Introducción

Las fracturas de cadera representan un importante problema de salud pública, siendo la causa más común de hospitalización e ingreso a los servicios de urgencias. La prevalencia del padecimiento ronda alrededor del 30% y es más común en pacientes de sexo femenino, en una proporción de 2:1 respecto al sexo masculino¹,². En forma general, los pacientes mayores de 60 años son los más afectados comparados con personas más jóvenes. Las caídas de plano de sustentación y de altura son las principales causas del padecimiento, y se han reconocido diversos factores de riesgo asociados, como la edad, el hábito tabáquico y el alcoholismo combinados con procesos osteoporóticos, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la depresión³,⁴.

La cadera es una articulación que involucra la cabeza y el cuello femoral. Las fracturas proximales femorales pueden dividirse en intracapsulares (cabeza y cuello femoral) y extracapsulares (intertrocantéricas). Las fracturas de cadera se consideran inestables ante la pérdida de la integridad del calcar femoral o la cortical posteromedial del fémur proximal⁵. El manejo quirúrgico de las fracturas inestables de cadera se basa en la colocación de un sistema de tornillos deslizante (STD) o en el uso de un clavo centromedular (CCM) como alternativa quirúrgica⁶,⁷, llegando a superar este último al STD por circunstancias atribuibles a la preferencia del cirujano y no por representar una verdadera ventaja biomecánica, clínica o pronóstica para el paciente⁸.

Existe una gran cantidad de factores que determinan el curso clínico posoperatorio en este grupo de pacientes de alta vulnerabilidad, como la edad, los niveles funcionales previos, la expectativa de vida, el riesgo de no unión, el tipo de fractura, la calidad del hueso remanente y la funcionalidad de la articulación coxofemoral⁹. Comparativamente, los resultados entre el uso de la colocación de una placa angular con STD y el CCM con fijación al cuello femoral no esclarecen las ventajas de los dos tipos de tratamiento, la mortalidad ni la capacidad para la deambulación¹⁰. No obstante, ambas técnicas son referentes para el manejo de las fracturas transtrocantéricas y continúan siendo útiles para fracturas de la metáfisis proximal femoral¹¹.

Durante los años 2020 y 2021 el mundo se ha visto afectado por la pandemia secundaria al SARS-CoV-2 y los padecimientos han sido modificados en su presentación y tratamiento¹². En el presente estudio hacemos un recuento de un hospital de tercer nivel de atención exclusiva de traumatología y ortopedia, el cual, por necesidades sanitarias, tuvo que ser reconvertido a hospital COVID-19 exclusivo, posteriormente reconvertido a hospital mixto y de nuevo a hospital exclusivo de traumatología y ortopedia. Se describe la presentación de las fracturas inestables de cadera de tipo AOOTA 31A2.1 y A2.2 durante los años de pandemia y la preferencia quirúrgica del cirujano ortopedista durante este tiempo.

Método

Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, en el servicio de cadera de un hospital de tercer nivel de atención de alta especialidad de traumatología durante los años 2019 a 2021, en pacientes con fracturas de tipo AOOTA 31A2.1 y A2.2 (fracturas inestables) manejados con CCM o STD, tomando en cuenta sus características demográficas, la etiología y el lugar donde ocurrió el accidente. Las fracturas estables se excluyeron del análisis por presentar tratamientos diferentes a los dos analizados (CCM y STD). Se analizaron también las tendencias de manejo por parte de los cirujanos ortopedistas durante este periodo de tiempo. Se realizó una encuesta para conocer sus preferencias respecto al manejo de las fracturas transtrocantéricas femorales, solicitándose los años de experiencia en el área, la preferencia de manejo de las fracturas y el motivo para preferir dicha técnica. Los resultados fueron analizados en el programa estadístico SPSS 21.0 (versión Demo) mediante análisis descriptivo de frecuencias para las variables cualitativas y con medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Se realizó un análisis comparativo de los datos durante los años 2019, 2020 y 2021 para reconocer diferencias entre dichos años. El valor de la significancia estadística fue de 0.05.

El presente estudio siguió las pautas aprobadas para el manejo de la información clínica, las regulaciones de la Declaración de Helsinki y las normas nacionales de México, y fue aprobado por la Junta de Revisión e Investigación Ética Hospitalaria local (HTODYGRMV-2020-005).

