Introducción

Los tumores neuroendocrinos en el tracto gastrointestinal suelen caracterizarse por tener un curso benigno, en comparación a los adenocarcinomas en dicha región¹-³. Este grupo de neoplasias representan cerca del 4% de los carcinomas gastrointestinales², correspondiendo a una categoría infrecuente de tumores.

Dentro de esta clasificación se encuentran los paragangliomas gangliocíticos (PG), tumores derivados de la cresta neural⁴, descritos por primera vez en 1957 como ganglioneuromas⁵, y en 1971 denominados PG por las tres variantes celulares que conforman estos tumores: células epitelioides, ahusadas y gangliocíticas¹-³,⁵,⁶. Esta variante corresponde al 6-9% de los tumores neuroendocrinos duodenales, siendo más frecuentes los gastrinomas y los somatostatinomas²,⁷.

El rango de edad en que más frecuentemente se presenta el PG es bastante amplio, identificando casos en pacientes entre 15 y 84 años, sobre todo en hombres mayores de 50 años¹,⁸. La localización donde más se presentan los PG es la segunda porción del duodeno¹,³,⁸-¹⁰, y con menor frecuencia en el esófago, el mediastino, el timo, los pulmones y los ovarios⁸. En la mayoría de los casos el comportamiento del PG ha mostrado ser benigno, existiendo pocos casos documentados de compromiso de la totalidad de la pared duodenal, metástasis ganglionares o locales, o recurrencia⁴,⁶,⁹-¹².

La clínica es esencial para el diagnóstico, lo cual se encuentra correlacionado con la progresión de la enfermedad², hasta asociarse a sus principales manifestaciones, dentro de las cuales se encuentran sangrado gastrointestinal, dolor abdominal e ictericia obstructiva⁷,⁸. Su identificación histopatológica se logra gracias a la presencia de marcadores neuroendocrinos fundamentales para su diagnóstico, como la cromogranina A, la sinaptofisina, el Leu7 y la enolasa neuronal específica¹-³,¹³.

El único tratamiento definitivo es el quirúrgico, el cual se puede realizar de manera endoscópica, laparoscópica o cirugía abierta¹²,¹⁴,¹⁵. A continuación presentamos el caso de un paciente de 24 años, quien debutó con una hemorragia de vías digestivas secundaria a la presencia de un PG.

Caso clínico

Varón de 24 años sin antecedentes médicos, que consulta al servicio de urgencias por un cuadro clínico de 15 días, consistente en dolor abdominal tipo cólico, de intensidad inicialmente leve, pero progresiva, no irradiado, asociado a sensación de plenitud posprandial, pirosis y dispepsia; posteriormente el paciente refiere presencia de deposiciones melénicas y un episodio aislado de hematoquecia.

Se decide hospitalizar al paciente para realización de estudios, en los que se evidencia anemia normocítica, normocrómica, sin requerimiento de transfusión de hemoderivados, por presencia de hemorragia de vías digestivas altas. Se decide realizar esofagogastroduodenoscopia (Fig. 1), en la cual se identifica, en la segunda porción del duodeno, una lesión pediculada con ulceración central, sin compromiso de la papila duodenal, la cual se encuentra más proximal a la lesión descrita, aproximadamente a 1 cm. Adicionalmente se realiza ecoendoscopia (Fig. 2), que reporta una lesión hipoecoica, homogénea, de aproximadamente 29 × 19 mm, de aspecto subepitelial, en la segunda porción del duodeno, pendulante, con pedículo ancho y erosiones en su superficie, con sospecha diagnóstica de tumor del estroma gastrointestinal.

Figura 1 Endoscopia de vías digestivas altas, en la cual se evidencia, en la segunda porción del duodeno, una lesión de aspecto subepitelial, pediculada, con ulceración central, sin compromiso de la papila duodenal. 

