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Introducción
La luxación recidivante de una articulación ocurre como secuela de una o más luxaciones traumáticas cuando los elementos de sostén no se han curado bien o están presentes algunas condiciones anatómicas que predisponen a esta entidad. La luxación de rótula implica un movimiento anormal de ésta respecto al surco troclear del fémur. Se manifiesta clínicamente por dolor anterior de rodilla y luxación lateral de la rótula. Afecta a adolescentes y adultos jóvenes deportivamente activos. Es más frecuente en las mujeres, quienes presentan un riesgo de sufrir una luxación lateral de rótula 33% mayor que los hombres. La luxación rotuliana recurrente aparece hasta en 44% de los pacientes tratados de forma conservadora, siendo más frecuente en pacientes con factores de riesgo predisponentes.1,2
Anomalías óseas como displasia troclear, patela alta, defecto torsional, displasia patelar y anomalías de tejidos blandos como desgarro del ligamento patelofemoral medial o debilidades del vasto interno pueden predisponer a inestabilidad patelofemoral recurrente.3
Brattstrom describió por primera vez el «ángulo Q» como un ángulo formado por la línea de acción del cuádriceps (línea dibujada desde la espina ilíaca anterosuperior al centro de la rótula) y la del tendón rotuliano (línea dibujada desde el centro de la rótula a la tuberosidad anterior de la tibia), las cuales se intersectan en el centro de la rótula. Para que esta medida sea precisa, la rótula debe estar centrada en la tróclea, para lo cual se debe medir con cierta flexión, 20o aproximadamente. En los hombres, el ángulo Q por lo regular mide de 8o a 10o y en mujeres es de 15o. Este ángulo valgo propicia un vector de fuerza lateral a la articulación patelofemoral.
Aunque algunos pacientes con inestabilidad patelofemoral pueden mejorar con manejo conservador, la mayoría de éstos pueden requerir cirugía. La cirugía está indicada a partir del segundo episodio de luxación rotuliana; sin embargo, en el caso de inestabilidad de rótula en pacientes con esqueleto inmaduro, en general las cirugías no deben realizarse sobre el hueso.2
Existen algunas cirugías que se efectúan en los tejidos blandos distales como la técnica de Roux, luego modificada por Goldthwait, que consiste en transferir una porción longitudinal lateral del tendón rotuliano bajo la parte medial del tendón rotuliano y suturarla a la fascia del sartorio, aunque los resultados han mostrado perder efecto con el tiempo. Merchant y Mercer describieron la liberación del retináculo lateral sugiriendo que además de mejorar la alineación de la rótula, la división del retináculo lateral desnerva parcialmente la rótula y alivia la congestión venosa. Madigan fue uno de los primeros en proponer desmontar el vasto medial oblicuo y avanzarlo sobre la rótula. No obstante, si la inestabilidad rotuliana es debida a una anomalía en la distancia entre la tuberosidad tibial y el surco troclear, puede ser necesaria2 una realineación distal. Según algunos autores, la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) es el procedimiento quirúrgico de elección. Esta reconstrucción usa una técnica miniabierta y un injerto más fuerte que el LPFM nativo (semitendinoso) para compensar los factores de riesgo de inestabilidad lateral de rótula subyacentes.1,3 A pesar de que en la actualidad se prefiere realizar más cirugías menos invasivas y se les relaciona con menos complicaciones y mejor evolución,2,3,4 hay reportes que citan buenos resultados con la técnica quirúrgica de Campbell, la cual se considera útil en niños y adolescentes con elementos capsulares laxos.5
Se propusieron los siguientes objetivos: mostrar la distribución de pacientes con luxación recidivante de rótula según diferentes variables sociodemográficas y evaluar los resultados finales obtenidos con la técnica de Campbell para luxación recidivante de rótula.
Diseño metodológico
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal en pacientes con diagnóstico de luxación recidivante de rótula en el Hospital Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo Granma de Diciembre de 2017 a Diciembre de 2019.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de luxación recidivante de rótula que acudieron al hospital. Se operaron 29 y conformaron la muestra aquéllos en quienes se empleó la técnica de Campbell en la intervención quirúrgica.
