Introducción

La dehiscencia anastomótica (DA) es una complicación grave de la cirugía del cáncer de recto (CR) que conlleva un aumento de la morbimortalidad posoperatoria (mortalidad de hasta el 30%) y de la estancia hospitalaria¹-⁴, así como un retraso en el inicio del tratamiento oncológico adyuvante que puede influir en la supervivencia.

Su incidencia en la resección anterior de recto (RAR) se sitúa entre el 3% y el 21%⁴, aunque es variable en la literatura, sin que se hayan descrito diferencias significativas entre anastomosis manuales y mecánicas o con el empleo de estomas derivativos⁵, si bien estos últimos minimizan sus consecuencias.

Existen factores que predicen un mayor riesgo de DA, como la altura del tumor y la distancia de la anastomosis al margen anal, la radioterapia preoperatoria, los estadios localmente avanzados, la edad, el sexo masculino, la obesidad, el tabaquismo y la desnutrición, entre otros¹-⁶.

La mayoría de los casos se presentan a los 5-7 días de posoperatorio en forma de íleo paralítico, fiebre, taquicardia, signos de peritonitis y sepsis, requiriendo con frecuencia tratamiento quirúrgico urgente. Adicionalmente, se han descrito casos de presentación tardía, incluso meses o años tras la cirugía⁷-⁹, de manera que hasta un 12% ocurren después del día 30 de posoperatorio⁸ en forma de fístulas o sinus anastomóticos crónicos prácticamente asintomáticos.

Casos clínicos

Se presentan tres pacientes con CR intervenidos mediante RAR laparoscópica que desarrollaron DA tardía en forma de fístulas y sinus anastomóticos, y secundariamente cuadros de fascitis necrotizante (FN) por extensión del foco infeccioso pélvico hacia las extremidades inferiores.

Paciente 1

Varón de 76 años, intervenido mediante RAR, con anastomosis colorrectal mecánica y colostomía lateral transversa de protección por CR medio T3N2 tras quimiorradioterapia neoadyuvante. Fue dado de alta el día 11 de postoperatorio.

El día 23 de postoperatorio acudió a urgencias por fiebre y dolor en el muslo izquierdo. Se realizó una tomografía computarizada (TC) que mostró DA y la presencia de un trayecto fistuloso en la cara posterior de la anastomosis, así como gas extraluminal y signos inflamatorios con extensión a través de la escotadura ciática izquierda a la región glútea y el plano muscular del muslo izquierdo, en relación con FN (Fig. 1).

Figura 1 Dehiscencia de la anastomosis colorrectal y presencia de gas en raíz de miembro inferior izquierdo (paciente 1). 

Evolucionó favorablemente tras 13 días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), antibioticoterapia de amplio espectro, colostomía terminal y varios desbridamientos quirúrgicos, hasta el alta hospitalaria a los 62 días de ingreso.

Paciente 2

Mujer de 69 años, intervenida mediante RAR transesfinteriana, con anastomosis coloanal manual e ileostomía de protección por CR bajo T3N1b, sin quimiorradioterapia neoadyuvante previa. Fue dada de alta el día 5 de posoperatorio sin incidencias.

El día 14 de postoperatorio acudió a urgencias por malestar general, dolor anal y fiebre. Se realizó una TC que mostró la presencia de una DA con una colección presacra que fue manejada de forma conservadora mediante antibioticoterapia y drenaje por vía transanal, con buena evolución posterior hasta el alta.

Tras recibir quimioterapia adyuvante, reconstrucción del tránsito intestinal y 18 meses de seguimiento en consulta, acudió nuevamente a urgencias por malestar general, fiebre y dolor glúteo izquierdo.

Se realizó una nueva TC en la que se observaron varios trayectos fistulosos perirrectales con extensión hacia la región glútea izquierda, burbujas aéreas y signos inflamatorios acompañantes, en relación con gangrena de Fournier.

Evolucionó favorablemente tras 6 días de ingreso en la UCI, antibioticoterapia de amplio espectro, amputación abdominoperineal (Fig. 2) y varios desbridamientos quirúrgicos, hasta el alta hospitalaria a los 17 días de ingreso.

Figura 2 Amputación abdominoperineal y desbridamiento quirúrgico (paciente 2). 

Discusión

La DA es una complicación grave de la cirugía del CR que requiere con frecuencia un manejo quirúrgico precoz debido a su alta morbimortalidad (mortalidad de hasta el 30%)¹-⁴. Si bien su presentación clínica tiene lugar habitualmente durante los primeros días tras la cirugía, en forma de peritonitis y sepsis, se han descrito casos de presentación tardía (hasta un 12% después de 30 días de posoperatorio)⁸, incluso meses o años tras la intervención⁷-⁹, en forma de fístulas y sinus anastomóticos crónicos que suelen cursar de forma oligosintomática.