Figura 2 Ecoendoscopia, con evidencia de lesión hipoecoica, homogénea, de 29 × 19 mm, de bordes bien definidos, en el duodeno. 

Se decide llevar el paciente a la sala de cirugía, donde por medio de laparotomía mediana se accede a la cavidad abdominal y se identifican el píloro y la segunda porción del duodeno; a través de una duodenotomía se evidencia la masa tumoral de aspecto estromal, de aproximadamente 3 × 2 cm, con ulceración central. Se denota lesión dependiente de la submucosa, en la pared medial del duodeno, a 1,5 cm de la papila (Fig. 3).

Figura 3 Masa polipoide expuesta a través de duodenotomía, con presencia de ulceración central. De manera intraoperatoria no se identifica sangrado activo. 

Se realiza resección total de la lesión con éxito y posteriormente se lleva a cabo una duodenorrafia (Fig. 4), con muestra patológica consistente en masa tumoral de aspecto estromal, ulcerada, de aproximadamente 3 × 2 cm (Fig. 5), y se cierra la pared abdominal. No se reportan complicaciones, sangrado ni otras eventualidades durante el procedimiento.

Figura 4 Duodenorrafia cerrada con seda 0000, sin evidencia de fugas. 

Figura 5 Masa tumoral de aspecto estromal, ulcerada, de aproximadamente 3 × 2 cm, de localización submucosa, dependiente de la pared medial del duodeno, a 1,5 cm de la papila duodenal, mayor en sentido caudal. 

Durante el posoperatorio, el paciente presenta una evolución clínica favorable, iniciando de forma temprana la vía oral y la marcha, con posterior recuperación completa, por lo cual se decide dar egreso hospitalario. El estudio histopatológico reporta presencia de células epitelioides con núcleos fusiformes y células ganglionares, con estudio inmunohistoquímico positivo para reactividad con enolasa neuronal específica, sinaptofisina y proteína S-100, realizando diagnóstico de PG. En la muestra se evidencian márgenes libres de lesión (Fig. 6). El paciente sigue control ambulatorio y a los 6 meses de seguimiento presenta una adecuada evolución clínica, sin complicaciones tardías.

Figura 6 Estudio histológico de muestra patológica. A-B: presencia de células epitelioides con núcleos fusiformes y células ganglionares, visible en placas que corresponde a coloración básica con hematoxilina eosina. C: estudio de inmunohistoquímica mostrando positividad para enolasa neuronal especifica. D: proteína S-100. E: sinaptofisina. 

Discusión

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el PG se clasifica como un tumor neuroendocrino de grado 1 de bajo grado, por su reducida actividad proliferativa, con una sobrevida a 5 años del 80-90%³. Su origen aún continúa siendo desconocido; algunas teorías apuntan que corresponde a un hamartoma desarrollado de tejidos embrionarios pancreáticos⁸,¹⁶ mientras que otra plantea su procedencia desde los ganglios de origen neuroectodérmico y de células de Schwann⁵.

Okubo, et al.¹,⁸ realizaron una caracterización epidemiológica de los casos de PG disponibles en la literatura, identificando cerca de 192 casos reportados, con un promedio de edad de 52,3 años y una proporción hombre:mujer de 114:76. Respecto al tamaño de la lesión, identificaron un diámetro de entre 5,5 y 100 mm, y su localización más frecuente fue el duodeno (90,2% de los casos), seguido de la médula espinal, el sistema respiratorio, el yeyuno, el esófago y, con menos frecuencia, el estómago, el apéndice y el mediastino posterior.

Durante el diagnóstico endoscópico se identifica a menudo como la presencia de una masa polipoide², lesión que puede caracterizarse en la tomografía computarizada (TC) como un defecto intraluminal a nivel del duodeno en caso de encontrarse en esta localización¹⁷,¹⁸. También es posible usar la ultrasonografía, con menor rendimiento respecto a las pruebas anteriores, aunque como estudio inicial, por su costo y facilidad de implementación, puede emplearse para una orientación diagnóstica inicial¹⁷.

