text new page (beta)
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Introducción
Las fracturas diafisarias de tibia representan una de las fracturas más frecuentes que se presentan ante el cirujano de trauma ortopédico.1,2,3 El tratamiento indicado para la mayoría de ellas está representado por el clavo endomedular acerrojado (CEM).4,5 Con esta estrategia se han reportado tasas de consolidación de hasta 96.5%;6,7 sin embargo, algunas series describen porcentajes de fallas que pueden alcanzar 12%.8,9,10
En la búsqueda de las variables que afectan la consolidación de este tipo de fracturas, distintos parámetros han sido evaluados en la literatura, siendo uno de ellos el diámetro del clavo.11,12,13 Trabajos previos investigaron la influencia del diámetro del CEM sobre la consolidación, con resultados controversiales. Mientras algunos sugieren que la utilización de CEM del mayor diámetro posible favorecería la consolidación, otros autores no hallaron una relación directa entre el diámetro del clavo y la unión ósea.14,15,16,17,18
A la fecha existe escasa literatura sobre la relación existente entre el diámetro del CEM y su relación con la consolidación en fracturas diafisarias de tibia en la población latina. Nuestra hipótesis fue que cuanto menor es la diferencia entre el diámetro del canal medular y del clavo, mayor será la probabilidad de consolidación. Por lo tanto, el propósito de nuestro estudio fue determinar la relación entre el diámetro del CEM y la consolidación de las fracturas diafisarias cerradas de tibia.
Material y métodos
Luego de obtener la aprobación del Comité de Ética de nuestro hospital (protocolo número 8162), analizamos retrospectivamente la base de datos de nuestro servicio, identificando todos los pacientes tratados consecutivamente entre Enero de 2014 y Diciembre de 2020, por una fractura diafisaria de tibia.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años; fractura diafisaria de tibia (OTA/AO 42) tratada con CEM fresado y acerrojado; seguimiento mínimo de 12 meses. Los pacientes tratados por fracturas patológicas y fracturas expuestas fueron excluidos.
Variables analizadas
Registramos datos como género, edad, mecanismo de lesión (alta o baja energía), comorbilidades (diabetes, índice de masa corporal, fumadores).
El análisis radiográfico fue realizado utilizando las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) de pierna. Con las radiografías del ingreso catalogamos las fracturas según la clasificación OTA/AO. Para determinar el diámetro del canal medular y evitar un sesgo de precisión utilizamos el software digital Synapse (Fujifilm Corporation) de nuestro centro. Dichas mediciones se realizaron en ambas proyecciones radiográficas (AP y L) a nivel del istmo en las radiografías de la lesión (Figura 1). Estas mediciones se realizaron en dos oportunidades (con un intervalo de tres meses) por dos observadores independientes y las diferencias se resolvieron por consenso junto al cirujano más experimentado. El diámetro del clavo se obtuvo de los registros del protocolo quirúrgico.
Figura 1:Ejemplo de cómo se realizó el cálculo del índice clavo canal. Diámetro del canal medular: promedio de la suma del valor en anteroposterior (12.06 mm) + lateral (11.45 mm) = 23.51/2 = 11.75 mm. Índice clavo-canal: diámetro del clavo/diámetro del canal medular.
La discrepancia canal-clavo se obtuvo del valor resultante de la diferencia entre el diámetro del canal tibial y el diámetro del clavo. Por otra parte, la razón entre el diámetro del clavo sobre el diámetro del canal tibial se consideró como el índice clavo-canal, de acuerdo con lo establecido por Donegan y colaboradores.16 Además se registró el número de cerrojos utilizados tanto a proximal como a distal de la fractura.
Consolidación ósea se definió como la presencia de puentes óseos en al menos tres de las cuatro corticales en ambas proyecciones radiológicas, con ausencia de dolor ante la carga de peso.19 Se consideró como falla aquellos pacientes que desarrollaron retardo de consolidación (falta de consolidación entre los tres y nueve meses o ausencia de cambios radiográficos entre uno y tres meses) o seudoartrosis (tres meses consecutivos sin cambios radiográficos o falta de consolidación a los nueve meses).20 Asimismo, registramos cualquier tipo de complicación postoperatoria.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados por el mismo equipo quirúrgico, bajo anestesia raquídea y radioscopía intraoperatoria. Se administró un gramo de cefazolina por vía endovenosa 30 minutos antes de realizar el abordaje y dos dosis postoperatorias cada ocho horas como profilaxis. Los pacientes se posicionaron en decúbito dorsal sobre una mesa radiolúcida. El abordaje utilizado en todos los casos fue el trans-tendón rotuliano. La reducción de la fractura fue realizada manualmente y, en los casos en que no se logró, se utilizaron pinzas de reducción. Los clavos se bloquearon de manera estática en todos los casos, utilizando al menos dos cerrojos proximales y dos distales, siendo criterio del cirujano tratante la posibilidad de agregar cerrojos adicionales.
