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Introducción
El carcinoma epidermoide de cabeza y cuello representa el 6% de todas las neoplasias, tanto en el ámbito mundial como en el nacional. El cáncer de laringe es la segunda neoplasia más común de la vía aerodigestiva alta y representa el 2% de todo el cáncer en el mundo; en nuestro país se ha estimado alrededor del 1%1. El carcinoma epidermoide es la histología más frecuente, con un 98.7% de los casos2. El tratamiento del cáncer de laringe ha cambiado de manera significativa en los últimos años debido al desarrollo de los procedimientos de conservación de la laringe, los métodos de radioterapia y la introducción de la quimioterapia (inducción y concomitante), así como la adición de nuevos medicamentos como la terapia dirigida al blanco3. El manejo multidisciplinario mediante un equipo oncológico coordinado mejora la atención del paciente, su calidad de vida y la posibilidad de preservar la laringe4,5. Los factores de riesgo más involucrados han sido el alcohol, el tabaco y la combinación de ambos6. Se ha incrementado la evidencia de que algunos virus están implicados en la génesis del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, especialmente el virus del papiloma humano, el cual está presente en un 20 - 30% de los casos de cáncer de laringe7,8. La mayor parte de los casos (hasta el 70% en México) se encuentran en etapa localmente avanzada, es decir, III a IVB9.
El objetivo del presente estudio es reportar los resultados oncológicos de pacientes con cáncer de laringe, estratificados por etapa y tratados de forma multidisciplinaria en un centro de tercer nivel de atención, con un periodo largo de seguimiento.
Método
Se realizó un estudio retrospectivo y retrolectivo, en el cual se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de cáncer de laringe en un centro de tercer nivel de atención, que cumplieron con los siguientes criterios: mayores de 18 años, con diagnóstico histológico confirmado de carcinoma epidermoide de laringe, con expedientes completos y que recibieron todo el tratamiento en nuestro centro hospitalario. Se aseguró la confidencialidad de los sujetos a través de la codificación por sujeto, evitando el uso de nombres propios. Se contó con la aprobación del comité de ética en investigación de nuestra en institución. Se estudiaron los datos demográficos, como edad, sexo, subsitio, estado funcional por la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), etapa clínica según la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) en su octava edición, tratamiento utilizado y sobrevida global. La sobrevida se analizó con la prueba de Kaplan-Meier y se compararon los factores con la prueba de log rank para demostrar diferencias significativas. Se consideró diferencia significativa un valor de p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron para su análisis 451 pacientes (el 85% de sexo masculino) con una mediana de edad de 66 años (rango de 33 a 94 años). El subsitio más afectado fue la glotis, en el 84.5% de los casos, seguido de la supraglotis y la hipofaringe, con un 13.5% y un 2%, respectivamente. Los pacientes se presentaron en su mayoría con un ECOG de 1 y 2 (88.2%). La etapa clínica temprana representó el 28% y las etapas localmente avanzadas el 72% (Tabla 1).
Tabla 1 Datos clínicos y demográficos de los pacientes con cáncer de laringe
| Variable | n = 451 |
|---|---|
| Edad, mediana (rangos) | 66 (33-94) |
| Sexo, hombres (%) | 384 (85.1) |
| Subsitio, n(%) | |
| Glotis | 381 (84.5%) |
| Supraglotis | 61 (13.5) |
| Hipofaringe | 9 (2.0) |
| ECOG, n(%) | |
| 0 | 41 (9.1) |
| I | 324 (71.8) |
| II | 74 (16.4) |
| III | 11 (2.4) |
| IV | 1 (0.2) |
| Etapa clínica, n (%) | |
| 0 | 8 (1.8) |
| I | 82 (18.2) |
| II | 36 (8) |
| III | 108 (23.9) |
| IVA | 186 (41.2) |
| IVB | 28 (6.2) |
| IVC | 3 (0.7) |
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
– Etapa 0: se reportaron ocho casos, de los cuales siete se trataron con radioterapia externa por ser enfermedad multicéntrica y uno con denudación cordal. En todos los casos se controló la enfermedad.
– Etapas I y II: constituyeron 118 casos, de los cuales 82 estaban en etapa I y 36 en etapa II. De estos, 113 se trataron con radioterapia (95.8%), cuatro con cordectomía (3.4%) y uno con hemilaringectomía vertical y radioterapia posoperatoria (el cual no se controló). Se obtuvo control local en 117 casos, de los que 27 presentaron recurrencia (22.9%). De estos últimos, en 23 se realizó cirugía con intento curativo, con lo que se obtuvo control local en 18 (78%); la cirugía en 17 de ellos fue laringectomía radical y solo en uno se realizó hemilaringectomía vertical.
