Introducción

De acuerdo con los resultados del estudio Global Burden Disease (2020), durante el año 2019 ocurrieron en todo el mundo 3.33 millones de muertes asociadas a un evento vascular cerebral (EVC) en hombres y 3.22 millones en mujeres; adicionalmente, en el mismo año, el EVC fue la causa de 143 millones de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD). Actualmente, el EVC es la segunda causa de AVAD en el mundo, después de la enfermedad coronaria¹. Sin embargo, se han documentado diferencias geográficas sustanciales en la incidencia, los AVAD perdidos y la mortalidad asociados al EVC, con un mayor impacto en los países con ingresos bajos y medios²-⁴.

El EVC es la causa principal de muerte y discapacidad en América Latina³. México es un país con ingreso medio que se encuentra experimentando la transición epidemiológica, con un incremento progresivo en la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles y de los factores de riesgo cardiovasculares⁵,⁶,⁷. En 2010, el EVC fue la cuarta causa de muerte en la población general en México⁸ y la tercera causa en las personas mayores de 65 años⁹. En 2012, la mortalidad por EVC isquémico (EVCi) fue de 3.92 por 100,000 habitantes, y de 7.62 por 100,000 para la hemorragia intracerebral; adicionalmente, la Ciudad de México se encuentra entre los Estados con las tasas de mortalidad más altas por EVC¹⁰.

Por otra parte, se ha señalado la falta de información sobre datos epidemiológicos relacionados con el EVC en muchos países, en particular en las naciones en desarrollo²; de hecho, en México hay limitadas publicaciones acerca de la mortalidad hospitalaria asociada al EVC.

El objetivo del presente estudio fue describir las características y los factores de riesgo en pacientes ingresados a un hospital de la Ciudad de México con el diagnóstico de EVC, así como identificar los factores pronósticos para mortalidad hospitalaria.

Método

Este estudio prospectivo se llevó a cabo en el periodo del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2019, e incluyó pacientes adultos admitidos al área de medicina interna del Hospital General Iztacalco del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México, con el diagnóstico de EVC hemorrágico (EVCh) o EVCi agudo.

El EVC se definió de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud: desarrollo súbito de síntomas neurológicos usualmente focales de al menos 24 horas de duración. Se excluyeron pacientes con hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracraneal de origen traumático y malformaciones arteriovenosas. No se incluyeron pacientes que recibieran tratamiento con trombólisis, debido a que son derivados para su atención.

Se recabaron los siguientes datos al momento de la admisión del paciente: edad, sexo, peso, talla, presión arterial y puntuación en la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Los factores de riesgo para EVC considerados fueron hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal crónica y tabaquismo. Los datos de laboratorio iniciales incluyeron cifra de leucocitos y plaquetas, hemoglobina, creatinina, nitrógeno ureico en sangre y electrolitos. El índice de masa corporal se calculó dividiendo el peso en kilogramos entre la estatura en metros elevada al cuadrado. A todos los pacientes se les realizó una tomografía computada (TC) para distinguir entre EVCi y EVCh; si no se evidenciaba una zona isquémica en la TC, se procedía a realizar una resonancia magnética (RM).

El estudio se llevó a cabo siguiendo la Declaración de Helsinki y fue aprobado por los comités de ética e investigación institucionales. Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado. En los casos de disminución del estado de alerta o afasias graves, el cuidador del paciente o sus familiares cercanos dieron el consentimiento.

El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 21. La distribución de los datos cuantitativos se determinó mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov; los datos con distribución paramétrica se presentan como media y desviación estándar (DE), y los de distribución no paramétrica como mediana y rango intercuartil. Los datos categóricos se muestran como frecuencia y porcentaje. Las diferencias entre los grupos para las variables cuantitativas se determinaron mediante la prueba t de Student para datos no apareados o la prueba U de Mann-Whitney, según su distribución; para las variables categóricas se aplicaron la prueba de c² o la prueba exacta de Fisher, según el caso. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Para identificar las variables predictivas de mortalidad hospitalaria se realizó un análisis de regresión logística binario, en el cual se incluyeron las variables con asociación estadísticamente significativa en el análisis univariado; para este análisis, las variables continuas fueron dicotomizadas usando los valores clínicamente aceptados como normales como punto de corte, y se calcularon el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza al 95% (IC95%) para evaluar la fuerza de la asociación de cada variable.

