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Introducción
La exenteración pélvica es un procedimiento quirúrgico radical para las neoplasias pélvicas locales y recurrentes. Descrito por primera vez por Brunschwig en 19481, se diseñó inicialmente como un procedimiento paliativo para el tratamiento de tumores recurrentes de la vejiga y otros cánceres ginecológicos2,3, pero en la actualidad se considera como un potencial tratamiento curativo para el cáncer de recto localmente avanzado. En torno al 10% de los cánceres colorrectales primarios presentan invasión tumoral en órganos adyacentes4. Por lo tanto, se puede ofrecer una resección multiorgánica para lograr unos márgenes quirúrgicos negativos, que es el factor más importante para la supervivencia a largo plazo5.
Clásicamente, la exenteración pélvica total se define como la extirpación del recto, el colon sigmoide, los uréteres distales, la vejiga, los órganos reproductivos internos, los ganglios linfáticos circundantes y el peritoneo pélvico. Además, puede ser necesaria la resección de músculos adyacentes, ligamentos y estructuras neurovasculares u óseas.
El reconocimiento temprano de las recidivas observadas con la radioterapia y la atención multidisciplinaria ha aumentado la calidad de vida y ha reducido la necesidad de exenteración pélvica total6.
Sin embargo, si la estrategia terapéutica incluye exenteración pélvica, la morbilidad y la mortalidad deben considerarse y los pacientes tienen que ser seleccionados adecuadamente7. Además, los resultados posoperatorios dependen de la experiencia del equipo médico8.
En los últimos 60 años, los importantes avances médicos han hecho que la exenteración pélvica y otros procedimientos para el cáncer de recto sean mucho más seguros, lo que se demuestra por la tendencia a una menor tasa de mortalidad9. El objetivo de este estudio es comparar los resultados perioperatorios y a largo plazo de la exenteración pélvica para el cáncer de recto en un centro de referencia en la Ciudad de México.
Método
Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes que se sometieron a una exenteración pélvica por cáncer de recto en un centro de referencia en la Ciudad de México entre 1995 y 2019. El diagnóstico de cáncer de recto se realizó mediante examen histopatológico. Se excluyeron los pacientes con registros o expedientes incompletos. Se recolectaron variables demográficas, clínicas, histopatológicas y quirúrgicas. Todos los pacientes se sometieron a un extenso estudio de estadificación preoperatoria, que incluía tomografía computarizada y resonancia magnética, de acuerdo con las pautas actuales.
Para cuantificar el número de compartimentos pélvicos resecados utilizamos la clasificación descrita por el Royal Marsden Hospital10. Todos los pacientes se clasificaron según la guía de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) versión 3.2019 para el cáncer de recto11. La mortalidad operatoria se definió la que ocurre en los primeros 90 días posteriores a la cirugía. La morbilidad se calificó de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo, siendo la morbilidad mayor Clavien-Dindo III-V12.
Se analizó la utilidad de la puntuación CR-POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity)13 como factor predictivo de mortalidad. El valor de corte fue de 10 puntos.
Utilizamos la razón de mortalidad esperada-observada (OEMR) para predecir la mortalidad del paciente (mortalidad observada/mortalidad calculada). También utilizamos el índice de comorbilidad de Charlson14 ≥ 3 como factor de riesgo de morbimortalidad. Patólogos certificados por el instituto realizaron las evaluaciones histopatológicas. La recurrencia se diagnosticó mediante biopsia directa o estudio de imagen. La recurrencia local se definió como una recurrencia de la enfermedad dentro de la cavidad pélvica, y la recurrencia a distancia se definió como una recurrencia fuera de la cavidad pélvica. La invasión linfovascular se definió como la identificación de células tumorales que se propagan a áreas cubiertas por endotelio. El Comité de Revisión de Ética Institucional aprobó el estudio (SCI-1869-16/16-1).
El análisis descriptivo de las variables se basó en el tipo de variable. Las variables continuas se analizaron mediante una prueba no paramétrica, y se utilizó la prueba de ji al cuadrado para el contraste estadístico de las variables categóricas. Las tasas acumulativas y la influencia de los factores en la supervivencia se midieron utilizando el método de Kaplan-Meier, utilizando la prueba de log-rank. También se utilizó un modelo de riesgo proporcional de Cox para analizar los factores asociados con la sobrevida general y libre de enfermedad. Se consideró significativa una p < 0.05.