A todos los pacientes se les indicó el mismo protocolo de rehabilitación, permitiéndose la marcha con carga parcial asistida por muletas o andador y la flexoextensión de rodilla y tobillo, desde el primer día postoperatorio según tolerancia.
Los controles clínico-radiográficos postoperatorios fueron realizados en forma sistemática a las tres y seis semanas, a los tres, seis, nueve y 12 meses, continuando luego con controles anuales.
Análisis estadístico
Las variables numéricas fueron descritas como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico de acuerdo con su distribución, evaluada a través del método de Kolmogórov-Smirnov, mientras que las cualitativas como frecuencias y porcentajes.
La comparación con las variables cuantitativas y categóricas fueron realizadas mediante las pruebas de t de Student y χ2 (o método exacto de Fischer de ser necesario), respectivamente. Consideramos como diferencia significativa un valor de p < 0.05. Luego del análisis comparativo entre los pacientes que presentaron consolidación y los que no, categorizamos las variables según las diferencias observadas (diámetro del clavo > 10 mm, diferencia > 3 mm e índice clavo-canal [ICC] > 0.80) y posteriormente realizamos un análisis multivariado con las variables de interés significativas.
Los datos recopilados fueron analizados en una planilla Excel® (Redmon, USA) y para realizar los cálculos estadísticos utilizamos el software GraphPad Prism 8.0® (LaJoya, CA, USA).
Resultados
De un total de 118 pacientes, 17 se excluyeron por presentar fracturas expuestas, dos por relacionarse a patología oncológica y tres por no completar el seguimiento mínimo. La serie final quedó conformada por 96 pacientes con 96 fracturas, con una mediana de seguimiento de 24 meses (rango: 12.0-56.3).
Las características de la serie se describen en la Tabla 1.
Tabla 1: Variables registradas de los pacientes incluidos en la serie.
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Masculino | 76 (79.2) |
| Femenino | 20 (20.8) |
| Edad, años* | 39.2 ± 13.9 |
| AO/OTA 42 | |
| A | 55 (57.3) |
| B | 33 (34.4) |
| C | 8 (8.3) |
| Energía | |
| Alta | 92 (95.8) |
| Baja | 4 (4.2) |
| IMC > 30 | 7 (7.3) |
| Diabéticos | 4 (4.1) |
| Fumadores | 7 (7.3) |
| Cerrojos proximales | |
| 2 | 88 (91.7) |
| 3 | 8 (8.3) |
| Cerrojos distales | |
| 2 | 59 (61.4) |
| 3 | 37 (38.6) |
| Diámetro del clavo* | 10.77 ± 0.92 |
| Diámetro del canal* | 13.14 ± 1.62 |
| Índice clavo/canal* | 0.88 ± 0.21 |
IMC = índice masa corporal.
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
La tasa de consolidación fue de 91.7% (n = 88), en una media de tiempo de 5.1 ± 2.3 meses posterior a la cirugía (Figura 2). Ocho (8.3%) pacientes evolucionaron con falla, de los cuales tres (3.1%) presentaron retardo de consolidación, logrando la curación ósea con la dinamización del clavo realizada a las 12, 14 y 20 semanas en cada caso. Los cinco (5.2%) restantes desarrollaron seudoartrosis y fueron tratados mediante un recambio del CEM por uno de mayor diámetro y, además, en dos de ellos se utilizó aloinjerto óseo.
Figura 2:A y B) Fractura 42A2, con un diámetro de canal de 11.83 mm.C y D) Radiografía anteroposterior y lateral postoperatoria en la que se implantó un clavo endomedular de 11 mm. Diferencia entre canal medular y clavo 0.83 mm; índice clavo canal 0.92. E y F) Radiografías anteroposterior y lateral a los tres meses postoperatorios mostrando consolidación.
