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Introducción
La artroplastía total de rodilla (ATR) se ha realizado rutinariamente durante más de 40 años como parte del manejo de gonartrosis severa. Su éxito se basa en la capacidad de mejorar la calidad de vida del paciente, reduciendo el dolor y la función a largo plazo; sin embargo, 40% de los pacientes se quejan de los resultados obtenidos.1
El dolor postoperatorio intenso se presenta en 30 a 60% de los casos,2 por lo que el control del dolor postquirúrgico se ha convertido en una gran preocupación tanto para el paciente como para el cirujano. Un pobre control del dolor postquirúrgico tendrá efectos adversos sobre la movilización temprana, aumentando la incidencia de complicaciones asociadas además de resultados funcionales poco satisfactorios.3
En un intento por controlar el dolor postquirúrgico, se ha desarrollado el manejo multimodal del dolor, el cual incluye manejo con antiinflamatorios no esteroideos orales o intravenosos, analgésicos narcóticos, anestesia epidural continua, analgesia controlada por el paciente, bloqueo de nervios periféricos y la infiltración periarticular.4,5 Todas estas medidas son reconocidas como métodos efectivos para el control del dolor postquirúrgico.6,7
El bloqueo de nervios periféricos, como parte de la analgesia multimodal, se ha asociado a varios efectos adversos, entre los que destacan el riesgo de caída, lesión nerviosa y pérdida temporal del control motor, provocando un retardo en la movilización,8,9,10 aumentando el riesgo de complicaciones como la trombosis venosa profunda.
Los medicamentos opioides son los fármacos más potentes para el manejo del dolor; sin embargo, se asocian a varios efectos secundarios, entre los que destacan: depresión ventilatoria, sedación, náuseas en el período postquirúrgico, prurito, retención urinaria e íleo,11 lo cual prolonga la estancia hospitalaria y los costos de la misma. La infiltración local de medicamentos opioides permite una mayor concentración local de la droga, disminuye los niveles sistémicos del fármaco, reduciendo el riesgo de efectos adversos.12,13
La infiltración pericapsular para el manejo del dolor postquirúrgico es una intervención técnicamente de menor demanda, comparada con la infiltración de nervios periféricos, reduce el consumo de opioides con menores efectos secundarios y mejora la movilización en el período postquirúrgico, permitiendo un mejor resultado a mediano plazo.14
Las distintas fórmulas para infiltración pericapsular incluyen anestésicos locales junto con la adición de varias drogas, como son antiinflamatorios no esteroides y epinefrina. Pueden contener también antibióticos, esteroides y otros agentes localmente activos. Estos cocteles han mostrado ser efectivos para el dolor postquirúrgico, pero tienen un tiempo de acción corto. El coctel tradicional incluye anestésicos locales como son bupivacaína o ropivacaína, que han sido la base de los mismos.15 En este estudio se formuló un coctel con base en los medicamentos disponibles dentro del cuadro básico de medicamentos para nuestra unidad hospitalaria.
El objetivo del estudio es valorar la eficacia de la infiltración pericapsular con anestésico local y adyuvante, para control del dolor postquirúrgico en la artroplastía total de rodilla.
Material y métodos
Protocolo de investigación con número de registro 102.2018 en la dirección de investigación del ISSSTE, es un estudio experimental, comparativo, longitudinal y prospectivo de Abril 2018 a Enero 2019. Se realizó un muestreo probabilístico aleatorio simple, con doble ciego y placebo control.
Con base en un estudio previo para la diminución del dolor postoperatorio con infiltración pericapsular realizado por Song y colaboradores, se encuentra con una desviación estándar de 2, si la diferencia real entre el promedio del grupo experimental y grupo control es de 1.9, se requiere un total de 20 pacientes por cada grupo, con la intención de rechazar la hipótesis nula, con una potencia de 80% y con una probabilidad de error alpha de 0.05.
Criterios de inclusión: pacientes sometidos a artroplastía total de rodilla unilateral en el período del estudio, edad entre 18-85 años.
Criterios de exclusión: alergia a alguno de los medicamentos usados en el coctel para infiltración pericapsular, enfermedad renal crónica o enfermedad hepática, osteotomías en la rodilla afectada, condiciones neurológicas o sicológicas que impidan el llenado de los formatos de recolección de datos, patologías de columna vertebral que impidan la realización de anestesia raquídea, presencia de diabetes mellitus con sospecha o diagnóstico de neuropatía periférica.
