Antecedentes

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos representan 10 a 20% de todos los eventos vasculares cerebrales (EVC)¹-³. La hemorragia intracerebral (HIC) profunda en los núcleos de la base es común y puede desarrollarse debido a múltiples causas, las más de las veces relacionada con hipertensión arterial sistémica (HAS). La ruptura de un aneurisma de la arteria lenticuloestriada (ALE) es un suceso en extremo raro y más aún cuando se presenta en la porción distal del vaso⁴. La angiografía cerebral es el estudio más sensible para detectar aneurismas en la ALE; sin embargo, casi nunca se realiza en pacientes con HIC profunda². En la actualidad no hay un consenso sobre el tratamiento de esta afección debido a la baja incidencia de ruptura de aneurismas en la ALE como causa de una HIC profunda sin relación con HAS. En este documento se informa un caso de ruptura de aneurisma de ALE distal que se trató de manera conservadora.

Caso clínico

Mujer de 42 años, previamente sana, que se presenta a la sala de emergencias con hemiparesia derecha (4/5 de la escala de Lovett), sutil parálisis facial central derecha, sin afasia, con una escala de EVC del NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) de 4 y puntuación de la clasificación modificada de 2. A su llegada se activó el equipo de atención de EVC. La tomografía axial computarizada (TC) de cráneo reveló una hemorragia en los núcleos de la base izquierdos (Fig. 1A,B). La paciente estaba alerta y hemodinámicamente estable. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos para su tratamiento médico y se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral con contraste. (Fig. 1C,D).

Figura 1 Corte axial en TC craneal que muestra una HIC profunda de 8 ml y que compromete sobre todo el putamen izquierdo (flecha verde). A: Extensión intraventricular (punta de flecha). B: RM cerebral: secuencia T1 de corte axial. C: Hemorragia de los núcleos de la base izquierdos con edema perilesional (flecha roja). D: La imagen de RM axial en secuencia T2 no identificó aneurisma o malformación vascular. 

Las pruebas de laboratorio fueron normales o negativas, incluido el recuento de plaquetas, perfil de coagulación, perfil de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, ANCA, proteína C reactiva y complemento C3-C4-C50), proteína C, proteína S, antitrombina III y factor de Leiden V. El análisis volumétrico del hematoma fue de 8 cm³. Después de descartar las principales causas de HIC, se solicitó una angiografía cerebral tres días después del ingreso, en la que se encontró un pequeño aneurisma en la porción distal de la arteria lenticuloestriada izquierda. Se descartó la posibilidad de un aneurisma de causa infecciosa debido a la ausencia de factores de riesgo, clínica inespecífica y estudios de laboratorio negativos para infección y por lo que no se instituyó antibioticoterapia. Se consideró una embolización endovascular supraselectiva para el aneurisma, si bien la anatomía vascular de la porción proximal de la ALE se encontró estrecha y tortuosa, por lo que se descartó este enfoque terapéutico al considerarse de alto riesgo (Figs. 2 y 3).

Figura 2 Angiografía cerebral. Fase arterial temprana de la arteria carótida interna izquierda. A: Proyección AP que muestra una sutil dilatación anormal de la ALE distal (flecha verde), que corresponde a un microaneurisma sacular de 1.4 x 1.5 x 1.5 mm, con un volumen aproximado de 0.15 cm³. B: Proyección AP en fase arterial tardía; el material de contraste permanece dentro del aneurisma (punta de flecha verde). Fase arterial temprana. C: Vista lateral en la que se observa sutilmente una dilatación anormal de la ALE distal (flecha roja). Fase arterial tardía. D: Vista lateral; el contraste permanece dentro del aneurisma después de la fase arterial temprana (punta de flecha roja). 

Figura 3 Angiografía cerebral. A: fase arterial temprana del angiograma de la carótida izquierda con un primer plano en la ALE. B: reconstrucción tridimensional que muestra un aspecto estrecho y tortuoso de la angioconfiguración de la porción proximal de la ALE. 

Se realizó una prueba funcional de Wada que demostró predominio del hemisferio cerebral izquierdo. Un equipo multidisciplinario analizó el caso y, tras tomar en consideración el deseo de la paciente, se decidió un enfoque de tratamiento conservador.

Siete días después de la admisión, la paciente recibió el alta con una ligera hemiparesia del lado derecho y sin parálisis facial. En el seguimiento clínico a los seis y 12 meses, la paciente se encontró asintomática (NIHSS 0, mRS 0).

El tratamiento conservador en esta paciente se basó en el tipo y tamaño del aneurisma, la ubicación profunda y la elocuencia y, aunque permanece asintomática después de un año del episodio, se sugirieron estudios de neuroimagen de seguimiento que la paciente rechazó.

Discusión

En pacientes con HIC espontánea, el tratamiento quirúrgico y otros tratamientos invasivos son aún controversiales. No obstante, las recomendaciones en guías actuales no incluyen a pacientes con lesiones estructurales causantes del HIC como los aneurismas cerebrales².

En la fisiopatología de los HIC profundos se han descrito los microaneurismas en pacientes con HAS, que por lo general afectan a las arterias perforantes (aneurismas de Charcot-Bouchard), de los cuales el 80% se ha observado en la ALE; sin embargo, hay poca evidencia de microaneurismas en la ALE de pacientes jóvenes sin HTA⁵-⁷.

Vargas, et al.⁸ realizaron la descripción más completa de aneurismas en la ALE, presentaron una serie de 48 casos de aneurismas en la ALE y los clasificaron en tres tipos. El tipo 1 incluye al aneurisma que surge de la arteria cerebral media (ACM) junto al sitio de nacimiento de la ALE; en el tipo 2, el aneurisma se origina en la porción proximal de la ALE; y el tipo 3 comprende los aneurismas distales de la ALE. Con base en esta clasificación, se estableció que este caso es de tipo 3⁸.

Los aneurismas de la ALE se han relacionado con varias enfermedades, como la HAS, la enfermedad de Moya-Moya y el lupus eritematoso sistémico⁸,⁹. En el abordaje diagnóstico habitual de un HIC profundo, en pacientes en quienes usualmente no se realiza angiografía cerebral, la angiotomografía ha demostrado ser sensible en la detección de pequeños aneurismas; no obstante, algunas lesiones pueden no observarse. Tan, et al.¹⁰ demostraron el “signo de spot” en la TAC con contraste (foco de realce de contraste dentro del hematoma) de un paciente con un HIC de núcleos de la base causado por un aneurisma en la ALE.

En pacientes jóvenes con HIC profundo, en los que se descartaron otras causas de sangrado, es importante confirmar este tipo de aneurismas distales en la ALE. Pese a ello, un pequeño aneurisma en la ALE distal puede pasar inadvertido, incluso en la angiografía cerebral¹¹.

Debido al reducido número de casos informados en las publicaciones médicas, no existe un consenso acerca de la mejor forma de tratamiento de los aneurismas de la ALE. Algunos autores han intentado usar endoprótesis con resultados muy disímiles. Otras opciones como la radiocirugía¹²-¹⁴ o la terapia endovascular⁸ también se han descrito, pero sin pruebas suficientes para generalizar este tipo de tratamientos. Se requieren estudios prospectivos y multicéntricos para analizar a un mayor número de pacientes, generalizar resultados y emitir recomendaciones diagnósticas y terapéuticas.