Seguimiento de los pacientes (brevemente)
Las pacientes fueron recibidos en el cuerpo de guardia de ortopedia, al llegar se realizaron estudios para diagnóstico de luxación recidivante de rótula y de patologías asociadas y los complementarios necesarios se ingresan y se pide valoración preoperatoria a pediatría, medicina interna y a otras especialidades en caso de que sean portadores de otras patologías. La intervención quirúrgica se realiza con anestesia general o raquídea, luego se da el seguimiento en sala, al alta se sigue por consulta externa hasta seis meses después de la operación, durante la cual se hace una evaluación para determinar el estado del paciente.
Técnica quirúrgica. Se hace una incisión anteromedial paralela al tendón rotuliano hasta la cápsula de la articulación de la rodilla, empezando a nivel de la superficie articular de la tibia proximal, desprendiendo para ello una lonja de cápsula y dejándola insertada en su extremo proximal después de revisar la articulación de la rodilla; suturándose la cápsula, el borde libre de dicho colgajo es pasado por una hendidura practicada en el tendón rotuliano y se le tracciona hacia el lado interno y suturado hacia el tubérculo del aductor mayor.
Para la realización de este estudio se confeccionó una planilla de recolección de datos que incluyó variables modificables y no modificables como edad, sexo, complicaciones y resultado final.
Variables
Edad: de acuerdo con la edad biológica, se agruparon en los siguientes grupos: menores de 15 años, de 15 a 30 años, de 31 a 45.
Sexo: según biológico: femenino, masculino.
Hiperlaxitud articular: se examina para evaluar las articulaciones del codo y la rodilla, para ello se comprobó que existe movilidad de más de 180º en extensión máxima. Normal: hasta 180o, aumentado más de 180o.
Ángulo Q: ángulo formado por una línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el centro de la rótula y otra que va del centro de la rótula a la espina anterior de la tibia normal entre 8o y 10o aumentado más de 12o.
Presencia de dolor en el postoperatorio a los tres meses de operado: normal: ausencia de dolor; aumentado: presencia de dolor continuo que dificulta realizar actividades cotidianas.
Inestabilidad: normal: la rótula está centrada sin desplazamiento lateral al flexionar la rodilla; aumentada: hay inestabilidad lateral a la flexión de la rodilla.
Cicatriz residual: normal: cicatriz plana con buena cicatrización, al disminuir hay formación de queloides planos estéticamente aceptables; aumentada: hay trastorno de la cicatrización con cicatriz hipertrófica antiestética.
Resultado final: se hace evaluación subjetiva por parte de los autores teniendo en cuenta la presencia de dolor, inestabilidad y estado de la cicatriz tres meses después de la operación.
Los datos se obtuvieron a partir de la revisión de la historia clínica de estos pacientes y de informes de operación. El procesamiento de la información incluyó el cálculo de medidas de resumen para variables cualitativas, frecuencias absolutas y porcentajes.
Resultados
En la Tabla 1 se observa que predominó el sexo femenino, que representó 68.4% del total y el grupo de edad de 16 a 30 años para ambos sexos que representó 52.6 y 42% de los pacientes tienen menos de 15 años.
Tabla 1: Distribución de pacientes con luxación recidivante de rótula según edad y sexo.
| Sexo | Total | ||
|---|---|---|---|
| Edad | Masculino, n (%) | Femenino, n (%) | N (%) |
| Menos de 15 años | 3 (15.7) | 5 (26.3) | 8 (42.1) |
| De 16 a 30 | 3 (15.7) | 7 (26.3) | 10 (52.6) |
| De 31 a 45 | 0 (0.0) | 1 (5.2) | 1 (5.2) |
| Total | 6 (31.5) | 13 (68.4) | 19 (100.0) |
Fuente: Historia clínica individual.
En la Tabla 2 se observa que el examen previo a la cirugía arrojó que tres pacientes mostraron hiperlaxitud articular, lo que representó 15.7% de los pacientes, ocho tenían un ángulo Q aumentado y las complicaciones que más se presentaron fueron dolor y cicatriz residual no satisfactoria.
