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Introducción
Las fracturas de las extremidades inferiores son entidades frecuentes, entre ellas están las que afectan el pilón tibial. Las características más representativas de esta afección traumática son su mecanismo de producción, que por lo general es de alta energía y la mala cobertura cutánea de esa zona. Ambas características aumentan la probabilidad de fracturas abiertas y/o lesiones de partes blandas asociadas que demoran la estadía hospitalaria.1,2,3
Aunque los elementos clínicos de esta entidad son evidentes, la radiografía simple y la tomografía axial computarizada son de gran ayuda para definir el patrón de fractura. Un elemento muy importante durante la exploración física del enfermo lo constituye la evaluación del estado vascular y de los nervios de la extremidad.4,5
En el enfrentamiento terapéutico de esta afección traumática se conjugan métodos conservadores y quirúrgicos. El primer grupo está justificado en enfermos con fracturas alineadas y cerradas; en caso de no cumplir estos requisitos está justificado el tratamiento de tipo quirúrgico.6,7,8
Las modalidades de tratamiento quirúrgico incluyen el uso de placas y tornillos, fijación percutánea con clavos o alambres y la fijación externa (FE), que puede emplearse de forma independiente o combinada con los otros métodos de osteosíntesis de forma tanto transitoria como definitiva.9,10
Los fijadores externos tienen múltiples ventajas en pacientes con fracturas del pilón tibial y pueden colocarse en diversas posiciones geométricas de las barras y los clavos para garantizar la estabilidad y alineación.11,12,13
Debido a la frecuencia de esta entidad traumática en la actualidad y la necesidad de un método para el tratamiento, los autores de esta investigación tienen como objetivo rector evaluar el uso de la fijación externa en pacientes con fracturas del pilón tibial (FPT).
Material y métodos
Se realizó un estudio en pacientes con FPT de Enero de 2014 a Febrero de 2020. La población de estudio estuvo conformada por 34 pacientes tratados mediante FE, mayores de 18 años de edad, enfermos con indicación quirúrgica según los criterios de Borrelli J y Ellis E.14 Se excluyeron enfermos con signos de infecciones locales y generales antes de la cirugía. Como criterio de salida se estableció la ausencia a la consulta de seguimiento de al menos dos meses.
Los criterios quirúrgicos planteados por Borrelli J y Ellis E14 son: desplazamiento articular mayor de 2 mm, inestabilidad de la articulación, alineación axial inaceptable (10º o más), fracturas abiertas y lesión vascular.
La fijación interna del peroné asociada a la FE se efectuó en pacientes con acortamiento mayor de 10 mm y desplazamiento mayor de 75% del diámetro del peroné.
Desde el punto de vista estadístico se utilizó la distribución de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas, razón sexo masculino-femenino, fractura cerrada-abierta, tobillo derecho e izquierdo, media aritmética para variables cuantitativas como la edad, escala de Olreud C y Molander H15 de la Sociedad Americana del Tobillo y Pie y el Ankle Scoring System. Se empleó la prueba de t Student para variables cuantitativas. Se consideró significativo todo valor por debajo de p < 0.05. Para los cálculos se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 21.0. Los expedientes clínicos fueron la fuente primaria de la información.
Resultados
De los 34 pacientes, 20 pertenecieron al sexo masculino y 14 al femenino, con una razón sexo masculino-femenino de 1.4 a 1, el resto de la información se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1: Comportamiento de casos (N=34).
| Razón | |
| Masculino-femenino | 1.4 a 1 (20/14) |
| Fractura cerrada-abierta | 1.8 a 1 (22/12) |
| Tobillo derecho-izquierdo | 1.2 a 1 (19/15) |
| Promedio de edades | |
| En general | 45.8 (33-61) |
| Masculino | 43.3 (33-52) |
| Femenino | 49.4 (42-61) |
Fuente: expedientes clínicos.
Las fracturas cerradas se observaron en 22 pacientes (64.7%) al aplicar la clasificación de Tscherne H citada por Valderrama Molina CO y colaboradores,16 el tipo cero se detectó en tres pacientes (8.8%), el tipo I en ocho (23.5%), el tipo II en nueve (26.4%) y el tipo III en dos enfermos (5.9%).
De los enfermos, 35.2% presentó fractura abierta y su comportamiento según la clasificación de Gustilo RB y Anderson JT17 fue de un paciente en el tipo I (2.9%), en el tipo II dos enfermos, en el tipo IIIA siete enfermos y en el tipo IIIB dos enfermos (5.8%).