Resultados

Basándose en los síntomas, los signos clínicos y las imágenes de TC o RM, 172 pacientes con diagnóstico de EVC fueron hospitalizados en el periodo de estudio: 135 (78.5%) con EVCi y 37 (21.5%) con EVCh. En la tabla 1 se muestran las características basales de los pacientes según el tipo de EVC. La media de edad al momento de la presentación fue de 75.27 años (DE: ± 11.44) en los pacientes con EVCi y de 71.62 años (DE: ± 11.72) en los pacientes con EVCh; el 60% de los pacientes fueron mujeres en el grupo de EVCi y el 43.2% en el de EVCh.

La hipertensión arterial fue el principal factor de riesgo en ambos grupos: la presentaban el 76.3% en el grupo de EVCi y el 73% en el grupo de EVCh. Otros factores de riesgo fueron diabetes, tabaquismo y fibrilación auricular. El 46.5% de los pacientes tuvieron hipertensión arterial y diabetes (44.4% en el grupo de EVCi y 54% en el de EVCh).

En el periodo de estudio hubo 30 muertes intrahospitalarias: 22 en el grupo de EVCi y 8 en el de EVCh; la tasa de mortalidad fue del 15.5% y el 21.5%, respectivamente. La tabla 2 muestra las características basales de los pacientes que fallecieron y las de los que sobrevivieron de acuerdo con el tipo de EVC. En ambos grupos, los pacientes que fallecieron tuvieron mayor edad y mayor puntuación en la escala NIHSS comparados con los que sobrevivieron (p < 0.01 en ambos grupos); adicionalmente, los pacientes que fallecieron en el grupo de EVCi tuvieron mayor conteo de leucocitos sanguíneos y niveles más bajos de sodio sérico. No se encontró asociación entre el resto de las variables y la mortalidad.

El análisis de regresión logística binaria (Tabla 3 y Fig. 1) mostró que, en ambos grupos, la presencia de una puntuación NIHSS grave (> 13) presentó una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad hospitalaria (para EVCi, RR: 24.36, IC95%: 5.8-102.26, p < 0.0001; para EVCh, RR: 9.16, IC95%: 1.14-73.23, p = 0.037). Adicionalmente, en los pacientes con EVCi la cifra de leucocitos > 10,000 células/mm³ (RR: 7.56, IC95%: 1.94-30.3, p = 0.004) y la edad > 70 años (RR: 5.17, IC95%: 1.07-26.64, p = 0.049) presentaron asociación estadísticamente significativa con la mortalidad hospitalaria.

Figura 1 Forest plot que muestra el riesgo relativo multivariado para mortalidad intrahospitalaria para ambos tipos de evento vascular cerebral (EVC). Se incluyeron en el análisis las variables con diferencias significativas (p < 0.05) en el análisis univariado. NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. 

Discusión

Este estudio prospectivo se realizó con el propósito de identificar la prevalencia de los subtipos de EVC, los factores de riesgo y la mortalidad hospitalaria en el contexto de un hospital general público. Existe una gran heterogeneidad en la metodología utilizada en los estudios epidemiológicos sobre EVC, tanto en México como en otros países, especialmente con respecto a la población estudiada (pacientes hospitalizados, de la comunidad o estudios basados en poblaciones) y al tiempo de seguimiento (sobrevida durante la hospitalización, a los 28 días, a 1 año o incluso más); por lo tanto, la comparación de los resultados es difícil, pero algunos datos son consistentes a pesar de la diferente metodología.

En nuestra población, el factor de riesgo más frecuente fue la hipertensión para ambos tipos de EVC, seguida por la diabetes, como ha sido reportado en México¹¹-¹⁴ y en países de bajo y alto ingreso¹⁵-¹⁷. Sin embargo, encontramos una mayor prevalencia de ambas afecciones en comparación con lo previamente reportado en México. Estos hallazgos podrían ser en parte explicados por la mayor edad de nuestros pacientes comparada con los estudios previos (53-68 años) y por el incremento en la prevalencia de la hipertensión en el país.

