Introducción

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en el mundo con 17.3 millones de muertes anuales y una tendencia hacia el aumento que se calcula llegará a una cifra de 23.6 millones en 2030¹. En el año 2013, la patología cardiovascular ocasionó el 31% de la mortalidad global, ocurriendo el 80% de esos fallecimientos en los países en vías de desarrollo¹.

La prevalencia mundial de ataques cerebrovasculares en 2010 fue de 33 millones, con 16.9 millones de sujetos sufriendo su primer evento durante ese año, y en 2013 fueron la segunda causa de muerte, detrás de las enfermedades del corazón¹. El 77% de las personas que presentan un primer accidente cerebrovascular tienen antecedente de hipertensión arterial, la cual es favorecida por estilos de vida poco saludables, especialmente en los países de bajos recursos económicos².

Los factores de riesgo cardiovascular se clasifican en causales, mayores o independientes, al haberse demostrado una relación causal directa con las enfermedades cardiovasculares, y entre ellos están la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la edad, explicando el 75% de los eventos fatales y no fatales³.

Otros factores de riesgo son los predisponentes y los condicionales. Los primeros actúan a través de otros factores de riesgo intermedios o guardando una clara asociación, y los segundos se ven durante el desarrollo de la enfermedad, pero sin evidencia de una relación causal directa³.

La hipertensión arterial es una enfermedad y también un factor de riesgo cardiovascular, siendo un principio causal para cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, falla renal crónica, fibrilación auricular y mortalidad en todo el mundo⁴. Es la tercera causa de discapacidad inducida por enfermedad, siguiendo a la desnutrición y las enfermedades de transmisión sexual². Se estima que la hipertensión afecta al 40% de la población mayor de 25 años⁵.

El control de los factores de riesgo mayores modificables (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia y tabaquismo) disminuye el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (prevención primaria) y reduce el riesgo de nuevos eventos y de muertes prematuras (prevención secundaria)³.

También está comprobado que el control de la presión arterial reduce un 20% la mortalidad de causa coronaria y un 24% la mortalidad de causa cerebrovascular³. Incluso se ha identificado a la hipertensión arterial nocturna como el mejor predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y su control está relacionado con una vida libre de eventos y de complicaciones cardiovasculares⁴-⁸.

Un metaanálisis de 17,312 pacientes hipertensos de tres continentes estableció la relación de los diferentes patrones circadianos non-dipper y riser (disminución inadecuada y aumento de la presión arterial durante el sueño) con la morbilidad y la mortalidad⁷. Sin embargo, aunque existen estudios que demuestran que el control de la hipertensión mejora la calidad de vida de los pacientes, la media global de control con el tratamiento de la hipertensión solo es del 32.5%⁵.

En Canadá, el 23% de la población adulta es hipertensa, y hay que resaltar la mejoría en el control, que pasó del 13.2% en 1992 al 68.2% en 2012-2013. Entre los canadienses diabéticos, la prevalencia de la hipertensión arterial es del 67.1%, y de ellos, el 60.1% están controlados⁵,⁹.

Un 33% de los adultos estadounidenses tienen hipertensión arterial, lo cual corresponde a 80 millones de personas, y a pesar de que el 77% están recibiendo tratamiento antihipertensivo solo el 54% de ellos están controlados y el 46% tienen la presión arterial por encima de 140/90 mmHg. Entre la población afroamericana, la hipertensión arterial es más frecuente y alcanza el 46%, mientras que entre los hispanos (hombres y mujeres) es del 30%¹.

En América Latina, un estudio que incluyó 11 países mostró que la prevalencia de la hipertensión arterial era del 40.7%; de estos, el 40.6% estaban en tratamiento farmacológico, pero solo el 13.1% estaban controlados con unas cifras de presión arterial < 140/90 mmHg².