La Figura 1 mostró el comportamiento según la clasificación del grupo AO donde predominó el tipo A en 14 casos (41.7%), los tipos B y C se encontraron en 12 y ocho pacientes respectivamente.
Se detectó significación (p = 0.000) entre los valores iniciales y a los 12 meses, según las escalas de Olreud C y Molander H15 de la Sociedad Americana del Tobillo y Pie y el Ankle Scoring System al aplicar la prueba estadística de t Student para muestras pareadas (Tabla 2).
Tabla 2: Comportamiento cuantitativo de las escalas empleadas en la investigación en varios momentos evolutivos.
| Meses | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Clasificación | Comienzo | 3 | 6 | 9 | 12 | Significación |
| Olreud C y Molander H | 0 | 43.7 | 63.5 | 75.6 | 89.2 | 0.000 |
| Sociedad Americana del Tobillo y Pie | 0 | 45.2 | 65.5 | 78.9 | 92.3 | 0.000 |
| Ankle Scoring System | 0 | 44.3 | 65.9 | 79.1 | 90.2 | 0.000 |
Fuente: expedientes clínicos.
El comportamiento cualitativo de las clasificaciones empleadas a los 12 meses mostró la mayor cantidad de pacientes en las categorías de bueno y excelente (Figura 2).
Figura 2: Comportamiento cualitativo de las clasificaciones empleadas a los 12 meses. Fuente: expedientes clínicos.
Los daños asociados se detectaron en tres pacientes (8.8%), de ellos predominó en dos pacientes la fractura de la columna vertebral no desplazada y sin compromiso neurológico. Las fracturas de la meseta tibial ipsilateral y la luxofractura de Lisfranc se encontraron en un paciente cada una.
Cinco pacientes (14.7%) presentaron complicaciones y dos enfermos más de una, la más frecuente fue la infección en el trayecto de los alambres. Dos pacientes desarrollaron artritis postraumática a los 12 meses y en uno se detectó atrofia ósea de Sudeck a los ocho meses.
De los 34 pacientes intervenidos, 14 necesitaron de fijación interna del peroné, nueve con placa AO de 3.5 mm y cinco con clavo de Rush.
Discusión
La mayoría de los pacientes afectados por FPT pertenecen al sexo masculino y las fracturas son provocadas por traumas de alta energía, según Egol KA y colaboradores,18 por lo que la investigación coincide con este autor. Por otra parte, el promedio de edades en la investigación es ligeramente inferior al planteado por Lavini F y su equipo19 con 52 años. Las diferencias entre los promedios de edades del sexo masculino y femenino responden a que el primero está expuesto a una mayor probabilidad de traumas de alta energía.
La razón fractura cerrada-abierta según Danoff JR y colegas20 es de 2.8 a 1, un resultado similar, aunque ligeramente superior en el estudio de este autor, la investigación realizada coincide en que predomina la fractura cerrada sobre la abierta. En relación al grado según la clasificación de Tscherne H, predominó el grado II en los estudios de Kilian O y colaboradores,21 por lo que la investigación se corresponde con estos autores. La mayor incidencia de fractura cerrada sobre la abierta en esta entidad responde en especial al mecanismo de producción indirecto, que por lo general es por compresión axial y no el directo. Sin embargo, una gran cantidad de enfermos sufren mecanismos de alta energía con patrones combinados tantos indirectos como directos.22
Autor para correspondencia: con esta afirmación, en especial con el tipo 2. La región distal de la pierna tiene mala cobertura de partes de blandas, de allí la probabilidad de fractura abierta.23,24,25
Autor para correspondencia: con este autor al aplicar la clasificación del grupo AO.
Las escalas de Olreud C y Molander H15 de la Sociedad Americana del Tobillo y Pie y el Ankle Scoring System permitieron la evaluación en diferentes momentos evolutivos de la investigación y ayudó a demostrar la efectividad de la FE en pacientes con FPT, ya sean abiertas o cerradas, los resultados coinciden con lo planteado por García-Balderas A y colaboradores.27
En relación a los daños asociados, se encontraron lesiones traumáticas que son causadas por el mismo mecanismo de producción como la compresión axial, entre ellas, las fracturas de los cuerpos vertebrales y la meseta tibial.28
Aunque en la actualidad existen ciertas controversias en cuanto a la fijación o no del peroné, queda demostrada en esta investigación la posibilidad de obtener buenos resultados en este tipo de afección traumática, donde se realizó la fijación del peroné cuando existe acortamiento y desplazamiento.29,30