No se crearon modelos para el análisis multivariado para evaluar variables independientes, ya que el grupo de estudio era demasiado pequeño para los parámetros identificados por el análisis univariado. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 21.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) para Windows.
Resultados
Entre 1995 y 2019, 18 pacientes se sometieron a exenteración pélvica por cáncer de recto primario y recurrente. Ocho (44.4%) pacientes fueron intervenidos antes del año 2010. La relación hombre: mujer fue de 1:3.5. La edad mediana fue de 60 años (rango: 43-76). La mediana del índice de masa corporal fue de 24,15 kg/m2 (rango: 16-48). La indicación quirúrgica fue cáncer rectal localmente avanzado en 16 pacientes (88,8%) y cáncer rectal recurrente en 2 (11,2%). En los pacientes operados por cáncer recurrente, este se identificó en una media de tiempo de 16 meses después de la cirugía de resección del tumor primario. Las características de los pacientes y las variables perioperatorias se describen en la tabla 1.
Tabla 1 Características clínicas de los pacientes. Las variables estan presentadas en medianas (rango) o número (%)
| General | N (%) |
|---|---|
| Edad, años | 60 (43-76) |
| Sexo femenino | 14 (77.8) |
| Charlson ≥ 3 | 6 (33.3) |
| ASA ≥ 3 | 10 (55.5) |
| IMC | 24.15 (16-31) |
| Neoadyuvancia | 12 (75) |
| Sangrado transoperatorio (ml) | 700 (200-6500) |
| Duración de la cirugía (min) | 415 (264-600) |
| Compartimentos resecados | |
| 2 | 2 (11.1) |
| 3 | 4 (22.2) |
| 4 | 8 (44.4) |
| 5 | 4 (22.2) |
| Construcción de colgajo | 3 (16.6) |
| Márgenes quirúrgicos negativos | 16 (88.8) |
| Estadio | |
| I | 2 (11.1) |
| II | 9 (50) |
| III | 4 (22.2) |
| IV | 3 (16.7) |
| Complicación posoperatoria | 11 (61.1) |
| Clavien-Dindo | |
| I | 4 |
| II | 2 |
| III | 1 |
| IV | 2 |
| V | 2 |
| Estancia hospitalaria (días) | 10 (7-42) |
| Terapia adyuvante | 8 (44.4) |
| Fecha de la cirugía | |
| Después de 2010 | 10 (55.5) |
| Hasta 2010 | 8 (44.4) |
ASA: American Society of Anesthesiologists; IMC: índice de masa corporal.
El procedimiento quirúrgico fue exenteración pélvica posterior en 15 (83.3%) pacientes y exenteración pélvica anterior en 3 (16.6%). El número de compartimentos pélvicos resecados fue similar en todos los procedimientos, ya que la mayoría de los pacientes tuvieron resección de cuatro o más compartimentos según la clasificación del Royal Marsden Hospital. La reconstrucción perineal con músculo recto abdominal transverso solo se realizó en tres casos (16,6%). En 16 (88.8%) pacientes se logró una resección R0.
Doce (75%) pacientes recibieron algún tipo de terapia neoadyuvante y 8 (44,4%) recibieron terapia adyuvante. Según el grado de diferenciación, 14 (77.7%) casos fueron adenocarcinoma del recto moderadamente diferenciados, 2 (11.1%) fueron bien diferenciados y otros 2 (11.1%) fueron mal diferenciados.
La tasa global de complicaciones fue del 61,1%, con una morbilidad mayor del 27,7% (Clavien-Dindo III-IV). Estas complicaciones fueron más frecuentes en aquellos procedimientos realizados antes del año 2010 (40 vs 60%). La mayoría de las complicaciones se manejaron de forma conservadora. Solo 3 (16.6%) pacientes requirieron una intervención quirúrgica que incluyó drenaje de absceso/colección abdominal. El perfil de las complicaciones posoperatorias se describe en la tabla 2. Encontramos una tasa de morbilidad mayor más alta en los pacientes con una puntuación ASA (American Society of Anesthesiologists) ≥ 3 (100 vs. 0%; p = 0.047). El sangrado intraoperatorio ≥ 1000 ml también se relacionó significativamente con la morbilidad mayor (80 vs. 20%; p = 0.029) (Tabla 3).
