Introducción

La placenta previa (PP) es una complicación obstétrica que se presenta clásicamente como un sangrado vaginal asintomático en el tercer trimestre. Se debe a una implantación placentaria en el segmento uterino bajo, ya sea cerca o con algún grado de cobertura del orificio cervical interno, y el método de referencia para su diagnóstico es el ultrasonido endovaginal¹. La incidencia anual de PP en los EE.UU. es de 2.8 a 4.8 por cada 1000 partos en embarazos únicos y de 3.9 por cada 1000 partos en embarazos múltiples, mientras que la prevalencia global es de 5.2 por cada 1000 nacimientos¹-⁷.

La inserción anómala de la placenta constituye un grupo de condiciones clínicas que, en México, en los últimos años, han tomado gran relevancia puesto que prácticamente igualan e incluso han llegado superar a los trastornos hipertensivos del embarazo como causa principal de mortalidad en nuestro país⁸. El acretismo placentario es una inserción anómala de las vellosidades de la placenta en el miometrio. El riesgo de placenta acreta en las mujeres con PP según su historia obstétrica es: 1-5% sin cirugía uterina previa, 11-25% con una cesárea previa, 35-47% con dos cesáreas previas, 40% con tres cesáreas previas y 50-67% con cuatro o más cesáreas⁹-¹³. En México, alrededor del 32% de las pacientes con PP podrán presentar placenta acreta¹⁴.

La PP como causa de hemorragia obstétrica es una de las complicaciones más comunes y uno de los problemas clínicos más controvertidos a los que se enfrenta el obstetra, por las diversas opiniones internacionales en cuanto a la manera del abordaje diagnóstico y terapéutico.

Se aceptó en un consenso general que hay una posibilidad razonable de parto vaginal con PP siempre y cuando no haya hemorragia, no se sospeche acretismo por ultrasonido, el borde placentario esté a más de 20 mm del orificio cervical interno y no existan contraindicaciones para el parto vaginal; de lo contrario, se resolverá mediante cesárea por indicación obstétrica¹⁵.

La PP en el Centro Médico Nacional La Raza es una de las principales causas de interrupción del embarazo por vía abdominal, la cual puede ser de manera urgente o electiva. Sin embargo, la evidencia científica muestra resultados perinatales adversos en productos pretérmino. El objetivo de esta investigación es describir los resultados perinatales de pacientes que cursaron un embarazo complicado con inserción anómala de la placenta atendidas en nuestra unidad médica.

Método

Estudio descriptivo retroprolectivo realizado en el Hospital de Ginecoobstetricia número 3 del Centro Médico Nacional La Raza. Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de inserción anómala de la placenta, con embarazo resuelto después de las 34 semanas confirmadas por ultrasonido, en el periodo de enero de 2012 a enero de 2015. Se descartaron expedientes con información insuficiente o de pacientes con resolución del embarazo fuera de la institución. Se registraron las variables edad materna, gestaciones, partos, cesáreas, abortos y edad gestacional en el momento de la interrupción, presencia y tipo de complicaciones, indicaciones de cesárea y resultados perinatales. Se utilizó estadística descriptiva para las variables numéricas: medias, medianas y desviación estándar; para las variables cualitativas se utilizaron porcentajes y proporciones. Se utilizaron las pruebas ji al cuadrado y t de Student para comparar variables nominales y numéricas, respectivamente.

Resultados

Se identificaron e incluyeron 200 pacientes con diagnóstico de inserción anómala de la placenta diagnosticada por ultrasonido. La media de edad de las pacientes en el momento de la intervención fue de 32 ± 5.36 años (mínimo 17 y máximo 44 años). Las pacientes tenían el antecedente de entre una y ocho gestas, con una media de tres gestas. Eran primigestas 25 (12.5%), secundigestas 60 (30%) y tenían de tres a ocho gestaciones 115 (57.5%). En el momento de la intervención contaban con el antecedente de entre una y cinco cesáreas, con una mediana de dos. La media de la edad gestacional al interrumpir el embarazo según la última menstruación fue de 36.4 semanas (mínimo 34 y máximo 40.2 semanas). La edad gestacional fue verificada al nacimiento por Capurro. Se resolvieron 48 embarazos entre las semanas 34 y 35.6, y 152 se resolvieron con 36 o más semanas. A todas las pacientes incluidas en el estudio se les realizó ultrasonido endovaginal y se encontraron datos de acretismo placentario en el 30% (60 pacientes).