En contraste, en las etapas localmente avanzadas, es decir, las etapas clínicas III y IVA, el 65.1%, fueron operables. La glotis fue el subsitio mas afectado, en el 84.5% de los casos. Se presentaron 90 recurrencias y solo en 23 pacientes (25.5%) se pudo controlar la enfermedad con cirugía curativa. Se desglosan los resultados a continuación:
– Etapa III: fueron 108 casos y solo se trataron 102, ya que seis pacientes no aceptaron ningún tratamiento. Todos los tratamientos tuvieron un abordaje multidisciplinario. Los tratamientos con los que se obtuvó mayor sobrevida fueron cetuximab y radioterapia concomitante, quimioterapia de inducción con manejo concomitante con cetuximab-radioterapia, y quimioterapia, cetuximab y radioterapia concomitante. La laringectomía radical con radioterapia posoperatoria, la laringectomía radical sola y la quimio-radioterapia (QT-RT) secuencial obtuvieron menores tasas de sobrevida que los primeros esquemas mencionados (Fig. 1A). Se obtuvo el control de la enfermedad en el 80% de los casos. Presentaron recurrencia 22 pacientes (27%), de los cuales solo se pudo efectuar cirugía de curativa en dos (9%). La quimioterapia de inducción mostró un aumento de la supervivencia (media: 8.23 años; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 5.92-10.5) en comparación con los que no la recibieron (media: 2.42 meses; IC 95%, 2.14 - 2.7) (Fig. 1B). Para su análisis se categorizaron los tratamientos en tres grupos de pacientes: los que recibieron biorradioterapia, los que recibieron cirugía y los que recibieron QT-RT. Observamos que cuando se añadió cetuximab a la radioterapia para el manejo locorregional la supervivencia fue mayor que con cirugía sola o con QT-RT concomitante sin el uso de este anticuerpo (Fig. 1C).
Figura 1 Supervivencia para las etapas III. A: supervivencia de acuerdo al tratamiento otorgado con las modadlidades. B: supervivencia de acuerdo al uso de quimioterapia de inducción. C: supervivencia de acuerdo al uso de biorradioterapia. Bio: cetuximab; CX: cirugía; QT: quimioterapia; QTD: doblete; RT: radioterapia.
– Etapa IVA: fueron 186 casos y se trataron 165 pacientes. El manejo fue multidisciplinario e incluyó 24 combinaciones de tratamientos diferentes. Los de mayor supervivencia fueron quimioterapia de inducción y concomitancia con radioterapia y cetuximab, seguido por los tratados con cirugía, disección radical de cuello y radioterapia, y en tercer lugar los correspondientes a laringectomía radical (Fig. 2A). Se obtuvo el control de la enfermedad en el 56% de los casos, de los cuales presentaron recurrencias 38 pacientes (41%), y solo se pudo efectuar cirugía curativa en tres pacientes (8%). El uso de quimioterapia de inducción mejoró la supervivencia (Fig. 2B). En relación con el manejo locorregional, ya sea concomitante, cirugía o radioterapia sola, la supervivencia es la misma (Fig. 2C).
Figura 2 Supervivencia para las etapas IV. A: supervivencia al tratamiento otorgado con las nueve modalidades. B: supervivencia de acuerdo al uso de quimioterapia de inducción. C: supervivencia de acuerdo a la estrategia de tratamiento locorregional. Bio: cetuximab; CX: cirugía; DRC: disección radical de cuello; QT: quimioterapia; QTD: doblete; RT: radioterapia.
– Etapa IVB: fueron 28 casos y solo se trataron 23 pacientes con 17 estrategias distintas. Los mejores resultados se obtuvieron con quimioterapia de inducción y QT-RT concomitante, o QT/RT secuencial. Se controlaron seis pacientes (26%), recurrieron tres y ninguno se pudo rescatar.
– Etapa IVC: fueron tres pacientes y solo se trataron dos; ninguno se pudo controlar.