Los hallazgos subrayan la importancia del desarrollo de estrategias efectivas para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión. Aunque muchos factores de riesgo para el EVC, incluyendo las enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión, son más prevalentes en países de altos ingresos¹⁸,¹⁹, las diferencias en el acceso al tratamiento médico podrían explicar las mayores morbilidad y mortalidad en los países con bajos y medios ingresos²⁰,²¹. De hecho, en México se ha reportado que el 40% de las personas con hipertensión desconocían su diagnóstico y que solo el 45.6% de quienes conocían su padecimiento lo tenían en control²².

Como se mencionó previamente, se ha reportado un amplio rango de mortalidad por EVC en distintas regiones y países del mundo, con las más altas tasas en los países en desarrollo²³-²⁶. Como se esperaba, el riesgo de muerte asociado al EVCh fue mayor que el del EVCi. La tasa de mortalidad hospitalaria en nuestro estudio fue menor comparada con otros estudios realizados en México: en el estudio BASID fue del 29% para el EVCi y del 48% para el EVCh²⁷, mientras que en el estudio RENAMEVASC fue del 17.5% para el EVCi y del 31.4% para el EVCh¹¹. La tasa de mortalidad en nuestros pacientes con EVCi fue más similar al 15% reportado en el estudio PREMIER¹².

Se ha documentado una disminución de la tasa de mortalidad ajustada a la edad en todos los tipos de EVC en México en el periodo de 1980 a 2012⁷. Los estudios realizados en Brasil han documentado también un descenso en la mortalidad a 28-30 días en un periodo similar, particularmente para el EVCh²⁸-³⁰. De hecho, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, un centro de referencia especializado en el cuidado del paciente neurológico en la Ciudad de México, se ha reportado la menor tasa de mortalidad hospitalaria, además de la mayor reducción en la mortalidad en el país¹³,¹⁴. A pesar de esta reducción, la mortalidad continúa siendo elevada cuando se compara con la reportada en los países desarrollados. Este hecho enfatiza la necesidad de mejorar la prevención y el cuidado del EVC, con la finalidad de reducir la brecha en la mortalidad entre países desarrollados y países en vías de desarrollo³¹,³². Sin embargo, incluso en los países desarrollados se han descrito diferencias en la mortalidad entre hospitales y localidades³³, y estas diferencias se han asociado con el tipo de cuidado que reciben los pacientes con EVC, como el acceso a terapia endovascular o a las unidades de cuidados especializados en pacientes con EVC; de hecho, las tasas de mortalidad más bajas se han reportado en los hospitales que cuentan con este tipo de unidades¹⁷,³⁴,³⁵. Por tanto, el acceso a este tipo de atención podría disminuir la mortalidad en los pacientes con EVC.

Finalmente, nuestros hallazgos sugieren que la gravedad del EVC evaluada por la escala NIHSS es un buen predictor de la mortalidad tanto por EVCi como por EVCh, como ha sido consistentemente reportado en la literatura³⁶-³⁹. Adicionalmente, la edad avanzada¹¹,³⁹,⁴⁰ y la elevación de la cifra de leucocitos³⁹ también presentaron asociación significativa con la mortalidad en los pacientes con EVCi. Estos predictores de mortalidad podrían ser útiles en la decisión de asignar un paciente de alto riesgo a un cuidado más avanzado.

El presente estudio tiene algunas fortalezas: su diseño prospectivo, el periodo de 2 años y el seguimiento completo durante la hospitalización son las principales. Estamos conscientes de que nuestros resultados se ven limitados por la relativamente pequeña población de un solo centro de estudio; además, nuestros datos podrían no representar la mortalidad global atribuible al EVC debido a que solo analizamos los pacientes admitidos al hospital, excluyendo aquellos que pudieran haber fallecido en el servicio de urgencias y los referidos a otros hospitales para terapias de intervención. Sin embargo, nuestros resultados son comparables con los de otros estudios en México y otros países, y por lo tanto consideramos que son consistentes con los cambios en las tendencias de mortalidad en el ámbito regional y nacional.

Conclusiones

En una población admitida a un hospital general en la Ciudad de México con diagnóstico de EVC, el principal factor de riesgo fue la hipertensión, seguida por la diabetes. Se documentó una modesta disminución de la tasa de mortalidad hospitalaria comparada con la reportada en otros estudios en México. Sin embargo, esta disminución es menor que la documentada en centros especializados en México y en países desarrollados. Se identificó la escala NIHSS como un predictor de mortalidad en ambos tipos de EVC. Es importante desarrollar estrategias de atención y prevención del EVC más efectivas en México.