Criterios de eliminación: pacientes que decidan abandonar el protocolo de estudio, que presenten reacciones adversas a alguno de los medicamentos, con mala evolución clínica postquirúrgica que impida la continuación del protocolo, complicaciones asociadas con la anestesia raquídea.
El protocolo prequirúrgico fue el mismo. Bajo anestesia espinal, con uso de isquemia, se realizó abordaje tipo Insall trivectorial para implantación de prótesis de rodilla cementada postero y no postero-estabilizada Genesis II Smith & Nephew® después de colocado el implante (Figura 1), se infiltró una de dos posibles soluciones: a) 100 mg bupivacaína, 100 μg fentanilo, 0.5 mg epinefrina 1:1,000 y 30 mg ketorolaco, diluido con solución salina isotónica 0.9%, llevando la mezcla total a 50 ml; y b) solución salina isotónica 0.9% 50 ml.
Se dividió la solución en cinco partes de 10 ml cada una, se infiltró:
Después se cerró por planos con sutura absorbible, piel con sutura no absorbible y se colocó un drenaje por 24 horas.
Se calificó el dolor con la escala visual análoga (EVA) en reposo a las cuatro, seis, ocho, 12, 18, 24, 36 y 48 horas postquirúrgicas. Se tomó citometría hemática de control a las 24 horas postquirúrgicas, valorando la disminución del porcentaje de hematocrito. Se midió el consumo de analgésicos opioides, así como el consumo de medicamentos antieméticos en ambos grupos durante la estancia hospitalaria.
El análisis de datos se recolectó mediante el programa Excel, las variables numéricas se describieron con media y desviación estándar; las variables nominales se describieron en frecuencia y porcentaje. Para la inferencia estadística se empleó la t de Student para diferencia de las medias en grupos independientes o bien U de Mann Whitney (si se comporta como una distribución no normal), a través de programa SPSS versión 21.
Resultados
Se incluyeron 40 pacientes, asignados en dos grupos: a) infiltración con solución anestésica; y b) grupo placebo. Ambos grupos presentaron características demográficas homogéneas (Tabla 1).
Tabla 1: Datos demográficos.
| Variable | Placebo, n (%) | Anestésico, n (%) | Placebo | Anestésico | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes | 20 (100) | 20 (100) | |||
| Edad, años | 68.1 ± 8.9 | 68.8 ± 8.3 | 0.79* | ||
| Género | |||||
| Hombre | 9 (45) | 9 (45) | 0.62‡ | ||
| Mujer | 11 (55) | 11 (55) | |||
| IMC promedio | 29.16 ± 3.32 | 28.77 ± 4.28 | 0.75* | ||
| Hipertensión arterial sistémica | 9 (45) | 9 (45) | 0.62‡ | ||
| Días de hospitalización | 2.05 ± 0.22 | 2.25 ± 0.55 | 0.14* |
‡ Diferencia de frecuencias se obtuvo con χ2 con una significancia estadística de p < 0.05.
La escala visual análoga del dolor (EVA) a las cuatro, ocho, 12, 16, 32 y 48 horas postquirúrgicas mostró una diferencia significativa (p < 0.05) en todas las mediciones (Tabla 2), a favor del grupo que recibió infiltración con anestésico a lo largo de todo el seguimiento (Figura 2).
Tabla 2: Escala visual análoga postquirúrgica en grupo placebo y grupo de estudio.
| Variable (EVA) | Placebo | Estudio | p* |
|---|---|---|---|
| 4 | 7.25 ± 2.63 | 4.15 ± 2.66 | 0.001 |
| 6 | 7.35 ± 2.66 | 4.40 ± 2.58 | 0.001 |
| 8 | 6.65 ± 2.03 | 3.50 ± 2.48 | 0.001 |
| 12 | 6.65 ± 1.76 | 3.25 ± 2.61 | 0.001 |
| 18 | 6.65 ± 1.95 | 4.00 ± 1.81 | 0.001 |
| 36 | 6.65 ± 1.84 | 4.05 ± 1.85 | 0.001 |
| 24 | 6.05 ± 1.96 | 3.80 ± 1.47 | 0.001 |
| 48 | 5.75 ± 2.02 | 3.60 ± 1.76 | 0.001 |
* Diferencia de medias se obtuvo con t Student con una significación estadística de p < 0.05.
EVA = escala visual análoga.