La mediana (rangos) de seguimiento para la etapa 0 fue de 8.39 años (1 - 21 años), para la etapa I fue de 6.15 años (0 - 28 años), para la etapa II fue de 6.34 años (0 a 36 años), para la etapa III fue de 2.67 años (0 - 31 años), para la etapa IVA fue de 1.51 años (0 - 17 años), para la etapa IVB fue de 1.08 años (0 - 9 años) y para la etapa IVC fue de 2.88 años (0 - 6 años).
La supervivencias por etapa a los 5 y 10 años fueron las siguientes: para la etapa 0, del 100% en ambos periodos de tiempo; para la etapa I, del 86.3% y el 81.7%; para la etapa II, del 81.2% y el 75.8%; para la etapa III, del 46.5% y el 41.3%; para la etapa IVA del 28.3% y el 24.9%; para la etapa IVB, del 8.7% y el 0%; y para la etapa IVC, solo un paciente sobrevivía a los 5 años (Fig. 3).
Discusión
En nuestra población, la edad, el sexo y el subsitio de presentación fueron semejantes a los reportados en la literatura mundial10.
El tratamiento del cáncer de laringe depende de la etapa clínica (temprana o avanzada), de los resultados funcionales esperados, del deseo del paciente y de la experiencia del equipo multidisciplinario en el manejo del cáncer de laringe4.
En las etapas tempranas 0, I y II, el tratamiento principal en nuestro estudio fue la radioterapia externa, ya que se obtiene el mismo control que con cirugía y los resultados de la función de la voz son mejores11,12. En caso de recurrencia se ofrece cirugía de rescate, con un control de la enfermedad muy alto13.
En la etapa III, la cirugía ya no es la primera opción de tratamiento, pues ha sido sustituida por la preservación de órgano con radioterapia concomitante, ya sea con cetuximab o sales platinadas14,15. Otras opciones de manejo son la quimioterapia de inducción en pacientes con gran carga tumoral16, o bien la cirugía sola si el paciente la acepta, con o sin radioterapia adyuvante17,18. En presencia de recurrencia es posible efectuar cirugía curativa en pocos casos (9%)19,20.
En la etapa IVA está indicada la cirugía21,22. Sin embargo, en los pacientes que la rechazan se podría considerar el tratamiento con quimioterapia de inducción16. Si estos presentan una respuesta mayor del 50%, nuestra recomendación es continuar con manejo concomitante con cetuximab o sales platinadas15. En caso de no obtener esta respuesta, serían candidatos a laringectomía radical23,24. Ningún tratamiento locorregional es superior a los demás.
Los pacientes en etapa IVB, debido a la gran carga tumoral que presentan, deben ser tratados con quimioterapia de inducción y posterior manejo concomitante con cetuximab o quimioterapia, según su estado funcional25. El pronóstico en general es malo a corto plazo.
En nuestro estudio solo hubo dos pacientes en etapa IVC, mismos que recibieron quimioterapia de inducción sin respuesta. Esto se otorgó previo a contar con los resultados del estudio EXTREME26, que probablemente hubieran cambiado el esquema de tratamiento que se les ofreció.
Conclusiones
Los pacientes con cáncer de laringe deben ser tratados de acuerdo con la etapa clínica, su comorbilidad y la experiencia del equipo multidisciplinario especializado en cáncer de cabeza y cuello.
En la etapa clínica 0, si la lesión es localizada debe ser tratada con denudación cordal, o bien con radioterapia externa en pacientes con tumores multicéntricos o recurrentes. En las etapas I y II, el tratamiento con mejores resultados funcionales y calidad de la voz es la radioterapia externa, aunque también hay opciones quirúrgicas. En la etapa clínica III, el objetivo es la preservacion del órgano, por lo que el tratamiento debe ser el manejo concomitante con cetuximab o quimioterapia. La quimioterapia de inducción podría aumentar la supervivencia en esta etapa. En la etapa clínica IVA está indicada la cirugía, aunque esta no aumenta la supervivencia en comparación con un manejo concomitante. En estos pacientes, aparentemente la quimioterapia de inducción aumenta la supervivencia. Por su carga tumoral, las etapas IVB deben ser tratadas con quimioterapia de inducción o manejo concomitante cetuximab o quimioterapia, de acuerdo a su estado funcional y comorbilidades. Las Etapa IVC, deben ser tratados con quimioterapia.
Este estudio presenta la limitación de ser retrospectivo, por lo que se deberán evaluar los resultados oncológicos en estudios prospectivos, con los lineamientos de tratamiento propuestos y con un seguimiento a largo plazo.
