Introducción

La inestabilidad posterior (IP) es una entidad poco diagnosticada de forma aislada y, hasta la fecha, continúa siendo un desafío para el ortopedista.¹ Ésta fue descrita desde 1839 por Cooper y actualmente tiene una frecuencia en su presentación de 2 a 10%.²,³,⁴,⁵ Dicha condición es mucho menor que la de otras patologías que involucran la estabilidad del hombro, por lo que el conocimiento de la fisiopatología requiere una mayor acuciosidad en el análisis de la información de la historia de presentación del paciente, así como una adecuada y precisa revisión en la exploración física. El entendimiento de la anatomía y biomecánica glenohumeral juegan un papel primordial para detectar las estructuras dinámicas o estáticas que se encuentren afectadas, para que, de esta manera, se pueda conseguir un adecuado tratamiento.⁶

El constante avance tecnológico ha sido parte fundamental para continuar con el desarrollo de nuevas técnicas en la cirugía abierta o artroscópica, así como de implantes; esto ha logrado resultados satisfactorios sin el compromiso de la función de otras estructuras adyacentes. En la actualidad, esta rama del espectro de la inestabilidad de hombro ha retomado fuerza, a consecuencia del aumento de las lesiones con mecanismos de lesión de alta energía y de actividades laborales o deportivas de alta demanda; sin embargo, el panorama sobre el pronóstico de una lesión de este tipo aún es incierto, sobre todo si contemplamos la falta de estudios a largo plazo,⁷ por lo que la revisión de esta entidad es un tema indispensable para el conocimiento del cirujano en reconstrucción articular de hombro.

Etiología y clasificación. Aun siendo considerada de etiología multifactorial,⁵ existen causas descritas en su mayoría que se relacionan con la incompetencia labral, capsuloligamentaria, daño al intervalo rotador y deficiencias óseas (Tabla 1).

Alguno de los factores de riesgo más recurrentes son el antecedente de trauma (macrotrauma o microtrauma), el cual se ha reportado hasta en 50%⁸ de los casos y se ha asociado de forma secundaria con actividades deportivas de alta demanda (Tabla 2) y factores genéticos.⁹ También se ha relacionado con la luxación glenohumeral posterior de primera vez, condición que se ha propuesto con altos índices de diagnósticos erróneos en el primer contacto y que, además, presenta una secuela de inestabilidad en dos de cada 10 eventos.¹⁰

A pesar de lo anterior, existen diversas formas de clasificar a la inestabilidad posterior, dependiendo de la serie referida y del enfoque del pronóstico.¹¹,¹²,¹³ Una de las más citadas es la que se clasifica de acuerdo con su dirección, ya sea unidireccional, bidireccional (posteroinferior, que es la más común) y la multidireccional.²,¹⁴,¹⁵ En el presente trabajo, se presenta la clasificación preferida por el autor por su aplicación pronóstica y terapéutica consecuente (Tabla 3).¹⁶

Diagnóstico

Historia clínica. El grupo de pacientes donde se concentra la mayor cantidad de casos son en aquellos menores de 35 años, con un antecedente de trauma o que participan en actividades que comúnmente se asocian con movimientos por arriba de la horizontal, como el tenis, natación de estilo libre y mariposa, levantamiento de pesas y el fútbol americano (en la posición ofensiva/linieros defensivos).¹⁷,¹⁸,¹⁹ Los síntomas aparecen o se intensifican con el hombro en flexión, aducción y rotación interna (posición provocativa).¹⁹ En los lanzadores, los síntomas ocurren típicamente durante la fase de follow-through o de desaceleración, mientras que en los nadadores los síntomas típicamente ocurren durante la fase de pull-through al impulsar el brazo dentro del agua (Figura 1).²⁰

Figura 1: Fases de pull-through y follow-through, que ocasionan la posición de riesgo para inestabilidad posterior. 

En el interrogatorio se debe ser cuidadoso; el dolor es el síntoma cardinal que se describe como generalizado o difuso hacia la zona posterior, pero con posibilidad de irradiaciones hacia la zona del tendón del bíceps, del manguito rotador y al evocar maniobras de pinzamiento.¹¹,²¹ Se ha reportado una asociación de hasta 90% de crepitación o una sensación de resalto con el hombro cuando se encuentra en posiciones provocativas en pacientes sintomáticos; de forma frecuente, se acompaña de una disminución en el rendimiento deportivo o laboral y de movimientos enfocados en la antepulsión con resistencia.²² Esto se atribuye a la biomecánica anormal conferida por la inestabilidad posterior crónica. Es indispensable descartar una subluxación voluntaria o muscular, así como los antecedentes de condiciones genéticas de hiperlaxitud, ya que tendrán una estrecha relación con el pronóstico y tratamiento que más adelante se comentará.