Registramos cinco (5.2%) complicaciones: una infección superficial, una trombosis venosa profunda y tres casos de osteosíntesis dolorosas, relacionados a intolerancia de los cerrojos distales, los cuales debieron ser retirados luego de la consolidación.
Análisis comparativo entre los pacientes que consolidaron y los que fallaron
Comparativamente no hubo diferencias significativas respecto del género, edad, índice de masa corporal (IMC), diabetes (DBT), tabaquismo, energía de trauma, tipo de fractura, ni número de cerrojos utilizados, entre ambos grupos.
Los pacientes que consolidaron presentaron un diámetro de clavo significativamente mayor con respecto a los que fallaron (p = 0.0014). Al agrupar los pacientes en dos categorías según el diámetro del clavo: > 10 mm (11, 12 y 13 mm) y ≤ 10 mm (9 y 10 mm), observamos que hubo una asociación significativa entre falla y pacientes con un clavo ≤ 10 mm (p = 0.006). Al analizar la diferencia entre el diámetro del canal medular y del clavo, observamos que los pacientes que evolucionaron con falla presentaron una diferencia mayor (p = 0.0012). Respecto al índice clavo/canal, observamos que los pacientes que evolucionaron a consolidación tuvieron un valor significativamente mayor respecto de los que fallaron (p = 0.0024) (Tabla 2).
Tabla 2: Análisis comparativo entre los pacientes que consolidaron y los que no.
| Consolidación (N = 88) | Falla (N = 8) |
p |
|
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | ||
| Edad [años]* | 39.16 ± 17.2 | 37.38 ± 20.2 | 0.78 |
| Sexo masculino | 68 (77.3) | 7 (87.5) | 0.44 |
| IMC > 30 | 7 (7.9) | 1 (12.5) | 0.65 |
| Diabéticos | 3 (3.4) | 1(12.5) | 0.23 |
| Tabaquismo | 14 (15.9) | 2 (25.0) | 0.50 |
| Energía de trauma | 7 (7.9) | 1 (12.5) | 0.44 |
| Tipo de fractura AO/OTA | |||
| 42-A1 | 16 (18.2) | 0 (0) | 0.16 |
| 42-A2 | 28 (31.8) | 0 (0) | |
| 42-A3 | 21 (23.9) | 4 (50.0) | |
| 42-B2 | 12 (13.6) | 1 (12.5) | 0.57 |
| 42-B3 | 3 (3.4) | 1 (12.5) | |
| 42-C3 | 8 (9.1) | 2 (25.0) | 0.17 |
| Número de cerrojos | |||
| Proximal | |||
| 1 | 16 (18.2) | 2 (25.0) | 0.63 |
| 2 | 63 (71.6) | 5 (62.5) | 0.58 |
| 3 | 9 (10.2) | 1 (12.5) | 0.75 |
| Distal | |||
| 1 | 6 (6.8) | 1 (12.5) | 0.55 |
| 2 | 47 (53.5) | 6 (75.0) | 0.24 |
| 3 | 34 (38.7) | 1 (12.5) | 0.18 |
| Diámetro del clavo* | 10.9 ± 0.9 | 9.7 ± 0.7 | 0.0014 |
| Mayor 10 mm | 63 (65.6) | 1 (1.6) | 0.006 |
| Menor 10 mm | 33 (34.3) | 6 (22.2) | |
| Diámetro del canal* | 13.3 ± 1.5 | 12.9 ± 0.7 | 0.0845 |
| Diferencia* ,‡ | 2.5 ± 1.1 | 3.2 ± 1.1 | 0.0012 |
| Índice clavo/canal* | 0.80 ± 0.1 | 0.70 ± 0.1 | 0.0024 |
IMC = índice de masa corporal.
* Valores expresados en media ± desviación estándar.
‡ Diferencia entre el diámetro del canal y el clavo.
Análisis multivariado
Con el modelo final ajustado, observamos que el diámetro del clavo y el índice clavo canal resultaron variables independientes relacionadas con la consolidación. Mientras que una diferencia mayor o igual a 3 mm entre el diámetro del canal medular y el clavo presentó un efecto negativo sobre la consolidación (Tabla 3).