Cuatro países sudamericanos fueron incluidos en el estudio PURE: Argentina, Brasil, Colombia y Chile. De los pacientes hipertensos, el 57% tenían conocimiento de su condición, pero de ellos solo el 52.8% recibían tratamiento y únicamente el 18.3% estaban controlados²,¹⁰.

En Colombia, la prevalencia de la hipertensión arterial evidenciada en una revisión sistemática realizada en 2014 fue del 31.33% (25.95% en 2010), con una tasa de mortalidad del 12.71% (13.88% en 2010), en las mujeres, y una prevalencia del 28.73% (23.85% en 2010), con una tasa de mortalidad del 13.73% (14.81% en 2010), en los hombres¹¹.

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha demostrado ser una herramienta útil para el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad. Los pacientes con hipertensión «de bata blanca», hipertensión arterial enmascarada, resistente y pseudorresistente pueden ser identificados con este método diagnóstico¹². Un estudio transversal multicéntrico realizado en unidades de atención primaria de la Comunidad Valenciana (España), que incluyó 1028 pacientes hipertensos mayores de 65 años, demostró que el monitoreo ambulatorio de la presión arterial fue superior a las mediciones clínicas para identificar a los pacientes controlados¹³,¹⁴.

Se ha demostrado que las mediciones de la presión arterial con monitoreo ambulatorio guardan una mayor relación con el daño a órganos diana, y que la presión de pulso elevada durante el sueño, el comportamiento circadiano anormal de la presión arterial, y en especial el promedio de la presión arterial nocturna, son predictores de morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular¹⁵.

Por lo tanto, es perentorio determinar esos parámetros mediante el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en todos los pacientes hipertensos, y más si tienen alto riesgo cardiovascular, para realizar los ajustes necesarios en el tratamiento antihipertensivo que les generen un beneficio neto reflejado en una vida más larga y de mejor calidad.

El objetivo de este estudio fue realizar un seguimiento con monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas en pacientes con hipertensión arterial pertenecientes a una población con alto riesgo cardiovascular.

Método

Estudio descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo, realizado en 1858 pacientes del programa de alto riesgo cardiovascular remitidos a cardiodinamia desde el 29 de septiembre de 2014 hasta el 31 de diciembre de 2015, quienes fueron relacionados y detallados en una base de datos calificados por sus médicos de prevención cardiovascular como pacientes de riesgo alto con eventos cardiovasculares previos, como infarto de miocardio, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular, falla cardiaca, enfermedad renal crónica o diabetes mellitus.

A los pacientes se les realizó monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas para detectar a aquellos con unas cifras por encima de los siguientes umbrales: 130/85 mmHg promedio para las 24 horas, 135/90 mmHg para el periodo diurno o de vigilia, 120/70 mmHg para la noche o sueño, 25% para las cargas o porcentajes de presiones sistólica y diastólica por encima de los umbrales, y 50 mmHg para la presión de pulso. Las presiones arteriales sistólica y diastólica deben disminuir durante el sueño un 10-20% con relación al promedio diurno. Los pacientes con ciclos circadianos normales se denominaron con patrón o perfil dipper, quienes tuvieron una disminución atenuada (< 10%) se denominaron non-dipper, y aquellos con una disminución > 20% se calificaron como extreme dipper. Cualquier aumento de las presiones durante el sueño o ciclo circadiano invertido se calificó como riser.

Todos los estudios de monitoreo ambulatorio de la presión arterial se realizaron con monitores recién adquiridos, marca Bravo de SunTech Medical, con AccuWinProSE ABPM Software, que cuenta con las validaciones ANSI/AAMI SP10:2002.