Tabla 2 Complicaciones tras la exenteración pélvica
| General | N (%) |
|---|---|
| Colección pélvica o absceso | 4 (22.2) |
| Dehiscencia de la herida | 2 (11.1) |
| Íleo u obstrucción del intestino delgado | 3 (16.6) |
| Hemorragia posoperatoria tardía | 3 (16.6) |
| Lesión o infección del tracto urinario | 1 (0.5) |
| Neumonía | 2 (11.1) |
| Otras (insuficiencia renal aguda, infarto agudo de miocardio) | 2 (11.1) |
Tabla 3 Análisis univariado de factores asociados a morbilidad mayor y a mortalidad posoperatorias (90 días)
| Variables | Morbilidad | Mortalidad | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sí N = 5 (%) | No N = 13 (%) | Sí N = 3 (%) | No N = 15 (%) | |||
| Edad | 0.500 | 0.500 | ||||
| ≥ 60 años | 3 (60) | 6 (46.2) | 2 (66.6) | 7 (46.6) | ||
| < 60 años | 2 (40) | 7 (53.8) | 1 (33.3) | 8 (53.4) | ||
| Sexo | 0.533 | 0.108 | ||||
| Femenino | 3 (60) | 11 | 1 (33.3) | 2 (13.4) | ||
| Masculino | 2 (40) | (84.6) 2 (15.4) | 2 (66.6) | 13 (86.6) | ||
| Charlson | 0.385 | 0.755 | ||||
| ≥ 3 | 2 (40) | 4 (30.8) | 1 (33.3) | 5 (33.4) | ||
| < 3 | 3 (60) | 9 (69.2) | 2 (66.6) | 10 (66.6) | ||
| ASA | 0.036 | 0.216 | ||||
| ≥ 3 | 5 (100) | 5 (38.5) | 3 (100) | 6 (40) | ||
| < 3 | 0 | 8 (61.5) | 0 | 9 (60) | ||
| IMC | 0.314 | 0.216 | ||||
| ≥ 25 | 1 (20) | 7 (53.8) | 0 | 8 (53.4) | ||
| < 25 | 4 (80) | 6 (46.15) | 3 (100) | 7 (46.6) | ||
| Sangrado transoperatorio (ml) | 0.047 | 0.043 | ||||
| ≥ 1000 | 4 (80) | 3 (23.1) | 3 (100) | 4 (26.6) | ||
| < 1000 | 1 (20) | 10 (76.9) | 0 | 11 (73.4) | ||
| Duración de la cirugía (min) | 0.701 | 0.554 | ||||
| ≥ 360 | 5 | 8 (61.5) | 3 (100) | 10 (66.6) | ||
| < 360 | (100) | 5 (38.5) | 0 | 5 (33.4) | ||
| Compartimentos resecados | 0.561 | 0.730 | ||||
| > 3 | 4 (80) | 9 (69.2) | 2 (66.6) | 10 (66.6) | ||
| < 3 | 1 (20) | 4 (30.8) | 1 (33.3) | 5 (33.4) | ||
| CR-POSSUM | 0.608 | 0.059 | ||||
| ≥ 10 | 3 (60) | 5 (38.5) | 0 1 (33.3) | 5 (33.4) | ||
| < 10 | 2 (40) | 8 (61.5) | 3 (100) | 10 (66.6) | ||
| Fecha de la cirugía | 0.618 | 0.589 | ||||
| Después de 2010 | 2 (40) | 8 (61.5) | 1 (33.3) | 9 (60) | ||
| Hasta 2010 | 3 (60) | 5 (38.5) | 2 (66.6) | 6 (40) | ||
ASA: American Society of Anesthesiologists; CR-POSSUM: Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity; IMC: índice de masa corporal.
Tres (16.6%) pacientes murieron dentro de los 90 días posteriores a la cirugía. Las causas fueron sepsis abdominal con insuficiencia orgánica múltiple en un paciente y neumonía intrahospitalaria en los otros dos. No hubo relación entre la mortalidad posoperatoria y el año en que se realizó el procedimiento. Notamos que los pacientes con un sangrado intraoperatorio ≥ 1000 ml también estaban relacionados con mayor mortalidad posoperatoria (100 vs. 0%; p = 0.043) (Tabla 3).