Resultados

Datos de los pacientes con fracturas

Se incluyeron pacientes con fracturas inestables de cadera de tipo AOOTA 31A2.1 y A2.2 recibidos durante los años 2019, 2020 y 2021. En total se recabaron 176 pacientes durante esos años. La prevalencia de fracturas de cadera en 2019 fue del 38%, en 2020 fue del 21.3% y en 2021 fue del 32.6%. El sexo femenino correspondió al 63.1% de los casos (n = 111) y el masculino al 36.9% (n = 65); la proporción hombre-mujer fue de 1:1.7. La edad promedio de la muestra fue de 66.48 ± 21.6 años (rango: 17-92). El promedio de edad fue menor para los pacientes tratados con STD en comparación con aquellos que fueron manejados con CCM (63.81 ± 22.51 vs. 72.53 ± 18.3 años; p < 0.001). Se realizó un análisis de la muestra según el sexo y el indicador de los días de estancia intrahospitalaria para verificar diferencias entre los grupos de tratamiento, cuyos resultados se muestran en la tabla 1. El subregistro de pacientes debido a la pandemia se estimó en aproximadamente un 10-25%. El número de pacientes encontrados por semestre se muestra en la figura 1. El STD fue el tratamiento más frecuente durante los 3 años analizados comparado con el CCM bloqueado, con un descenso del 86.6% en el uso de este último para el año 2020 respecto al año 2019. Posteriormente se encontró un repunte en el uso de CCM del año 2020 al 2021, del 360%, pero sin superar el número total de cirugías realizadas con STD (Fig. 2). Se realizó un análisis comparativo del tipo de tratamiento, la etiología de la fractura, el sitio del traumatismo, la edad y los días de estancia intrahospitalaria, y se encontraron diferencias estadísticas entre cada uno de los años estudiados (Tabla 2). Durante el año 2019, el 94.5% de las fracturas reportadas en mayores de 60 años fueron por caídas de plano de sustentación o de menos de 1 metro de altura. Para el año 2020, las caídas ocuparon el 87.1%. En el año 2021, las fracturas por caída representaron el 70.3% de los casos y se encontró un aumento en las fracturas secundarias a accidentes en motocicleta en el 23.4%. Los accidentes por motocicleta aumentaron un 35% en el año 2021 respecto a los años 2019 y 2020; la ocupación relacionada a estos accidentes en este tipo de transporte fue la de repartidor general (víveres, alimentos procesados, paquetería, etc.), obteniendo un riesgo (odds ratio [OR]) de 6.8 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2.7-17.2] respecto a cualquier otro tipo de ocupaciones.

Tabla 1 Comparación entre grupos de tratamiento según la edad, los días de estancia hospitalaria y el sexo de la muestra obtenida (n = 176) 

	Edad, años (media ± DE)	p*	Días en hospital (media ± DE)	p*	Mujeres	%	Hombres	%	p**
STD	63.81 ± 22.51	> 0.001	8.09 ± 5.4	0.677	72	40.9	50	28.4	0.094
CCM	72.53 ± 18.3		7.83 ± 4.9		39	22.2	15	8.5

CCM: clavo centromedular; DE: desviación estándar; STD: sistema de tornillo deslizante.

^*Levene.

^**Prueba χ² .

Figura 1 Distribución de los casos de fracturas transtrocantéricas de los tipos AOOTA 31 A2.1 y A2.2 por semestre. 

Figura 2 Tratamientos de la muestra para fracturas de cadera de los tipos AOOTA 31A2.1 y A2.2 en los años 2019 a 2021. Se muestran las cantidades absolutas de procedimientos realizados por cada año 

Tabla 2 Comparación de presentación por año relacionada al tratamiento, la etiología y el sitio del accidente para las fracturas transtrocantéricas de los tipos AOOTA 31A2.1 y A2.2 

	2019			2020			2021
	n	%	p*	n	%	p*	n	%	p*
Tratamiento
CCM	36	46.7	< 0.001	5	14.3	< 0.001	13	20.3	< 0.001
STD	41	53.2		30	85.7		51	79.7
Etiología
Caída	73	94.8	< 0.001	31	88.5	< 0.001	45	70.3	< 0.001
Accidente motocicleta	3	3.9		4	11.4		15	23.4
Accidente automóvil	1	1.3		0	-		4	6.25
Sitio de accidente
En domicilio	51	29.0	< 0.04	29	16.5	< 0.04	37	21.0	< 0.04
Fuera del domicilio	26	14.8		6	3.4		27	15.3
	Promedio ± DE			Promedio ± DE		p** (2019-2020)	Promedio ± DE		p** (2020-2021)
Edad	74.7 ± 15.2			72.8 ± 15.6		< 0.001	53.1 ± 24.6		< 0.001
Días en hospital	7.4 ± 3.7			7.8 ± 5.1		0.405	8.7 ± 6.7		0.305

CCM: clavo centromedular; DE: desviación estándar; STD: sistema de tornillo deslizante.

^*Prueba χ² .

^**ANOVA de una vía (post hoc: Bonferroni).