El diagnóstico histopatológico con biopsia previa a la intervención quirúrgica parece tener una pobre efectividad⁶,⁸. Boeriu, et al.² lo atribuyen al compromiso que tiene el PG sobre la submucosa, mostrando un rendimiento cercano al 11,4%.

Respecto a la clínica, el sangrado gastrointestinal se encuentra presente en el 45,1% de los pacientes, seguido del dolor abdominal (42,8%), la anemia (14,5%) y la obstrucción de vías biliares (4,6%)⁷,⁸.

Barret, et al.¹¹ presentan un algoritmo terapéutico basado en el tamaño de la lesión y en la presencia o no de compromiso linfático. Establecen que los tumores < 2 cm, sin evidencia de compromiso linfático por TC, pueden ser tratados mediante endoscopia, ampulectomía o tumorectomía transduodenal laparoscópica con duodenoscopia preoperatoria, mientras que en los tumores > 2 cm, con sospecha de metástasis por sus características histológicas (infiltración de márgenes en la resección local o alta actividad mitótica), es preferible la realización de una pancreatoduodenectomía con vaciamiento ganglionar. Witzigmann, et al.⁹, basándose en su experiencia en el manejo de PG, recomiendan la realización de vaciamiento ganglionar en caso de tumores > 2 cm y lesiones con pleomorfismos y con identificación de mitosis. Este último procedimiento se indica adicionalmente cuando existe compromiso de la papila y de la vía biliar, con presencia de ictericia obstructiva¹⁹. En nuestro caso se decidió realizar un manejo abierto por el tamaño de la lesión, ya que cabía la posibilidad de requerir una resección más amplia o un vaciamiento ganglionar; sin embargo, no identificamos lesiones adicionales ni compromiso ganglionar.

El manejo laparoscópico no parece tener muchas diferencias respecto al manejo abierto, por lo cual se deja la ampulectomía laparoscópica como un tratamiento electivo en este tipo de tumores¹⁵. Respecto al manejo endoscópico, actualmente se encuentra limitado a lesiones sin compromiso transmural extenso²⁰.

Existen muy pocos reportes en la literatura de pacientes con PG con compromiso metastásico, el cual se ha asociado a una invasión intramural profunda¹,¹²,¹³,²¹, caracterizando un compromiso metastásico nodular en el 5-7% de los casos⁶. Hasta el momento no hay claridad respecto al uso de irradiación o de quimioterapia posterior a la intervención quirúrgica en los pacientes con PG¹¹.

Se ha buscado identificar diferentes factores pronósticos del PG, dentro de los cuales se ha intentado implementar el uso de marcadores tumorales, como bcl-2, p53 y KI-67, los cuales muestran tener afinidad por ciertos tumores neuroendocrinos, pero hasta el momento no se ha probado su reactividad con el PG⁸. Sin embargo, según la OMS, la expresión de KI-67 es el único determinante del pronóstico del PG²². Hasta el momento, el compromiso extenso de la submucosa parecer tener relación con el riesgo de diseminación linfática¹,⁸.

El único caso de recurrencia fue reportado por Álvarez-Pertuz, et al.¹⁹, en un paciente de 37 años, en quien se realizó una resección de un PG por medio de laparotomía, y 2 años después se identificó en su seguimiento, por medio de TC, la presencia de una masa infiltrativa en el yeyuno, clasificada como una recidiva de su primera patología.

Conclusión

El PG es una neoplasia infrecuente, asintomática en la mayoría de los casos, con un comportamiento benigno según la literatura, hasta presentar manifestaciones como el sangrado digestivo, como ocurrió en nuestro paciente.

El presente caso ilustra un comportamiento benigno de la patología, sin documentación de recidiva hasta el momento, con tratamiento exitoso mediante resección por laparotomía exploratoria.