Con respecto a la puntuación CR-POSSUM, 5 (27.7%) pacientes tuvieron > 10 puntos. La mortalidad pronosticada por CR-POSSUM y la mortalidad observada fueron del 9.6% y el 16.6%, respectivamente (p = 0.059). En la tabla 3 se detalla el análisis univariado de los factores asociados con la morbilidad y la mortalidad posoperatorias.
Seguimiento y sobrevida
Durante una mediana de seguimiento de 38 meses (rango: 10-66), 4 (22.2%) pacientes murieron, uno debido a la progresión del cáncer y tres por razones no oncológicas (neumonía, leucemia y enfermedad cerebrovascular).
La mediana de sobrevida global para toda la cohorte fue de 102 meses (rango: 3-166). Esta mediana de sobrevida global fue menor para aquellos pacientes operados antes del año 2010 (51.2 vs. 76.9 meses). La tasa de recurrencia global fue del 33.3%, con un tiempo de recurrencia promedio de 24.5 meses (rango: 5-54), con un 40% de recidivas locorregionales y un 60% de recidivas distantes. Solo un paciente tuvo recurrencia local y distante. Al final de este estudio, cuatro pacientes tenían enfermedad metastásica (tres en el hígado y uno en la glándula suprarrenal). La sobrevida general (SG) y la sobrevida libre de enfermedad (SLE) a 5 años para toda la cohorte fueron del 44.4% y el 38.8%, respectivamente (Fig. 1).
Factores pronósticos para sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad
El análisis univariado demostró dos factores de mal pronóstico estadísticamente significativos para la supervivencia. La invasión linfovascular, que estuvo presente en 5 (55.5%) pcientes, tuvo significancia estadística para la SLE (p = 0.017), y la invasión perineural, que estuvo presente en 4 (22.2%) pacientes, mostró una tendencia hacia la significancia estadística (p = 0.064). Estos resultados no fueron consistentes para la SG (Fig. 2).
Figura 2 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida libre de enfermedad según la presencia (línea verde) o la ausencia (línea azul) de invasión linfovascular del tumor. ILV: invasión linfovascular; SLE: sobrevida libre de enfermedad.
Por otro lado, encontramos que el sexo femenino se asoció con un mal pronóstico en la SG (p = 0.031). El estadio clínico, los márgenes quirúrgicos, los ganglios linfáticos, la enfermedad metastásica, el uso de terapia adyuvante o neoadyuvante, y el año en que se realizó el procedimiento, no tuvieron un impacto significativo en el pronóstico de sobrevida (Tabla 4).
Tabla 4 Análisis univariado de los factores asociados a la sobrevida general y la sobrevida libre de enfermedad a los 5 años
| N (%) | SG 5 años | SLE 5 años | |||
|---|---|---|---|---|---|
| % | p | % | p | ||
| Edad | 0.905 | 0.179 | |||
| < 60 años | 9 (50) | 44.4 | 33.3 | ||
| > 60 años | 9 (50) | 44.4 | 44.4 | ||
| Sexo | 0.031 | 0.891 | |||
| Masculino | 4 (22.2) | 25 | 0 | ||
| Femenino | 14 (77.7) | 25 | 50 | ||
| Terapia neoadyuvante | 0.557 | 0.282 | |||
| Sí | 12 (66.7) | 33.3 | 25 | ||
| No | 6 (33.3) | 66.6 | 66.6 | ||
| Estado de márgenes | 0.992 | 0.712 | |||
| R0 | 16 (88.9) | 43.7 | 37.5 | ||
| R1 | 2 (11.1) | 50 | 50 | ||
| ILV | 0.830 | 0.017 | |||
| Sí | 5 (27.8) | 0 | 0 | ||
| No | 13 (72.2) | 61.5 | 53.8 | ||
| PNI | 25 | 0.484 | 0.064 | ||
| Sí | 4 (22.2) | 50 | 25 | ||
| No | 14 (77.8) | 42.8 | |||
| Ganglios linfáticos | 0.641 | 0.402 | |||
| N0 | 13(72.2) | 38.4 | 30.7 | ||
| N+ | 5 (27.8) | 60 | 60 | ||
| Enfermedad metastásica | 0.454 | 0.67 | |||
| M0 | 15 (83.3) | 53.3 | 46.6 | ||
| M+ | 3 (16.7) | 0 | 0 | ||
| Terapia adyuvante | 0.884 | 0.202 | |||
| Sí | 10 (55.6) | 30 | 20 | ||
| No | 8 (44.5) | 62.5 | 62.5 | ||
| CR-POSSUM | 0.095 | 0.376 | |||
| > 10 | 8 (44.5) | 37.5 | 37.5 | ||
| < 10 | 10 (55.5) | 50 | 40 | ||
| Fecha de cirugía | 0.461 | 0.429 | |||
| Después de 2010 | 10 (55.6) | 70 | 20 | ||
| Hasta 2010 | 8 (44.5) | 50 | 62.5 | ||
CR-POSSUM: Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity; LVI: invasión linfovascular; PNI: invasión perineural; SG: sobrevida general; SLE: sobrevida libre de enfermedad.