** La diferencia de promedios se analizó a través de ANOVA, se obtuvo una p = 0.001.
Figura 2: Dolor postquirúrgico medido con escala visual análoga en pacientes sometidos a artroplastía total de rodilla.
También mostró una disminución en el consumo de analgésicos opioides y antieméticos, esto en contraste con el grupo placebo (p < 0.05), con una dosis acumulativa de Tramadol, promedio de 220 mg en el grupo placebo y 10 mg en el grupo experimental (Tabla 3). No hubo diferencia significativa en la disminución del porcentaje de hematocrito entre los grupos (p = 0.42), así como tampoco hubo diferencia en los días de estancia hospitalaria entre los dos grupos (p = 0.14).
Tabla 3: Cambios en cifras de hematocrito y diferencia de dosis acumuladas de tramadol y metoclopramida.
| Variable | Placebo | Estudio | p* |
|---|---|---|---|
| Disminución de hematocrito | 9.49 ± 4.16 | 8.595 ± 3.45 | 0.420 |
| Dosis acumulada | |||
| Tramadol | 220 ± 83.35 | 10 ± 30.77 | 0.001 |
| Metoclopramida | 21.50 ± 8.13 | 1.0 ± 0.68 | 0.003 |
* Diferencia de medias se obtuvo con t Student con una significancia estadística de p < 0.05.
Discusión
En nuestro estudio, se observa que la infiltración pericapsular con anestésico local y adyuvantes es un método eficaz para el control del dolor postquirúrgico en los pacientes sometidos a ATR. Diversos estudios con características metodológicas similares concuerdan con nuestros resultados, esto también se observa con diferentes técnicas de infiltración y con diferentes mezclas de formulación.12,15,16,17
Gibbins y colaboradores12 analizaron diversas formulaciones compuestas por anestésicos locales y adyuvantes utilizados en 12 estudios, todos ellos compuestos por anestésicos locales (150 a 300 mg de ropivacaína y de 50-100 mg de bupivacaína) y adyuvantes (30 mg ketorolaco, 0.5 mg adrenalina, 5 a 10 mg morfina, 100 μg de fentanilo). Destaca que, independientemente de la composición de cada una de las posibles soluciones analgésicas con adyuvantes, todas demostraron una disminución de los valores de la EVA del dolor en los pacientes sometidos a ATR.
En cuanto al sangrado postquirúrgico, Lombardi y su equipo15 demostraron menor sangrado en los pacientes sometidos a infiltración periarticular, contrario a los resultados obtenidos en nuestro estudio; sin embargo, otros autores coinciden con nuestros resultados al no encontrar diferencias en el sangrado entre el grupo experimental y el grupo placebo, lo cual sugiere que nuestra técnica no incrementa la probabilidad de sangrado más allá de lo convencionalmente esperado por las características del procedimiento quirúrgico.7
Pocos estudios describen con detalle la técnica de infiltración, nuestro estudio empleó la técnica descrita por Guild GN y colaboradores17 partiendo de la neuroanatomía de la rodilla, se describen las áreas de mayor sensibilidad y por lo tanto las que requieren ser infiltradas con anestésico local, esto al evitar la aleatorización de la infiltración, fortalece la reproducibilidad de los resultados obtenidos. Además, si no se infiltra la cápsula posterior, se disminuye el riesgo de complicaciones neurovasculares y se mejora el control del dolor postquirúrgico,7 por lo que nuestra técnica de infiltración es segura al no tener evidencia de lesión neurológica o vascular en ninguno de los participantes del estudio.
Terkawi y su equipo10 observaron un menor consumo de medicamentos opioides en los pacientes sometidos a infiltración intraarticular con anestésico local y adyuvantes, concordando con los resultados obtenidos en nuestro estudio, se demuestra que la infiltración periarticular es un método eficaz para disminuir el consumo de este tipo de medicamentos. Este mismo estudio reportó una incidencia de 2% de infecciones asociadas a infiltración periarticular, aunque este porcentaje coincide con el riesgo de infección asociado con el procedimiento quirúrgico en sí,18 por lo que es probable que la infiltración periarticular no aumente la incidencia de infecciones.
La infiltración periarticular supone una técnica sencilla,19 lo que facilita la reproducibilidad de los resultados obtenidos en este estudio.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el seguimiento corto de pacientes, que sólo abarcó hasta las 48 horas postquirúrgicas, la falta de una evaluación funcional inmediata y el comparar de manera objetiva otras modalidades de analgesia; es necesaria una muestra más amplia para valorar el efecto global de la infiltración periarticular.