Los criterios de inclusión fueron: a) pacientes del programa de alto riesgo cardiovascular; b) monitoreo de la presión arterial de ingreso; y c) solo los estudios que cumplieran los criterios de validación de la Canadian Cardiovascular Society, entre los que están el registro mínimo por 24 horas, medidas cada 20-30 minutos durante el día y cada 30-60 minutos durante la noche, siendo los criterios de éxito al menos un 70% de las mediciones válidas, al menos 20 medidas durante el día y al menos 7 medidas durante la noche. Teniendo en cuenta el horario para acostarse y levantarse de la mayoría de los pacientes de la zona geográfica y el estrato socioeconómico, los periodos fueron ajustados por defecto para el día o vigilia de 05:00 horas a 21:00 horas, y para la noche o sueño de las 21:00 horas hasta las 05:00 horas del día siguiente. A algunos pacientes se les personalizó el horario de los periodos.

Los criterios de exclusión fueron: a) pacientes no inscritos en el programa de alto riesgo cardiovascular; b) estudios repetidos; y c) estudios que no cumplieran los requisitos de validación.

La fibrilación auricular permanente, los pulsos braquiales demasiado débiles o imperceptibles, la demencia senil o los trastornos cognitivos graves, y la enfermedad de Parkinson grave o con movimientos anormales o discinesias, fueron los principales motivos que impidieron realizar el monitoreo de presión arterial de 24 horas o para no completarlo.

Los datos de los estudios que sí cumplieron los criterios fueron cargados en el software MS Office Excel 2013. El análisis estadístico se realizó mediante el software Epi Info versión 7.2.

Este proyecto se elaboró de acuerdo con la resolución 008430 del Ministerio de Protección Social de Colombia, por el cual se regula la investigación en seres humanos, constituyendo un estudio sin riesgo, ya que los métodos utilizados no modifican ni alteran las variables biológicas, psicológicas ni sociales de los pacientes, lo cual es acorde con el Tratado de Helsinki y con las pautas CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) para investigación en seres humanos.

En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y se garantizó el resguardo de los datos de identificación.

Resultados

El programa de alto riesgo cardiovascular incluyó 1858 pacientes, pero tras su revisión inicial se consideraron 1352 casos que cumplían con el requisito de tener el monitoreo ambulatorio en 24 horas, de los cuales se excluyeron 179 por datos errados en los registros de la presión arterial diastólica en 24 horas, errores en el registro de la presión sistólica diurna o duplicación. Finalmente, se analizaron 1173 monitoreos de presión en 24 horas que cumplieron los requisitos de inclusión.

El promedio de edad fue de 66 años, con un rango intercuartílico de 56 a 76 años y una desviación estándar de ± 13.7 años. En cuanto a la distribución por sexo, el 66.8% (n = 783) eran mujeres y el 33.2% (n = 390) eran hombres.

El análisis de los resultados evidenció una mediana de frecuencia cardiaca de 72 latidos por minuto, presión de pulso de 56 mmHg, presión arterial sistólica de 130 mmHg con carga del 38% y promedio de presión diastólica de 71 mmHg con carga del 11%. En cuanto a los periodos del día y la noche, se encontraron respectivamente unas medianas para la presión de pulso de 56 y 57 mmHg, para la presión sistólica de 130 y 128 mmHg con cargas del 24% y el 75%, y para la presión diastólica de 72 y 69 mmHg con cargas del 5% y el 20%. Durante el periodo de 24 horas se registró elevación de la presión de pulso en el 70.2% de los pacientes, hipertensión sistólica en el 51.3% e hipertensión diastólica en el 15.7%. La discriminación detallada de los hallazgos en los monitoreos de presión de 24 horas se muestra en la tabla 1.

El porcentaje de pacientes con elevación de la presión de pulso, aumento de la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica, así como el porcentaje de sujetos con aumento en las cargas sistólicas y diastólicas, se esquematiza en la figura 1.

Figura 1 Porcentaje de pacientes con elevación de la presión de pulso, aumento de la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica, y cargas de presión. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. 