Discusión

Se realizó un estudio de corte epidemiológico de fracturas transtrocantéricas de cadera para evaluar el uso de CCM o de STD. Durante la pandemia de COVID-19 en los pasados años 2020 y 2021, las tendencias de tratamiento han tenido que ser modificadas para ajustarse a la nueva realidad que el planeta ha enfrentado¹². Por este motivo, realizamos un estudio descriptivo de la presentación de las fracturas de cadera AOOTA 31A2.1 y A2.2 en un hospital de tercer nivel de atención exclusivo de traumatología, el cual, por motivos de necesidades sanitarias, tuvo la necesidad de ser reconvertido a hospital COVID-19 exclusivo durante el año 2020 (del 1 de mayo al 30 de noviembre). De igual manera, realizamos una encuesta para conocer las preferencias de manejo de estas fracturas con CCM o STD.

En el estudio se encontró un descenso en la prevalencia de las fracturas durante el año 2020 respecto al 2019 (38.8% vs. 21.3%) y posteriormente un repunte de los casos en 2021 (32.6%). Aun cuando la prevalencia de las fracturas de cadera varía mucho entre países, los niveles socioeconómicos y las condiciones étnicas, nuestros resultados son similares a los reportados en diversas series de la literatura de corte epidemiológico¹³,¹⁴. Los pacientes tratados con STD tuvieron una edad promedio menor que los manejados con CCM, dejando esta última opción (considerada más estable) para los pacientes de mayor edad (por arriba de 70 años), esto último probablemente en relación con las condiciones de la calidad ósea del paciente. La tendencia para el uso de STD fue significativamente más alta durante los 3 años comparada con el uso de CCM, cayendo un 27% el uso de STD entre 2019 y 2020 y un 86% el uso de CCM en el mismo periodo. Este descenso abrupto pudo deberse al costo del implante, el cual tuvo que ser cubierto íntegramente por parte del paciente al presentarse la contingencia sanitaria mundial, lo cual es probable que haya sido un factor sobresaliente en la elección del implante, aunque se reconoce que el CCM tiene ventajas sobre el STD en cuestión de pérdida sanguínea transoperatoria, duración de la cirugía, movilización temprana y reducción de la estancia intrahospitalaria¹⁵. De 2020 a 2021, el uso de STD aumentó un 170% debido a que la frecuencia de fracturas también aumentó, aun cuando el CCM solo aumentó un 38% en el mismo periodo de tiempo. La tendencia al uso de STD durante los 3 años fue mayor en comparación con el CCM. Las caídas de plano de sustentación y de altura disminuyeron de 2019 a 2021, del 94.5% en 2019 al 87.1% en 2020 y el 70.3% en 2021. La mayor cantidad de fracturas por caídas ocurrieron dentro del domicilio de los pacientes. Los accidentes por caídas extradomiciliarias disminuyeron un 23% de 2019 a 2020, lo cual se ha manifestado en todo el mundo como una tendencia atribuida al confinamiento¹⁶.

La pandemia de COVID-19 provocó una modificación en la etiología de todas las fracturas. Las fracturas por caída de plano de sustentación disminuyeron significativamente durante la parte crítica de 2020 y 2021, y también fue necesario transformar su tratamiento¹². En el año 2021, las fracturas secundarias a accidentes en motocicleta aumentaron un 23.4% respecto a 2019 y 2020. Esto representa un aumento para el año 2021 de casi cuatro veces lo reportado en el año anterior en cuestión de accidentes de motocicleta. En la segunda mitad de 2020 proliferaron de forma importante las entregas domiciliarias de víveres, alimentos preparados y paquetería en diversas formas de transporte¹⁷. Esta puede ser una de las circunstancias que provocaron el incremento de los accidentes en vehículos automotores, especialmente en motocicleta.

