Introducción

La actual pandemia ocasionada por el virus SARS-CoV-2 continúa siendo un problema de salud pública mundial. En México, los primeros casos se reportaron en febrero de 2020¹, situación que ha planteado diversos retos en todos los ámbitos médicos, desde su identificación y tratamiento hasta su sinergia con comorbilidad subyacente o complicaciones de la COVID-19 per se.

Diversas alteraciones que, por su fisiopatología, son clasificadas en conjunto como «fugas de aire», han sido complicaciones raras de la neumonía por COVID-19, aunque más prevalentes que en otras afecciones respiratorias. Las fugas de aire incluyen el neumomediastino (NM), el neumotórax (NMX), el neumopericardio y el enfisema subcutáneo, que pueden compartir el mismo mecanismo fisiopatológico tanto en pacientes que requieren ventilación mecánica como en pacientes ambulatorios². En el contexto de la COVID-19, surge el debate de si estas se clasifican como espontáneas o secundarias, ya que los múltiples mecanismos de daño estructural pulmonar que conlleva esta infección condicionan fragilidad pulmonar, aunado a que en los reportes existentes se denota ausencia de otros factores predisponentes³. Por el contrario, en pacientes sin COVID-19, la aparición de NM o NMX espontáneo se acompaña normalmente de factores de riesgo bien establecidos, como enfermedades pulmonares intersticiales, fibrosis quística, asma, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neoplasias pulmonares.

Ante dicha controversia, se expone un caso clínico que hace énfasis en el riesgo de aparición de fugas de aire (específicamente NM) en pacientes con COVID-19 sin factores de riesgo clásicos aparentes, su manejo conservador y su posible asociación a un peor curso de la enfermedad.

Caso clínico

Mujer de 36 años sin antecedentes personales de importancia, talla de 1.65 m, peso de 85 kg e índice de masa corporal de 31.2 kg/m². Inició su padecimiento 8 días previos al ingreso hospitalario presentando cefalea, rinorrea hialina, odinofagia, tos no productiva, fiebre y dolor torácico. Posteriormente se agregó disnea de pequeños a medianos esfuerzos, motivo por el que acude al servicio de urgencias, donde se encuentra con 78% de saturación de O₂, frecuencia cardiaca de 113 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 27 respiraciones por minuto y presión arterial de 115/74 mmHg, por lo que se inicia tratamiento con oxígeno suplementario. Se realizó prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa para la detección de SARS-CoV-2, la cual se reportó positiva, así como radiografía simple de tórax en la que se observó enfisema subcutáneo bilateral en región cervical, tejidos blandos de región axilar y hemitórax derecho (Fig. 1), además de afección pulmonar grave con patrón en vidrio despulido de forma bilateral. Se dieron 7 puntos en la escala RALE (Radiographic Assessment of Lung Edema), por lo que se decidió su ingreso a hospitalización.

Figura 1 Radiografía posteroanterior de tórax con presencia de imágenes lineales radiotransparentes que se extienden en la silueta cardiaca (neumomediastino) y el tejido celular subcutáneo del cuello y axilar de forma bilateral (enfisema subcutáneo). 

Sus estudios de laboratorio al ingreso reportaron leucocitos 18 × 10³, hemoglobina 16.54 g/dl, linfocitos 0.78 cel./μl, plaquetas 270 cel./μl, tiempo de protrombina 13 s, tiempo parcial de tromboplastina 24 s, fibrinógeno 261 mg/dl, dímero D 0.769 μg/ml, albúmina 3.7 g/dl, deshidrogenasa láctica 440 U/l, creatinina 0.8 mg/dl y glucosa 286 mg/dl; el resto de los valores se encontraron en parámetros normales.

En la exploración física se encontró enfisema subcutáneo y crepitación en la región lateral derecha del cuello y el hemitórax derecho. Se realizó tomografía computarizada (TC) simple de tórax y cuello que evidenció la presencia de enfisema subcutáneo a nivel de los espacios parafaríngeo, cervical izquierdo, peritiroideo y retroesofágico; tórax con aire en el mediastino superior y posterior, y afección grave del parénquima pulmonar con patrón en vidrio deslustrado de predominio subpleural (Figs. 2 a 4). Se consideró no realizar intervención invasiva, ya que no presentaba NMX, y se continuó tratamiento conservador con oxigenoterapia, anticoagulación, antipiréticos, analgesia y esteroide durante 10 días.

Figura 2 Tomografía computarizada simple de tórax en corte axial en la que se visualiza aire a nivel del mediastino anterior y posterior, así como afección grave en patrón de vidrio despulido. 

Figura 3 Tomografía computarizada simple de tórax en corte coronal que muestra aire a nivel del mediastino. 

Figura 4 Tomografía computarizada simple de cuello en corte axial en la que se observa aire a nivel del espacio parafaríngeo. 

La paciente continuó con deterioro clínico y gasométrico hasta un índice PO₂/FiO₂ de 65 mmHg a pesar de oxígeno suplementario a flujos máximos con mascarilla reservorio, por lo que se planteó la necesidad de ventilación mecánica invasiva; sin embargo, la paciente la rechazó rotundamente. Se proporcionó oxigenoterapia con cánulas nasales de alto flujo, observando mejoría parcial en la saturación (hasta 85%). A los 7 días del ingreso se encontró remisión del enfisema subcutáneo, por lo que se realizaron de nuevo radiografía y TC de tórax simple, en las cuales se observó la resolución completa de enfisema y NM, pero con mayor afección en el parénquima pulmonar (Fig. 5). La paciente continuó su estancia hospitalaria con criterios clínicos y gasométricos para manejo ventilatorio invasivo, el cual continuó rechazando hasta su fallecimiento en el día 15 desde su admisión y 23 desde el inicio del cuadro.