Finalmente, al evaluar los patrones circadianos de las presiones arteriales sistólica y diastólica los resultados fueron: para la presión sistólica, el patrón non-dipper se observó en el 43.2% de los pacientes (n = 507), el riser en el 40.5% (n = 475), solo el 15.6% de los pacientes (n = 183) tuvieron un patrón normal o dipper, y el 0.7% (n = 8) fueron extreme dipper. Así, el 84% de los pacientes tuvieron patrones circadianos anormales.

Los perfiles circadianos para la presión arterial diastólica fueron: patrón non-dipper en el 47.6% de los pacientes (n = 558), riser en el 28.6% (n = 336), perfil normal o dipper en el 22.2% (n = 260) y extreme dipper en el 1.7% (n = 20).

Discusión

En este grupo de pacientes clasificados con riesgo cardiovascular alto provenientes de un programa de control de riesgo cardiovascular que estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial evidenció un control inadecuado en el 79.1%. La carga de presión arterial sistólica durante la noche fue el marcador más alterado, seguida por la presión de pulso en el 70% durante la noche y la hipertensión sistólica nocturna en el 65.6%. Adicionalmente, el 83.7% de los pacientes (n = 982) registraron patrones circadianos anormales de la presión sistólica, siendo non-dipper el 43.2% (n = 507) y riser el 40.5% (n = 475).

Solo el 16.3% de los pacientes pudieron considerarse controlados, lo cual es inaceptable para los demás, por su condición de riesgo cardiovascular alto y por contar con múltiples factores de riesgo cardiovascular asociados a la hipertensión arterial, como diabetes mellitus y dislipidemias o haber tenido eventos cardiovasculares o cerebrovasculares, falla cardiaca o enfermedad renal.

La relación entre la hipertensión arterial nocturna y los eventos cardiovasculares en una cohorte de 2115 pacientes hipertensos tratados con riesgo alto quedó establecida al demostrarse que la presión arterial sistólica > 130 mmHg incrementó el riesgo de infartos no fatales, accidentes cerebrovasculares, hospitalización por falla cardiaca y muerte cardiovascular en el 52%, en comparación con los que presentaban valores de presión arterial sistólica < 115 mmHg⁸.

En varias publicaciones se ha establecido que el promedio de la presión arterial durante el periodo de noche o sueño y los patrones riser y non-dipper están directamente relacionados con la mortalidad y los eventos cardiovasculares⁴-⁸. En este estudio observamos que el 65.6% de los pacientes registraron hipertensión arterial nocturna, el 79.1% tuvieron cargas elevadas de presión arterial sistólica, el 40.5% mostraron un patrón circadiano riser y el 43.2% tuvieron un patrón non-dipper.

Los estudios han encontrado que la hipertensión arterial nocturna está relacionada con lesión subclínica a órganos diana, como aumento de la masa ventricular y engrosamiento de la capa íntima-media carotídea, e incluso algunos autores han informado de deterioro cognitivo en esos pacientes¹⁵-¹⁷.

En 2015, Androulakis, et al.¹⁶ compararon la presión arterial sistólica central con las presiones del monitoreo ambulatorio de presión arterial para pronosticar el daño subclínico a órganos diana en caso de hipertensión arterial nocturna, determinado por el cociente de proteinuria en orina y la disfunción mecánica del ventrículo izquierdo. Los resultados de su estudio indican que la media de la presión arterial nocturna mostró una correlación significativa con la presión arterial sistólica central y periférica, y se asoció significativamente con el aumento de la proteinuria. Los autores concluyen que la presión arterial sistólica nocturna se correlaciona mejor con la función mecánica del ventrículo izquierdo y la relación albuminuria/creatinuria que la presión arterial sistólica central.