Exploración física. Debe iniciar con la observación de la postura en bipedestación y en decúbito, también es necesario descartar asimetrías a expensas de hipertrofias o hipotrofias musculares, disquinesias escápulo-torácicas y alteraciones en los rangos de movilidad comparativos con el hombro asintomático. Un aumento en la rotación externa y una disminución en la rotación interna, así como dolor a la palpación en la línea articular glenohumeral posterior, pueden ser sospechas iniciales para llegar al diagnóstico.²³

Los hallazgos clínicos previos deben sumarse a la evaluación de la hiperlaxitud con los criterios de Beighton, la cual resultará positiva con más de 5 puntos y a las pruebas especiales (Tabla 4) para completar la exploración física.²⁴,²⁵ Las pruebas de aprensión al realizar rotación interna en abducción y la prueba de load and shift son positivas, al igual que las realizadas en la inestabilidad anterior, con el enfoque para la zona posterior.

La prueba de estrés posterior, presente en la mayoría de los casos, consiste en estabilizar el borde medial de la escápula y ejercer una fuerza posterior al húmero con el hombro flexionado a 90^o y en aducción. La prueba resultará positiva si se presenta subluxación, sensación de dolor o incomodidad.¹,²⁶

La prueba de sulcus, presente de 7 a 75% de los casos, adquiere importancia al examinar los estabilizadores de la traslación inferior y el intervalo rotador. Se realiza con el paciente en posición sedente, con el codo en flexión de 90^o, con el hombro en aducción y rotación neutral para, posteriormente, ejercer una tracción del brazo hacia abajo; de resultar positiva, se observará una depresión y aumento en el espacio subacromial que deberá ser medida en centímetros. Es importante hacer hincapié que la hiperlaxitud capsuloligamentaria puede lograr que la prueba sea falsamente positiva, por lo que su realización comparativa es indispensable. La misma prueba se realizará con rotación externa a 30^o, ya que de resultar positiva se considera patognomónica para una lesión del intervalo rotador.¹⁷,²⁷

La prueba de jerk,²⁸ similar a la prueba de estrés posterior, se realiza con elevación de 90^o del brazo, rotación interna completa y aducción. Posteriormente, se aplica presión sobre el codo mientras se estabiliza la escápula, lo que provoca que la cabeza humeral se desplace hacia atrás en relación con la glenoides. Mientras la cabeza humeral se subluxa hacia atrás, el brazo pasa a una posición en abducción, la reducción palpable de la cabeza humeral subluxada (hacia posterior) produce un crujido (jerk), el cual se detecta tanto por el paciente como por el examinador.

La prueba de Kim es 80% sensible y 90% específica para el diagnóstico de la lesión del labrum posteroinferior,²⁹ y se realiza con el paciente sentado y el brazo en abducción de 90^o; para ello, se sostiene el codo y la parte lateral del brazo, para después aplicar una carga axial. A continuación, el brazo se eleva 45^o en diagonal hacia arriba mientras se aplica una fuerza hacia abajo y hacia atrás. La aparición repentina de dolor en la parte posterior del hombro indica un resultado positivo, independientemente de la presencia o no de algún resalto intraarticular. Al combinar las pruebas de jerk y de Kim, se logra una sensibilidad de 97% para el diagnóstico de inestabilidad posterior.²⁹

Diagnóstico de imagen

Radiología. El protocolo de estudio imagenológico debe iniciar con las radiografías convencionales del hombro para descartar aquellas patologías que se agregan a la inestabilidad posterior. Hallazgos como la permanente imagen en rotación interna, aun pidiendo que se realice rotación externa o un aumento de la articulación glenohumeral > 6 mm, son sospechas de luxación posterior (Figura 2).³⁰

Figura 2: Imagen radiológica de una luxación posterior. 

Es importante recordar que existe una asociación entre la cronicidad de una inestabilidad y los procesos degenerativos osteoarticulares. Al contar con la sospecha de IP, las radiografías axilares, West Point y Stryker aportarán información sobre la dirección de la cabeza humeral y el comportamiento de su traslación, los defectos a nivel óseo en la zona de la glenoides y la cabeza humeral. Defectos como el Bankart reverso en la zona posteroinferior de la glenoides y el Hill Sachs reverso en la zona anteromedial del húmero pueden ser documentados desde el protocolo radiográfico.³¹

Tomografía axial computarizada (TAC). De forma general, es preferencial para evaluar las lesiones a nivel óseo con mucho más detalle (Figura 3), ya que, en el análisis volumétrico, la reconstrucción 3D admite un avance en la información sobre la severidad de la inestabilidad.³² En este rubro existen hallazgos que no deben pasarse por alto (Tabla 5), y que están enfocados en la morfología del húmero y la glenoides. Una hipoplasia glenoidea se encuentra asociada con hipoplasia del cuello escapular, proceso coracoideo alargado y aplanamiento de la cabeza humeral. La pérdida ósea o retroversión glenoidea de más de 10^o supone un factor de riesgo para desarrollar y perpetuar una inestabilidad posterior. La medición de la versión glenoidea ha demostrado superioridad al realizarla por TAC, debido a la disminución de errores de proyección que se daban en las radiografías convencionales. La retrotorsión excesiva humeral de más de 30^o es también un factor de riesgo que debe ser descartado.³²,³³,³⁴

Figura 3: Cortes tomográficos de un hombro con luxación posterior y su reconstrucción 3D posterior a la reducción. 