Discusión
La exenteración pélvica se describió por primera vez como un procedimiento paliativo para neoplasias ginecológicas, y más adelante se describió para el cáncer rectal localmente avanzado y recurrente15,16. La mortalidad notificada en la primera serie fue del 30% y no hubo supervivientes a largo plazo1, pero las publicaciones más recientes muestran que se ha reducido de 0 a 10%17, lo que demuestra una mejora en los estándares de atención médica. La mortalidad perioperatoria reportada en esta serie es del 16.6% (3 pacientes), lo que refleja que la mortalidad de la exenteración pélvica refleja un acercamiento a la de la resección radical electiva para el cáncer colorrectal primario18.
Aunque no es estadísticamente significativo, un valor > 10 en la puntuación CR-POSSUM mostró una tendencia estadística de mortalidad a los 30 días (p = 0.059). En este punto, ninguna otra serie ha utilizado la puntuación CR-POSSUM en la exenteración pélvica, pues generalmente se usa para la cirugía colorrectal electiva con o sin cáncer19,20. Cheung, et al.21 explican que CR-POSSUM se desarrolló para predecir la mortalidad posoperatoria a los 30 días en los pacientes programados para cirugía colorrectal, y que su incapacidad para predecir la supervivencia podría deberse a que no se diseñó para predecir la morbilidad a los 30 días y por tanto no puede establecerse el vínculo entre esta y la supervivencia a largo plazo. El uso de CR-POSSUM se ha recomendado como lo más adecuado para la práctica quirúrgica22.
La morbilidad posquirúrgica en la exenteración pélvica varía ampliamente, del 37% al 100% reportada por Yang et al.23. Nuestros resultados muestran complicaciones mayores en el 27.7% de los pacientes, incluyendo infecciones, hemorragia posoperatoria, eventos tromboembólicos y muerte. Estos resultados se comparan favorablemente con los informados por Nielsen, et al.24 y por el grupo del Royal Marsden (34,5-42,2%)25. Como encontramos en nuestra serie, la infección de la herida quirúrgica y el absceso/colección pélvica se mencionan como las complicaciones más frecuentes en otras series26. Nuestro análisis muestra que los pacientes con una puntuación ASA ≥ 3 tuvieron mayor morbilidad (p = 0.036). Incluso después de la estandarización basada en el tipo de procedimiento se ha encontrado una fuerte asociación entre el estado físico ASA y la morbilidad posoperatoria para la cirugía colorrectal26.
El sangrado intraoperatorio ≥ 1000 ml (p = 0.043) fue una variable estadísticamente significativa para la mortalidad posoperatoria (p = 0.043), así como la morbilidad mayor (p = 0.047). Probablemente esto podría estar relacionado con el tipo de procedimiento y el número de compartimentos resecados, ya que seis de los siete casos que cumplieron con este parámetro tenían más de tres compartimentos pélvicos resecados según la clasificación del Royal Marsden Hospital26. Hsu, et al.27 señalan que la exenteración pélvica abarca un grupo de cirugías complejas que incluyen la resección de múltiples órganos. La eliminación de estos tejidos en la fascia endopélvica crea un gran espacio muerto que predispone a la formación de abscesos y explicaría la alta tasa de complicaciones. Por lo tanto, creemos que un procedimiento más complejo se asocia con una mayor mortalidad y más morbilidad.