Figura 5 Resolución del enfisema subcutáneo y del neumomediastino evidenciada. A: en la radiografía de tórax posteroanterior. B: la tomografía computarizada simple de tórax en corte axial. 

Discusión

El NM puede ser espontáneo o secundario a procesos traumáticos o iatrogénicos⁴. Se ha descrito como casos anecdóticos en presencia de infección por neumonía fúngica, Mycoplasma pneumoniae, tosferina e influenza⁵; sin embargo, se ha observado una mayor prevalencia de estas alteraciones en pacientes con COVID-19⁶, sin importar si se encuentran bajo ventilación con presión positiva⁷. Se ha planteado la posibilidad de que dicho proceso deje de ser espontáneo y sea secundario a esta infección⁸, ya que se da en el contexto de fragilidad pulmonar.

Al igual que el caso aquí expuesto, numerosos reportes incluyen personas que carecen de los factores de riesgo clásicos, como edad⁹ y tabaquismo¹⁰; este último, el mayor factor de riesgo para desarrollar NM espontáneo⁴. Por otro lado, hay características que no se modifican entre los pacientes con y sin COVID-19, ya que los hombres y quienes tienen mayor comorbilidad continúan siendo los que presentan una evolución y un pronóstico menos favorables¹¹.

En los pacientes con neumonía por COVID-19, el riesgo de deterioro súbito en la mecánica ventilatoria es alto, ocasionado principalmente por tromboembolia pulmonar¹², la misma neumonitis por COVID-19 y procesos más raros como NM, neumopericardio³ y NMX⁹, por lo que el clínico debe considerar estos últimos diagnósticos, sobre todo en pacientes con ventilación espontánea en quienes suelen pasar desapercibidos y ser atribuidos erróneamente al mismo curso de la enfermedad. Cuando este deterioro es secundario a trastornos de fuga de aire, el tiempo promedio de aparición es variable (9 días en promedio) desde el inicio de los síntomas¹³.

Los síntomas más comunes del NM son disnea, tos, dolor torácico, dolor cervical, taquicardia, taquipnea, disfagia, disfonía y rinolalia¹⁴, además de enfisema subcutáneo hasta en el 70% de los casos¹⁵ (sobre todo en la base del cuello). En el NM masivo con obstrucción mecánica del corazón y retorno venoso disminuido, también se observa hipotensión¹⁶; esto solo ocurre cuando el aire no encuentra ruta de escape a la cavidad pleural, el tejido subcutáneo del cuello o el retroperitoneo. La radiografía de tórax es de suma importancia debido a su disponibilidad y a que puede detectar NM hasta en el 70% de los pacientes¹⁷, siempre y cuando se busque de manera intencionada; el signo más evidente es el del «doble contorno» ocasionado por la disección del aire en las vainas peribroncovasculares. A pesar de ser de gran utilidad, el citado estudio está infravalorado y no es raro que el diagnóstico se pierda tanto por médicos no radiólogos como por radiólogos⁷. Si el NM es muy pequeño, solo será visible por TC.

Ante un deterioro de la función respiratoria, el clínico debe considerar los siguientes diagnósticos diferenciales: tromboembolia pulmonar, NM, neumopericardio, infección bacteriana sobreagregada, infarto agudo al miocardio, cardiopatía de Takotsubo y perforación esofágica¹⁸.

En caso de NM, el manejo recomendado es conservador, con estrecha monitorización de las funciones cardiovascular y respiratoria; este enfoque de tratamiento no se ha asociado a inestabilidad de dichos sistemas¹⁹. El manejo invasivo con colocación de sondas intratorácicas es inusual y se aplica cuando hay compromiso cardiopulmonar, aunque se ha reportado una estrategia «profiláctica» en la que se inserta una sonda pleural cuando existe NM en ausencia de NMX²⁰, con la justificación de que en pacientes con COVID-19 y niveles de PO₂ limítrofes, la aparición de un NMX subsecuente a un NM deterioraría aún más y de manera rápida la función respiratoria; sin embargo, esta conducta ha tenido resultados que agravan la condición del paciente, con aumento del aire intratorácico y del enfisema subcutáneo¹⁸.

Aún está en debate si la presencia o no de fugas de aire es un indicador de mal pronóstico, y la evidencia que se tiene hasta el momento proviene de series de casos y pequeñas cohortes. En la pandemia ocasionada por SARS-CoV en 2004, la presencia de NM en pacientes sin ventilación mecánica aumentó la mortalidad²¹. Hasta el momento, la evidencia es contradictoria, ya que en algunas series se ha registrado un 21-100% de mortalidad²,⁸,¹⁶,²¹; sin embargo, dichos estudios cuentan con muestras pequeñas y con sesgos de selección. Por lo anterior, para terminar de dilucidar esta relación entre las fugas de aire y un peor pronóstico en pacientes con COVID-19, se necesitarán estudios mejor controlados.