Tipo de inserción placentaria y cirugías realizadas

A todas las pacientes se les practicó cesárea. El 77% (n = 154) fueron cesáreas programadas y el 23% (n = 46) fueron de manera urgente. En el transoperatorio se observaron datos de acretismo por clínica en 58 (29%) pacientes y 54 de ellas ya contaban con el antecedente de acretismo por ultrasonido.

El tipo de inserción anómala de la placenta que se encontró con mayor frecuencia fue la placenta central total; el tipo de inserción placentaria se resume en la tabla 1.

Veintitrés pacientes (11.5%) refirieron ser primigestas, ocho con placenta central total y siete con inserción marginal.

De las 200 pacientes incluidas en el estudio, el 38.5% (77) ameritaron histerectomía obstétrica y los resultados histopatológicos fueron: placenta acreta en el 27.3% (21), placenta increta en el 27.3% (21), placenta percreta en el 21% (16) y sin datos de acretismo en el 24.6% (19).

Las cirugías programadas fueron más frecuentes en las pacientes con embarazo de 36 o más semanas. Los motivos de la cirugía de urgencia se aprecian en la tabla 2. Los tipos de intervenciones quirúrgicas realizadas se muestran en la tabla 3.

Se realizó ligadura de las arterias hipogástricas a 57 pacientes, sin registrar complicaciones en los procedimientos.

Resultados maternos

El 15.5% (31) de las pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos del adulto tras la cirugía. De las 200 pacientes, el 2.5% (5) fueron reintervenidas por sangrado. En el 6.5% (13) de las pacientes hubo lesión de órgano adyacente, y la más frecuente fue en la vejiga. El sangrado quirúrgico reportado varió de 300 a 10,000 ml, con una media de 1506 ml. No hubo diferencia estadística al comparar la pérdida sanguínea según la edad gestacional o a la realización de cirugía programada o de urgencia. La cantidad de pérdida hemática de acuerdo con la edad gestacional o la programación de la cirugía se muestra en la tabla 4. Ameritaron hemotransfusión el 32% (64) de las pacientes. Requirieron de 1 a 3 paquetes globulares el 37.6% (26) de las pacientes, el 50% (32) requirió de 4 a 6 paquetes globulares, el 6.3% (4) de 7 a 9 paquetes globulares, y el 3.1% (2) de 10 a 12 paquetes globulares.

La media de estancia hospitalaria de las pacientes fue de 16.07 días (mínimo 2, máximo 52).

No ocurrió ninguna muerte materna durante el periodo de estudio.

Resultados de los recién nacidos

La edad gestacional por valoración de Capurro fue de 32 a 40 semanas, con una media de 36 semanas. El Apgar promedio al minuto fue de 7 (mínimo 3, máximo 9), y a los 5 minutos fue de 9 en promedio (mínimo 5, máximo 9). El peso neonatal varió de 1600 a 3850 g, con un promedio de 2655 g. De las 200 pacientes, el 91% (182) recibió un esquema de inductores de madurez pulmonar, con una media de inicio de aplicación a la semana 28, un mínimo de inicio a las 24 semanas y un máximo a las 32 semanas.

Se identificó que 25 recién nacidos ameritaron ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales; el 76% (19) tenían menos de 36 semanas y el 24% (6) tenían más de 36 semanas, por fecha de última menstruación. El 84% de estos recién nacidos permanecieron en la unidad de cuidados intensivos entre 1 y 5 días. En la tabla 5 se muestran las complicaciones que presentaron 62 recién nacidos. Englobado en otras complicaciones, se encontraron tres casos con restricción en el crecimiento intrauterino.

El promedio de días de estancia hospitalaria en los recién nacidos fue de 6.15 días (mínimo 2, máximo 46 días); en los menores de 36 semanas de gestación, el promedio de días de estancia hospitalaria fue de 11.85, y en los de 36 o más semanas fue de 4 días.

Cabe mencionar que solo ocurrió una muerte neonatal, la cual fue secundaria a hipertensión pulmonar primaria; este embarazó se resolvió a la semana 35 mediante cirugía de urgencia por PP central total y trabajo de parto pretérmino.

Discusión

El manejo de la PP, y más cuando hay diagnóstico de acretismo, debe ser multidisciplinario y en centros de tercer nivel de salud¹⁶.

Este estudio, que incluyó 200 pacientes, mostró resultados muy similares a lo publicado por Oscanoa¹⁷ en cuanto a la distribución de los diferentes tipos de inserción placentaria; este autor, al igual que nosotros, encontró la PP central total como hallazgo más común.

Pritchard, et al.¹⁸ señalan que la operación cesárea es el método aceptado para el parto en prácticamente todos los casos de PP, incluyendo los de placenta de inserción baja. En la población estudiada por nosotros se utilizó la vía abdominal en el 100% de los casos. En los autores consultados se encuentran variaciones entre el 52.4 y el 100%¹⁹-²².

