Introducción

El urinotórax se define como la presencia de orina en la cavidad pleural, lo que constituye una rara presentación de derrame pleural. Esta complicación fue reportada por primera vez por Corriere, et al.¹ en 1968, durante experimentos que incluían obstrucción ureteral en perros. Su estudio demostró una relación directa entre la hidronefrosis y el derrame pleural. Desde 1968 hasta la fecha se han reportado menos de 100 casos de urinotórax, lo que propició que los médicos tuvieran en cuenta con más regularidad este diagnóstico².

El conocimiento de esta complicación, el advenimiento de estudios imagenológicos de alta precisión y el análisis bioquímico del líquido pleural han permitido establecer con frecuencia su diagnóstico precoz³,⁴.

El objetivo de esta presentación es describir un caso de urinotórax como resultado de un proceder sobre el tracto urinario, teniendo en cuenta su poca frecuencia, a tal punto de ser el primer caso reportado en el servicio de litotricia del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Caso clínico

Varón de 41 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y diagnóstico previo por imagenología de litiasis coraliforme en el grupo calicial superior del riñón derecho, de aproximadamente 23 mm, con ectasia. Se le realiza nefrolitotomía percutánea derecha, con abordaje supracostal por encima de la 11.^a costilla, con litofragmentación y extracción de cálculos, colocación de catéter nefro-pielo-ureteral por estenosis inflamatoria del cáliz superior y nefrostomía percutánea (Fig. 1).

Figura 1 Catéter nefro-pielo-ureteral y nefrostomía percutánea tras la nefrolitotomía percutánea. 

Fue dado de alta a los 2 días y reingresó 16 días después por presentar un cuadro clínico de fiebre de 38 °C, falta de aire y dolor torácico derecho. En la exploración física del sistema respiratorio se encuentran expansibilidad torácica disminuida, vibraciones vocales ausentes y murmullo vesicular abolido en la base pulmonar derecha, con una frecuencia respiratoria de 20 por minuto y una SO₂ del 97%, sin otras alteraciones. Se le realiza analítica sanguínea, que muestra leucograma de 12 × 10⁹/l, con desviación a la izquierda, cituria negativa y resto de la bioquímica sanguínea normal. En la radiografía de tórax se observa derrame pleural derecho (Fig. 2).

Figura 2 Radiografía de tórax posteroanterior de pie, que muestra un derrame pleural derecho de moderada cuantía. 

Se le realiza una tomografía computarizada (TC) de tórax que confirma el derrame pleural derecho de moderada cuantía, con múltiples tabiques y atelectasia del lóbulo inferior secundaria al derrame. Se discute el caso en el grupo de cirugía torácica y por los hallazgos clínicos e imagenológicos se interpreta como empiema pleural derecho, por lo que se realiza videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica. Se encuentran múltiples adherencias firmes y se decide convertir el proceder a minitoracotomía, con drenaje de 600 ml de líquido seroso turbio con múltiples esfacelos, y se realiza lavado de la cavidad torácica. El cultivo del líquido informa Staphylococcus aureus, por lo que se inicia tratamiento con vancomicina (500 mg/6 h). Se mantiene un drenaje torácico hemático de alrededor de 200 ml/día, sin burbujeo y con nefrostomía funcional, por lo que se decide, por parte del servicio de litotricia, retirar la sonda de nefrostomía. A los 7 días muestra mejoría clínica notable y drenaje escaso y seroso por la sonda de pleurostomía. La TC evolutiva informa reexpansión pulmonar sin derrame, por lo que se decide retirar la sonda pleural y dar el alta hospitalaria.

Tres semanas después reingresa en el servicio de cirugía por síndrome febril y derrame pleural derecho de moderada cuantía, confirmado por radiografía de tórax. Se le realiza ultrasonido torácico que confirma el diagnóstico, reportando además múltiples tabiques. En ese momento el paciente se encontraba asintomático, con hematocrito de 0.26, leucograma de 15.4 × 10⁹/l y creatinina de 65 μmol/l.

Es llevado nuevamente al salón de operaciones, donde se le realiza una retoracotomía, encontrándose 500 ml de líquido amarillento que en ese momento hace sospechar la presencia de orina. Además, durante la exploración se palpa un pequeño orificio fistuloso en el receso costofrénico posterior. Se colocan dos sondas pleurales al valorar la posibilidad de pleuroclisis terapéuticas (Fig. 3).

Figura 3 Paciente después de la reintervención, con dos sondas pleurales. 

En el estudio bioquímico del líquido se cuantifica la creatinina en 66 μmol/l y la urea en 5.31 μmol/l, con valores en sangre de 38 μmol/l y 4.5 μmol/l, respectivamente, lo cual confirmó el diagnóstico de urinotórax.

La TC contrastada de abdomen informa enfisema subcutáneo en la pared lumbar derecha, distorsión de la grasa perirrenal, sin líquido libre ni colecciones, irregularidad y afinamiento de la cortical a nivel del polo superior del riñón derecho y una imagen que impresiona ser un trayecto fistuloso (Fig. 4).

Figura 4 Tomografía computarizada con contraste intravenoso abdominal que muestra el trayecto fistuloso. 

Es reevaluado por el servicio de litotricia y se le realiza una ureteropielografía retrógrada, con colocación de un catéter interno-externo e inyección de contraste yodado, con escape de orina por el cáliz superior (fístula renopleural), dejándose un catéter ureteral doble J y sonda vesical.

Evolutivamente, con el resultado del cultivo positivo para S. aureus y la persistencia de la fístula, se decide añadir pleuroclisis diarias con antibióticos intrapleurales (cloranfenicol), además de antibioticoterapia sistémica con linezolid (600 mg/12 h).

Una semana después se repite el estudio urinario contrastado y no se evidencia la persistencia de la fístula, por lo que se decide retirar la sonda vesical. Al día siguiente se constata un drenaje pleural mínimo, negatividad del cultivo del líquido pleural, reexpansión pulmonar por radiografía de tórax y ultrasonido torácico que informa escaso líquido en la cavidad. Se decide retirar la sonda de pleurotomía y se da el alta médica por ambos servicios, con seguimiento en consulta. Seis semanas después, en el seguimiento por la consulta de litotricia, se realiza estudio urinario contrastado que no muestra alteraciones, por lo que se retira el catéter doble J. A los 9 meses mantiene una evolución favorable en la consulta de cirugía, corroborada por la radiografía de tórax evolutiva (Fig. 5).

Figura 5 Radiografía a los 9 meses del alta médica. 

Discusión

Conclusiones

Se debe tener una alta sospecha del urinotórax ante un paciente que se presenta con disnea, dolor torácico y antecedentes de un proceder invasivo sobre el tracto genitourinario. Es vital reconocer los síntomas y los signos de urinotórax precozmente en su evolución, para poder obtener los mejores resultados terapéuticos.