Tabla 2: Distribución de pacientes con luxación recidivante de rótula según ángulo Q y complicaciones.
| Aumentado | |
|---|---|
| n (%) | |
| Hiperlaxitud articular | 3 (1.7) |
| Ángulo Q aumentado | 8 (42.1) |
| Complicaciones | |
| Dolor | 2 (10.5) |
| Inestabilidad | 1 (5.2) |
| Cicatriz residual | 2 (10.5) |
| Infección | 1 (5.2) |
Fuente: Historia clínica individual.
En la Tabla 3 se observa que se obtuvieron buenos resultados en más de 84% de los pacientes operados.
Discusión
Se plantea que en adolescentes y adultos jóvenes deportivamente activos es más frecuente que se presenten luxaciones recidivantes de rótula; además, las mujeres tienen un riesgo de sufrir una luxación lateral de rótula 33% más que los hombres1,2 al igual que en esta investigación.
El ángulo Q que se corresponde con el ángulo formado por una línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el centro de la rótula y otra que va del centro de la rótula a la espina anterior de la tibia se observó aumentado en cinco pacientes, se plantea que este ángulo arroja un vector que indica la línea de tracción del cuádriceps femoral y un aumento de su valor hace más susceptible a la rótula a luxarse. Hay autores que reportan que la hiperlaxitud articular está presente en más de 50% de los adolescentes que padecen de luxación recidivante de rótula; sin embargo, en esta investigación esta condición sólo se observó en 15% de los pacientes (Figura 1).
Tomada por: Ismael La O.
Figura 1: Fotografía preoperatoria de rodilla izquierda de adolescente de 12 años de edad con hiperlaxitud de rótula, operada por presentar luxación recidivante de rótula.
En dos pacientes de la serie persistió dolor tres meses después de la operación; en uno de ellos, además del dolor, también se observó inestabilidad de la rótula pasiva y activa, pero sin luxación rotuliana, por lo que requirió más fisioterapia y rehabilitación para fortalecer el mecanismo extensor y el uso de rodillera. Pasados seis meses mejoró el cuadro y se reincorporó a las actividades habituales. En el otro paciente se logra el control del dolor con tratamiento médico y rehabilitación.
En cuanto a la cicatrización, en dos pacientes la cicatriz residual no tuvo resultados aceptables quedando con cicatrices estéticamente no satisfactorias, aunque funcionalmente aceptables y sin luxaciones (Figura 2).
Tomada por: Ismael La O.
Figura 2: Rodilla de joven de 27 años de edad operado de luxación recidivante de rótula con presencia de cicatriz hipertrófica de rodilla.
La evaluación de los resultados finales se realizó de manera subjetiva por parte de los autores y para ello se tomó en cuenta la presencia de complicaciones, de luxaciones o subluxaciones en el postoperatorio y persistencia de inestabilidad rotuliana. Sólo 5.2% se clasificó con malos resultados (el paciente que requirió más tiempo de rehabilitación), dos pacientes están en el grupo de resultados regulares y la mayoría (15) mostraron una evolución satisfactoria, por lo que se clasifican como buenos resultados similares a los reportados por otros autores.5
Conclusiones
Predominó el sexo femenino y el grupo de edad de 15 a 30 años. En dos pacientes, los resultados fueron regulares por la presencia de dolor y cicatriz no adecuada. Sólo un paciente necesitó más tiempo de rehabilitación, ningún paciente requirió cirugía de revisión por presentar luxaciones posteriores a la cirugía. Se obtuvieron buenos resultados en 84.2% de los pacientes operados con esta técnica. A pesar de que la mayoría de los autores consultados recomiendan la reparación mínima invasiva del ligamento patelofemoral medial (LPFM), la técnica de Campbell también arroja buenos resultados cuando se aplica a luxación recidivante de rótula que necesita realineación proximal del mecanismo extensor.
Nuestro estudio tiene como limitación que el seguimiento de seis meses es corto, no se incluyeron los factores predisponentes a la luxación de rótula y aunque la serie es homogénea, es una muestra pequeña, por lo que recomendamos hacer estudios comparativos con otras técnicas.