El promedio de edad gestacional de nuestras pacientes al interrumpir el embarazo fue de 36.4 semanas; esto es más de las 35 semanas reportadas por Rojas, et al.²³ en su estudio publicado en 2006. Cotton, et al.²⁴ refieren una edad mayor de 36 semanas, lo cual coincide con nuestros hallazgos.

Uno de los factores predisponentes para PP, mencionado por diversos autores, es la multiparidad²⁵-²⁹. En nuestra casuística, el mayor porcentaje también correspondió a multíparas, con un 56% (112).

De las 60 pacientes en que por ultrasonido se sospechó acretismo placentario, en 54 (90%) el diagnóstico fue confirmado por patología y seis no ameritaron histerectomía obstétrica, por lo que no se confirmó el diagnóstico. Comparando nuestros resultados con los de Sánchez-García, et al.³⁰, obtuvimos un mayor porcentaje de correlación ultrasonido-patología, pues ellos reportaron un 60.5%.

El grado de invasión placentaria más común que encontramos en las 58 placentas enviadas a patología fue la placenta acreta, la cual se presentó en un porcentaje menor (27.3%) que lo reportado por Corona y Sánchez³¹, y por Oscanoa¹⁷. La placenta increta en nuestro estudio tuvo un porcentaje del 27.3%, mayor que el reportado por Boo y Merievel³², que fue del 15%. Por último, en la forma percreta obtuvimos un 21%, porcentaje mayor que el 10% reportado por Boo y Merievel³².

Oyelese y Smulian³³ mencionan que en los EE.UU. se calcula que se producen tres muertes maternas por cada mil pacientes diagnosticadas. Rivas, et al.³⁴ encontraron que en América Latina, a pesar de existir variedad según la región, se produce una muerte materna por cada 150 casos de PP. En nuestra casuística no se registraron muertes maternas.

De acuerdo con Flood, et al.³⁵, las pacientes primigestas tienen un riesgo menor del 0.03% de presentar PP, pero llama la atención que en la población estudiada encontraron un 12.5% de pacientes primigestas con PP. Vale la pena mencionar que el incremento en relación con otros estudios puede deberse a que fueron tratadas en un centro de referencia, por lo que es posible que haya un sesgo en la probabilidad real de ocurrencia en primigestas, sin dejar a un lado la idea de tratar de identificar otros factores de riesgo, y consideramos que estos casos pueden ser motivo de una investigación para encontrar los factores de riesgo o las posibles causas.

El 77% de las pacientes de nuestro estudio fueron sometidas a cirugía programada; esta cifra es mayor que la publicada por Sánchez-García, et al.³⁰, quienes realizaron un 39.4% de cirugías programadas y un 60.5% de cirugías de urgencia. En nuestro estudio, la media de semanas de gestación en el momento de interrumpir el embarazo para la cirugía programada fue de 36.4 semanas. También observamos que la frecuencia de cirugía programada es mucho mayor en las pacientes con un embarazo de más de 36 semanas.

En nuestro estudio, en las pacientes a quienes se realizó cirugía de urgencia, las indicaciones principales fueron trabajo de parto que no respondió a inhibidores del útero, seguido de sangrado vaginal persistente, que también son las causas más comunes en la literatura¹⁹.

Comparando nuestro estudio con el publicado por Sánchez-García, et al.³⁰, obtuvimos un mayor porcentaje de manejo conservador 62% (124) de la PP, pues ellos trataron de manera conservadora solo tres pacientes (7.9%), y en la mayoría (92.1%) realizaron cesárea más histerectomía obstétrica.

En cuanto al ingreso a la unidad de cuidados intensivos, se registró un menor porcentaje de ingresos (15.5%) que el referido por Sánchez-García, et al.³⁰ (31.5%). Esto puede deberse a diferencias en los criterios de inclusión para ingresar a las pacientes de este tipo de unidad, y también a la demanda de atención para utilizar estos espacios.

La necesidad de reintervención fue del 2.5%, cifra menor que en los estudios de Eller, et al.³⁶ (4%) y de Sánchez-García, et al.³⁰ (28%).

En las pacientes de nuestro estudio encontramos que la lesión de órgano vecino que más se presentó fue la de vejiga, en el 6.5%, lo cual coincide con lo publicado por Uysal, et al.³⁷, para quienes también fue la principal complicación.