Derivado del cambio en la frecuencia de las etiologías de las fracturas de cadera inestables y la necesidad de atención de pacientes más jóvenes respecto a años anteriores, se analizaron las preferencias de manejo de este tipo de fracturas entre cirujanos ortopedistas. Más del 80% de los cirujanos manifestaron su preferencia por el CCM, especialmente por la expectativa de una mayor estabilidad, la superioridad biomecánica del implante frente al STD y la expectativa de un apoyo temprano por parte del paciente. Los cirujanos que prefieren el STD sobre el CCM lo hacen principalmente por la expectativa de un menor costo del implante y por sentirse más familiarizados con la técnica quirúrgica. La sencillez para la colocación de ambos implantes, los resultados funcionales y la comorbilidad de los pacientes no fueron factores que determinaran la preferencia de los ortopedistas encuestados. Encontramos un rango de 27 años de experiencia entre los cirujanos ortopedistas, pero el promedio de años de experiencia no influyó sobre la decisión de manejo. Tampoco el hecho de ser médico adscrito o residente de la especialidad de ortopedia y traumatología mostró diferencias significativas al momento de elegir un tipo de implante. Pese a que la muestra interrogada presenta una preferencia de más del 80% para el manejo con CCM, la realidad fue diferente. Las preferencias hacia algún implante por parte de los cirujanos ortopedistas no se reflejaron en la práctica: el 53.2% de las fracturas fueron manejadas con STD en 2019, el 85.7% en 2020 y el 79.7% en 2021. Esta tendencia en el manejo de las fracturas de cadera inestables estuvo aparentemente influenciada por la pandemia. En primer lugar, consideramos que fue debido a que el costo del STD es menor que el del CCM. En algunos sistemas de salud, el material de osteosíntesis para las fracturas de cadera en este hospital de tercer nivel de atención tuvo que ser costeado por los pacientes debido a la contingencia sanitaria, dado que los programas de apoyo social en México se destinaron al manejo de la pandemia y a conversiones hospitalarias¹⁸. El primer caso reportado de COVID-19 en México se anunció el día 27 de febrero de 2020; para el día 21 de abril de 2020, México entró a la fase 3 por COVID-19 con casos en plena propagación, se suspendieron todas las actividades no esenciales del sector público¹⁹ y la economía se vio afectada rápidamente. En apariencia, se sacrificó una mayor expectativa de estabilidad y superioridad biomecánica (CCM) por una técnica quirúrgica más económica (STD). La presentación, la etiología y el proceso de manejo de las fracturas transtrocantéricas AOOTA 31A2.1 y A2.2 cambiaron durante la pandemia causada por el SARS-CoV-2. La frecuencia de las fracturas disminuyó a un punto no observado durante el segundo semestre de 2020, se incrementaron las lesiones transtrocantéricas relacionadas con accidentes en motocicleta para el año 2021 y hubo un aumento del uso del STD respecto al CCM, después de que en 2019 fue prácticamente igual el uso de ambos implantes. La pandemia de COVID-19 ha cambiado el paradigma de atención a la salud, ha modificado el curso de múltiples padecimientos con cambios en su prevalencia y aumentos de la mortalidad, y nos exigirá una nueva concepción de los procedimientos de salud: al final una «nueva normalidad».

El presente estudio tiene limitaciones obvias. Debido a la conversión a hospital COVID-19 exclusivo fue necesario el traslado a un hospital de referencia de la totalidad de los pacientes ortopédicos. Aun cuando el departamento de estadística de la unidad hospitalaria siguió recabando los datos ortopédicos, el subregistro fue evidente y muy alto en todos los casos y en todas las patologías. Igualmente, muchas personas que sufrieron fracturas de cadera jamás llegaron a recibir manejo quirúrgico debido a que no llegaron al hospital por el miedo al contagio y el distanciamiento social o bien llegaron a hospitales COVID-19 exclusivos con la enfermedad y fallecieron. Actualmente (2022) se continúan recibiendo pacientes que se fracturaron en 2020 o 2021, los cuales están siendo referidos a los hospitales de traumatología presentando consolidaciones viciosas o pseudoartrosis, que no tuvieron un manejo oportuno debido a la pandemia. Otra debilidad para la inferencia de los resultados obtenidos (validez externa) es que el número de cirujanos ortopedistas que respondieron a la encuesta no supera el 0.63% de los cirujanos ortopedistas de México²⁰, lo cual representa una muestra con un potencial sesgo aleatorio. No obstante, es un indicador inicial de las tendencias de manejo de las fracturas de cadera y las expectativas del tratamiento, ante una realidad en la que ambos manejos analizados (STD y CCM) siguen siendo viables y ha sido difícil demostrar una superioridad de los resultados funcionales entre ellos.

Conclusiones

Desde el año previo y durante el inicio de la pandemia de COVID-19 se encontró un descenso en la prevalencia de las fracturas transtrocantéricas de cadera inestables de los tipos AOOTA 31A1.1 y A2.2. Durante el año 2020 disminuyó la prevalencia respecto al año 2019, del 38.8% al 21.3%, y posteriormente se encontró un aumento de los casos para el año 2021, hasta el 32.6%. La tendencia de tratamiento durante la pandemia fue superior para el STD y el uso de CCM disminuyó un 86%. Los accidentes en motocicleta aumentaron para finales del año 2020, y las caídas de plano de sustentación y de menos de 0.5 m de altura fuera del domicilio disminuyeron un 23%.

Más del 80% de los cirujanos ortopedistas prefieren el CCM sobre el STD, por la expectativa de una mayor estabilidad, una superioridad biomecánica del implante y un apoyo temprano por parte del paciente. El tratamiento de las fracturas transtrocantéricas de cadera fue influenciado debido a la pandemia de COVID-19 hacia una técnica quirúrgica aparentemente más económica con el STD.