avanzada) y probamos la clasificación estadificadora en un grupo de pacientes atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología en forma retrospectiva entre enero de 2017 y abril de 2023, encontrando una fuerte correlación para nuestro grupo entre los valores altos de la escala TAC (enfermedad endometriósica colorrectal avanzada) y la presencia de complicaciones que requirieron manejo quirúrgico subsecuente. Basándonos en esta correlación, nos permitimos sugerir un esquema de manejo quirúrgico por etapas:
-
– Todas las etapas:
Manejo en centros con experiencia en endometriosis.
Definición preoperatoria del estadio Enzian y TAC lo más adecuado posible de acuerdo con la experiencia y los medios institucionales disponibles (exploración física y vaginal bimanual con especuloscopía y ultrasonido transvaginal, complementado si es necesario con resonancia magnética con contraste rectal y vaginal.
Consentimiento informado apropiado. No operar si la paciente no está de acuerdo y consciente de los beneficios y riesgos del procedimiento, ni si los riesgos por comorbilidad exceden los beneficios esperados.
Disponibilidad de equipo humano (cirujanos ginecológicos, generales, urológicos y colorrectales) y técnico completo para resolver eventualidades no previstas (grapadoras, hemoderivados, etc.).
Preparación intestinal preoperatoria.
– Etapa TAC 1 (limitada): extirpaciones o resecciones locales no transmurales.
– Etapa TAC 2 (intermedia): resección discoide transmural. No más de dos en segmentos de menos de 10 cm.
– Etapa TAC 3 (avanzada): resección segmentaria de colon con anastomosis, de preferencia sin estoma.
Consideramos que el presente trabajo contribuye a una planificación por etapas del manejo quirúrgico de la paciente con endometriosis colorrectal, además de que puede servir de base para la comparación de resultados entre instituciones y abrir nuevas líneas de investigación prospectivas.
Conclusiones
La endometriosis colorrectal es una afección frecuente que requiere un manejo planificado e integral para disminuir las complicaciones por sobretratamiento o por manejos subóptimos, el cual se debe fundamentar en un buen diagnóstico preoperatorio que incluye la exploración física integral, con exploración bimanual, tacto rectal y especuloscopía, complementadas por ultrasonido transvaginal y en ocasiones resonancia magnética con contraste rectal y vaginal.
Al momento, las clasificaciones para endometriosis más utilizadas, como la de Enzian, en especial para afectación colorrectal, solo consideran el tamaño del nódulo, lo que consideramos insuficiente para la toma de decisiones quirúrgicas, por lo que proponemos una clasificación que considera un abordaje más integral basándose en los antecedentes de la paciente, las características del nódulo y las condiciones transoperatorias.
En nuestras pacientes, la enfermedad endometriósica avanzada determinada por clasificación TAC se correlacionó positivamente con la presencia de complicaciones, por lo que consideramos la presente clasificación por etapas para la endometriosis colónica un acercamiento a lograr la etapificación de la enfermedad organizando la experiencia internacional que ya se tiene en el manejo de estas pacientes, lo que nos permitirá definir tratamientos por etapas de acuerdo con el estadio y comparar resultados entre centros hospitalarios.
Debido a sus limitaciones, el presente trabajo debe dar paso a estudios prospectivos que con la estadística apropiada nos permitan afinar la escala e incrementar su utilidad, con el fin de ofrecer a las pacientes la mejor opción de manejo quirúrgico personalizado y realizar intervenciones planificadas con un equipo multidisciplinario en un solo tiempo.