Eller, et al.³⁶ reportaron una pérdida sanguínea promedio de 2000 ml en los centros de atención multidisciplinaria y de 2500 ml en los de atención convencional. En nuestra revisión, la media de sangrado fue de 1505 ml. Precisaron transfusión el 32% de las pacientes, un porcentaje similar al publicado por Sánchez-García, et al.³⁰.

Se realizaron un 62% (124) de procedimientos quirúrgicos conservadores, de entre los que destaca la operación cesárea (49.5%), seguida de la cesárea más B-Lynch (5%) y por último la cesárea más ligadura bilateral de arterias uterinas (4.5%). Los procedimientos quirúrgicos fueron efectivos para controlar la hemorragia en el 100% de los casos, al igual que lo reportado por Fahmy³⁸.

Comparando nuestro estudio con el publicado por Serrano³⁹, realizamos más la ligadura de hipogástricas, la cual es comúnmente utilizada en nuestro hospital. Hay suficiente experiencia quirúrgica en la realización de este procedimiento por el personal médico, y es un tratamiento de elección en caso de hemorragia obstétrica grave. En esta serie no hubo pacientes en las que se dejara la placenta in situ para su remoción posterior, manejo que también ha sido documentado cuando se busca preservar la fertilidad⁴⁰.Dentro del arsenal terapéutico de las pacientes con PP, y a fin de disminuir la pérdida hemática, deben considerarse las opciones de embolización de las arterias uterinas o de las hipogástricas, así como la oclusión profiláctica de la aorta abdominal con balón, procedimiento que ha mostrado disminuir significativamente el volumen de sangrado y la necesidad de histerectomía⁴¹; sin embargo, se requiere la participación de radiólogos intervencionistas, y en nuestro hospital no disponemos de los recursos para realizar estos procedimientos.

En cuanto a los resultados de los recién nacidos, no hubo diferencia significativa y todos los embarazos alcanzaron la viabilidad fetal. Las puntuaciones de Apgar en los minutos 1 y 5 fueron similares a las reportadas por McShane, et al.⁴², pero en nuestro estudio se presentó síndrome de distrés respiratorio en el 18.5% de los neonatos, porcentaje menor que el 21% reportado por estos autores. El porcentaje de neonatos con taquipnea transitoria del recién nacido (5%) fue similar al publicado por McShane, et al.⁴².

El impacto de la PP en pacientes con restricción en el crecimiento intrauterino fue del 1.5% (3). Comparando nuestro estudio con el publicado por Neri, et al.⁴³, obtuvimos un porcentaje mucho menor, pues ellos reportan un 10% en su estudio realizado durante 10 años en el que incluyeron 129 pacientes con diagnóstico de PP. También obtuvimos un menor porcentaje al compararlo con lo publicado por McShane, et al.⁴².

Respecto al riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, Kent⁴⁴ refiere una proporción del 90% para partos de emergencia y del 50% para partos programados.El ingreso en la unidad de cuidados intensivos en nuestro estudio fue del 12.5% (25), y de estos, el 36% fue para partos de emergencia y el 64% para partos programados.

Ocurrió una muerte neonatal, secundaria a hipertensión pulmonar primaria, tras un embarazó que se resolvió a la semana 35 mediante cirugía de urgencia por placenta central total y trabajo de parto pretérmino. Wen, et al.⁴⁵ reportaron un 4% de muertes neonatales en 50 nacidos vivos.

Cabe señalar que en esta investigación, con la finalidad de no tener un gran sesgo en los resultados perinatales en las gestaciones de menos de 36 semanas, no se incluyeron las resueltas antes de la semana 34.

Conclusiones

Actualmente, la mortalidad materna por PP ha descendido gracias a diversos factores, como son un manejo más conservador, el uso de cesárea como método de elección para la terminación del embarazo, un control prenatal temprano y un diagnóstico oportuno, y el manejo en centros de atención especializada, con personal capacitado y los recursos humanos y materiales necesarios y suficientes.

Durante el periodo de estudio no se registraron muertes maternas relacionadas con el acretismo placentario, y un gran porcentaje de los embarazos alcanzaron las 36 semanas o más de gestación, por lo que evidenciamos que el manejo expectante de la PP, incluso con datos de acretismo, es posible y pueden alcanzarse 36 o más semanas, mejorando con ello el pronóstico fetal sin comprometer en mayor medida el pronóstico materno.

Concluimos que el manejo expectante, el diagnóstico ultrasonográfico y el tratamiento quirúrgico realizados en nuestra unidad hospitalaria ha dado resultados satisfactorios, lo que se refleja en un número mínimo de reintervenciones y complicaciones, una baja morbimortalidad neonatal y una nula mortalidad materna.