Numerosos factores se han asociado con un mayor riesgo de DA, entre los que destaca la localización de la anastomosis: el riesgo es mayor en anastomosis más distales, más cercanas al margen anal, que en aquellas más proximales¹-³,⁵,⁶. La presentación clínica dependerá de la localización intraperitoneal o extraperitoneal de la anastomosis, de modo que en las DA intraperitoneales predominan los signos de peritonitis y sepsis, mientras que las de localización extraperitoneal, como frecuentemente ocurre en la RAR, cursan de un modo más larvado⁷, con frecuencia en forma de fístulas y sinus anastomóticos crónicos, en el 5% de las RAR a pesar del uso de estomas derivativos¹⁰. De este modo, aquellos casos de DA intraperitoneal que cursen en forma de peritonitis y sepsis requerirán un tratamiento quirúrgico agresivo y urgente, mientras que en casos de DA extraperitoneal, con presentación clínica más larvada, el manejo conservador mediante antibiótico o drenaje percutáneo, o ambos, es una opción de tratamiento aceptada. No obstante, el tratamiento de la DA comienza con su prevención mediante la optimización prequirúrgica de los pacientes y la corrección de los factores de riesgo modificables (cese del hábito tabáquico, pérdida de peso, optimización nutricional, etc.), así como una adecuada técnica quirúrgica (anastomosis sin tensión y con adecuada vascularización, comprobación de la estanqueidad mediante air test, protección mediante estomas proximales, etc.)⁷.

No existe a día de hoy una definición exacta y consensuada para la DA tardía. Algunos autores consideran DA tardía aquella que ocurre tras el alta hospitalaria, mientras que otros reservan este término para la que ocurre pasados los primeros 21 o incluso 30 días tras la cirugía. Su incidencia ha sido estimada en un 0.3-4.3%, y supone una tercera parte de los casos totales de DA⁹.

La FN y la gangrena de Fournier son infecciones graves rápidamente progresivas que afectan a la piel, los tejidos blandos y los planos musculofasciales, caracterizadas por la destrucción y la necrosis de los tejidos afectos, así como por una grave toxicidad sistémica, que conllevan una elevada morbimortalidad. Los microorganismos más frecuentemente implicados en su etiopatogenia son Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus), Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes), Bacteroides y E. coli, con frecuencia en forma de infecciones polimicrobianas¹¹. Entre sus factores de riesgo destacan la diabetes, las enfermedades crónicas, la inmunosupresión, la edad mayor de 60 años, las enfermedades oncológicas y la obesidad¹².

La FN se ha descrito como complicación secundaria a DA tras una RAR por CR⁷,¹³, incluso años tras la cirugía en casos de DA de presentación tardía⁷. Se trata de una complicación muy infrecuente y apenas descrita en la literatura, aunque potencialmente muy grave, en la que el foco infeccioso pélvico progresa hacia las extremidades inferiores a través del orificio obturador o del orificio ciático, y que asocia una alta morbimortalidad (mortalidad sin tratamiento cercana al 100%; con tratamiento, 15-52%)¹². Por lo tanto, un diagnóstico precoz basado en un alto grado de sospecha clínica y un tratamiento quirúrgico agresivo mediante desbridamiento de los tejidos afectos, así como la antibioticoterapia de amplio espectro, resultan fundamentales en su manejo⁷,¹¹,¹².

Presentamos tres casos de FN secundaria a DA tardía tras una RAR por CR, complicación apenas descrita en la literatura en este contexto, en los que la ausencia de un tratamiento quirúrgico agresivo de la DA tardía terminó condicionando el desarrollo de FN. La DA puede ocurrir en cualquier momento tras una RAR, incluso pasados meses o años en forma de DA tardía, por lo que, ante un paciente con antecedente de cirugía colorrectal, el clínico debe tener siempre en mente esta posibilidad. La persistencia de un foco infeccioso pélvico en forma de fístula o sinus anastomótico crónico secundarios a DA tardía supone una situación de riesgo, ya que puede condicionar la extensión de la infección a las extremidades inferiores a través del orificio obturador o del orificio ciático y el desarrollo de FN, complicación con una elevada morbimortalidad. Por ello, en pacientes con DA tardía y fístulas o sinus anastomóticos crónicos tras una RAR, creemos recomendado su tratamiento quirúrgico resolutivo y precoz incluso en casos asintomáticos o paucisintomáticos para evitar el desarrollo de FN y sus graves consecuencias.