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial es uno de los estudios cardiológicos más recientes y cada día se consolida más como una herramienta útil y eficiente, por su relación costo-beneficio, para mejorar el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes hipertensos, optimizar el tratamiento antihipertensivo y establecer el pronóstico individual. Es también de utilidad ante la sospecha de hipertensión enmascarada en presencia de presión arterial normal en el consultorio, pero con datos de daño a órganos diana, siendo de primordial importancia en las mujeres, debido a que la relación entre eventos cardiovasculares o renales e hipertensión arterial nocturna es más frecuente en ellas, y si están embarazadas contribuye a precisar el riesgo maternofetal¹⁸-²⁰. En pacientes que requieren esquemas antihipertensivos complejos ayuda a ajustar el horario y las dosis de los medicamentos, reflejando en forma clara la función autonómica del paciente, la cual está estrechamente ligada al pronóstico y a la vida libre de eventos cardiovasculares²¹.

Estamos entonces ante la premisa de realizar un monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas a todos los pacientes hipertensos, independientemente de su edad y de su comorbilidad, para garantizar el control de la presión arterial en forma completa y efectiva. Tener hipertensión arterial nocturna o un patrón circadiano anormal puede corregirse trasladando al horario de la noche algunos de los medicamentos antihipertensivos diferentes de los diuréticos, pero sin olvidar la posibilidad de patologías concurrentes, como apnea obstructiva del sueño, trastornos diversos del sueño, neuropatía/disautonomía diabética, etc.

En este grupo de pacientes de alto riesgo cardiovascular, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha demostrado ser una herramienta muy útil para identificar a los hipertensos no controlados, en especial a aquellos con hipertensión arterial nocturna, patrones circadianos anormales o presión de pulso elevada.

La importancia de la información que brinda este estudio y los beneficios que se derivan del control adecuado de la hipertensión arterial, tales como reducir la mortalidad cardiovascular, revertir las alteraciones cognitivas que afectan la calidad de vida de los pacientes y evitar o detener la progresión de la falla cardiaca o de la falla renal, convierten al monitoreo ambulatorio de la presión arterial en imprescindible para el manejo de los pacientes hipertensos, y más aún si son de alto riesgo cardiovascular. Además del beneficio social, el beneficio económico para el sistema de salud sería muy importante, no solo en el valor de los medicamentos, sino también en el ahorro de días de incapacidad laboral, de consultas a los servicios de emergencia y de estancias hospitalarias.

En la época de la «polipíldora», los medicamentos antihipertensivos combinados y la tendencia a ordenar tomar todas las medicinas al levantarse, será necesario instruir a los pacientes con hipertensión arterial nocturna para que no permitan que, sin justificación, les modifiquen el esquema de tratamiento y el cronograma que les controló dicha alteración.

Como médicos, debemos ofrecer mejor información a los pacientes en general y en especial a los hipertensos, para motivarles a llevar un estilo de vida saludable incrementando la actividad física, el ejercicio aeróbico, la alimentación variada y balanceada, tomar más agua pura y prescindir de las bebidas azucaradas, mejorar su vida social, familiar y espiritual, y todo ello encaminado a mejorar su ecosistema interno y gozar de buena salud y felicidad.

Conclusiones

Es importante aclarar que para lograr un buen control de la hipertensión arterial se debe hacer seguimiento a los pacientes, preferiblemente con monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas, pues se ha evidenciado que a pesar de recibir medicación por ser considerados pacientes de alto riesgo cardiovascular, el porcentaje con patrones anormales reportados en el monitoreo es muy elevado, lo cual continúa siendo un factor de riesgo para desenlaces fatales.

Una de las prioridades en el control de las cifras de presión arterial debe ser el control nocturno, pues la literatura médica mundial ha sido enfática en que no lograrlo se asocia a mayor mortalidad de causa cardiovascular.

Nos atrevemos a invitar a los lectores a realizar controles periódicos en el seguimiento de los pacientes hipertensos con comorbilidad mediante el monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas, para tener una valoración real del comportamiento de la patología y tomar las medidas necesarias con el objetivo de disminuir la aparición de eventos cardiovasculares graves que puedan condicionar y limitar la funcionabilidad del paciente.