A pesar de encontrar menores tasas de morbilidad en las cirugías realizadas después del año 2010, no hubo diferencias significativas en cuanto a morbilidad mayor según el año en que fueron realizados los procedimientos (60 vs. 40%; p = 0.618). Varios factores han influido en los resultados en los últimos años, como la integración de antibióticos de amplio espectro, la profilaxis tromboembólica, los dispositivos de energía avanzados en cirugía, la experiencia quirúrgica y los equipos de cuidados críticos28. Como resultado, se ha logrado una mayor supervivencia a largo plazo con una morbilidad aceptable en pacientes seleccionados en unidades especializadas.
La resección completa (R0) se logró en la mayoría de los pacientes, lo que se compara favorablemente con otras series publicadas29. Se sabe que los márgenes de resección negativos se asocian con una supervivencia significativamente mayor, pero la proporción de pacientes con resección R1-R2 es sustancialmente mayor en otras series30,31, por lo que en nuestra serie no puede establecerse esta asociación.
Varios autores informan de los resultados de la exenteración pélvica para el cáncer colorrectal con una amplia variación en términos de supervivencia, lo que refleja los tamaños de muestra limitados de algunos centros de estudio. En nuestra serie, la supervivencia a 5 años se compara de manera similar con la referida en la literatura, que es del 46-66%32-34. La SG y la SLE fueron del 44.4% y el 38.8%, respectivamente. Katory, et al.35 han publicado una serie de 14 pacientes sometidos a una exenteración pélvica por cáncer colorrectal, alcanzando una SG a 5 años superior al 80%. Estos hallazgos son concordantes con los de nuestra serie, encontrando una SG mayor en los pacientes operados después del año 2010, aunque la relación entre el año del procedimiento y la supervivencia no demostró ser significativa (70 vs. 50%; p = 461).
Los estudios retrospectivos han reconocido factores pronósticos asociados con mejores resultados que concuerdan con los ya reconocidos para el cáncer de recto, incluyendo el estadio, la afectación de los ganglios linfáticos y los márgenes quirúrgicos positivos34,36. Nuestra serie no identificó estas variables como estadísticamente significativas.
El análisis univariado mostró que el sexo femenino es un factor altamente significativo para la supervivencia (p = 0.03). En nuestro conocimiento, ninguna serie ha establecido el sexo femenino como un factor de mal pronóstico en la supervivencia. La invasión linfovascular fue el factor pronóstico identificado más importante, con significancia estadística para la SLE (p = 0.017). La invasión perineural también mostró una tendencia hacia la significancia estadística (p = 0.064). La invasión linfovascular ha demostrado ser un factor pronóstico independiente para la recurrencia y la mortalidad en la cirugía colorrectal36,37. Se cree que ambas variables denotan un fenotipo agresivo, una diferenciación pobre y una mayor capacidad invasiva, y por lo tanto son de impacto en la SLE en los pacientes con cáncer colorrectal38.
Limitaciones
Nuestro estudio tiene limitaciones, como su naturaleza retrospectiva, un tamaño de muestra pequeño y la inclusión heterogénea de pacientes con cáncer rectal primario y recurrente. Como mencionamos, ha habido cambios en la práctica durante el periodo de estudio, como la estadificación, la terapia neoadyuvante, las técnicas quirúrgicas, etc., y por ello esta serie puede no reflejar la práctica quirúrgica contemporánea para la exenteración pélvica. En ausencia de ensayos aleatorizados para cualquiera de estos resultados, los médicos deben confiar en los datos de estudios no controlados o de cohortes para este grupo de pacientes. Es importante continuar registrando los pacientes que se someten a una exenteración pélvica para determinar si la importancia estadística de los factores identificados en este estudio permanece constante.
Conclusiones
En conclusión, la exenteración pélvica es un procedimiento agresivo con unas considerables morbilidad y mortalidad, que son aceptables por el tipo de cirugía extensa y radical que representa. Es bien sabido que estos beneficios disminuyen en los casos en que no se puede alcanzar una resección R0, lo que aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias. Creemos que es importante utilizar puntajes predictivos, como CR-POSSUM, para seleccionar adecuadamente a los pacientes que pueden ser candidatos para la exenteración pélvica. En nuestra serie, la presencia de invasión linfovascular en la patología final se identificó como un factor de mal pronóstico para la SLE.