Tabla 3: Análisis multivariado.
| OR | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|
| Diámetro del clavo | 5.30 | 1.72-16.25 | 0.040 |
| Diámetro > 10 mm | 13.56 | 1.55-18.81 | 0.018 |
| Diferencia ≥ 3 mm* | 0.58 | 0.37-0.87 | 0.034 |
| ICC ≥ 0.80 | 23.33 | 2.63-206.30 | 0.005 |
OR = odds ratio. IC = intervalo de confianza. ICC = índice clavo-canal.
* Diferencia entre el diámetro del canal medular y el clavo.
Discusión
Este estudio muestra la relación existente entre el diámetro del CEM y del canal medular en la consolidación de las fracturas diafisarias de tibia, respondiendo nuestra hipótesis inicial. Nuestros resultados sugieren que la utilización de clavos con un diámetro ≥ 11 mm, una diferencia de diámetros entre el canal medular y el clavo < 3.2 mm y un índice clavo-canal ≥ 0.8, favorecen la consolidación.
Históricamente, ha existido cierto debate sobre si un clavo de mayor diámetro es beneficioso en la fijación intramedular de las fracturas de la diáfisis tibial.14,16,18,21 En los años 90, surgió una tendencia de la utilización de diámetros menores de CEM para disminuir el daño endostal en fracturas.20,21,22 Sin embargo, actualmente múltiples autores han demostrado que el proceso de fresado, aunque es transitoriamente perjudicial para el suministro de sangre endostal, permite la inserción de un clavo de mayor diámetro, aumentando la relación clavo/canal.16,23,24,25,26 Esta construcción más rígida conduce a una disminución del movimiento interfragmentario, aumenta la estabilidad y favorece la consolidación ósea.27 Adicionalmente, diferentes estudios han mostrado que los clavos tibiales de menor diámetro (8-9 mm) pueden conducir al fracaso, con índices de rotura del clavo o cerrojos reportados entre 3 y 20%.7,8 En relación con esto, Penzkofer y colaboradores,14 en un estudio biomecánico, recomendaron usar el mayor diámetro de clavo posible para disminuir el movimiento en el sitio de fractura y aumentar la rigidez total del constructo. Nuestro estudio, concuerda con estos hallazgos, demostrando que los clavos de más de 10 mm aumentan significativamente las oportunidades de consolidación hasta 13.56 veces y que por cada milímetro que se aumenta su diámetro, la posibilidad de consolidación se incrementa 5.30 veces. Por otro lado, demuestra también que cuando la diferencia entre el diámetro del canal y clavo es mayor de 3 mm, esta variable ejerce un efecto «inverso» sobre la consolidación.
Uno de los primeros informes donde se destaca la relación entre consolidación y el índice clavo-canal fue reportada por Donegan y colaboradores.16 En su serie analizaron 78 pacientes con fracturas diafisarias de tibia tratados con CEM e informaron que los pacientes cuya relación clavo-canal se encontraba entre 0.80 y 0.99, tenían 4.4 veces más posibilidades de consolidar. De manera opuesta a estos resultados, Kawasaki y asociados,17 en su estudio retrospectivo sobre 258 pacientes, reportaron que no encontraron relación significativa entre el índice clavo-canal y seudoartrosis. Una posible explicación para esto es que un porcentaje importante de los pacientes de la serie presentaban graves lesiones de partes blandas, lo cual ha sido claramente demostrado como una variable que puede afectar negativamente la consolidación.27 Los resultados de nuestro estudio, evaluando exclusivamente fracturas cerradas, coinciden con lo reportado por Donegan y su grupo,16 en que un índice clavo-canal mayor o igual a 0.80 favorece la consolidación, aumentando sus chances hasta 23 veces. En contrapartida, un índice clavo-canal de 0.72 se asoció significativamente con falla, contrastando lo reportado por Kawasaki y colaboradores.17
Las limitaciones de este estudio se basan en su diseño retrospectivo y la ausencia de un grupo control. Por otro lado, si bien analizamos un número relativamente bajo de pacientes, comparativamente a otras series la cantidad de pacientes resultó similar e incluso superior. Al mismo tiempo, al evaluarse sólo fracturas cerradas, nuestros resultados no serían aplicables a todos los tipos de fracturas diafisarias de tibia.
Conclusión
Nuestros hallazgos sugieren que el diámetro del clavo intramedular influye en la consolidación de fracturas diafisarias de tibia. Su implantación con un diámetro > 10 mm y un ICC > 0.80 impacta significativamente sobre la consolidación. Futuros estudios correctamente diseñados se necesitan para confirmar estos hallazgos.