Un instrumento imagenológico agregado es el uso de la artrotomografía, procedimiento que involucra la adición de medio de contraste, que ha demostrado su validez para el diagnóstico de lesiones del complejo capsuloligamentario; sin embargo, la mayor experiencia se tiene en el diagnóstico de las lesiones asociadas para la inestabilidad anterior. Su uso no debe descartarse como opción auxiliar de diagnóstico en ausencia de la resonancia magnética.³⁵,³⁶

Resonancia magnética. Ante la sospecha de una lesión a nivel de tejidos blandos, el estudio de elección es la resonancia y artrorresonancia magnética, ya que proporciona la visualización del labrum, la cápsula posterior, el ancla del bíceps, el manguito rotador y el intervalo de los rotadores, de mejor manera (Tabla 5). Existe una variedad de posiciones del hombro que se pueden utilizar, ya sea en posición neutral, rotación externa o abducción y rotación externa (ABER). Todas éstas aportarán mayor información, sobre todo en las lesiones capsuloligamentarias. Su sensibilidad y especificidad va de 93 a 96%, respectivamente y aumentan con la artrorresonancia en lesiones específicas como las que se exponen a continuación.³⁰,³¹,³⁵,³⁶,³⁷

Lesiones capsuloligamentarias

La lesión posterior de ligamento glenohumeral inferior en su inserción humeral, denominada HAGL reverso (rHAGL),³⁷ puede observarse como una disrupción y caída del extremo humeral del ligamento en las secuencias preferentemente coronales; asimismo, en algunos casos, se puede observar una pequeña avulsión ósea en pacientes con microtrauma de repetición y se puede acompañar de lesiones músculo-tendinosas del redondo menor, aparentemente aisladas y con evidencia de aumento de señal en el músculo, junto con las secuencias de saturación grasa. Una avulsión del tendón del redondo menor debe ser sospecha de una lesión capsuloligamentaria posterior.

La lesión de Bennett es una avulsión extraarticular de la cápsula posterior secundaria a un fenómeno continuo de tracción, que tiene como característica imagenológica la presencia de una anormal de baja señal, que se acompaña de calcificaciones en el sitio de la avulsión, así como adelgazamiento o edema pericapsular; está asociada con una variante posterior en el origen de la porción larga del bíceps. Los pacientes más predispuestos para este tipo de lesión son los lanzadores en la fase de desaceleración. Junto con ella, se pueden presentar lesiones del manguito rotador, labrum posterior y luxación posterior.³⁰,³¹,⁴¹

Tratamiento

El tratamiento conservador es la recomendación de primera línea de muchos autores, el cual se sugiere que se realice por un tiempo mínimo de seis meses. Éste va dirigido principalmente a aquellos pacientes con inestabilidad posterior atraumática o de microtraumatismo y los que han sido diagnosticados con hiperlaxitud. Los ejercicios de rehabilitación isocinéticos y de electroestimulación enfocados a los estabilizadores dinámicos (músculo subescapular, infraespinoso, redondo menor, deltoides posterior y estabilizadores de la escápula), que puedan compensar el déficit de las estructuras estáticas en pacientes con síntomas leves a moderados, tienen resultados satisfactorios en 65 a 89% de los casos; sin embargo, las tasas de satisfacción en pacientes con antecedentes de inestabilidad por un macrotraumatismo único que evoluciona a subluxaciones recurrentes son de 11 a 16%, con un tratamiento sólo de rehabilitación.¹³,²⁸,⁴²,⁴³,⁴⁴,⁴⁵

Tratamiento quirúrgico por cirugía abierta

Recordando la clasificación ya mencionada previamente como preferida por este autor, se mencionarán las indicaciones y resultados de los tipos de cirugía abierta con distintas técnicas, propuestas a partir de series pequeñas, debido a lo poco común de la patología.

Tipo 1: inestabilidad por luxación traumática posterior (crónica o aguda)

Técnica de MacLaughlin: indicada en los defectos verticales de enganche de la cabeza humeral (Hill Sachs reverso) menores a 50% de la superficie articular y con menos de seis meses. En una serie de cinco pacientes, se han reportado resultados excelentes en defectos de 20 a 45% y las tasas de falla incrementan con los mayores de 45%.³,⁴⁶ La técnica consiste en la transposición del tendón subscapular solo o con la modificación de Hawkins y Neer,³,⁴⁷ la cual consiste en tomar un fragmento de la tuberosidad menor para colocarlo en el defecto de la cabeza humeral.

Auto o aloinjertos: propuesta por Gerber e indicada para reconstruir los defectos segmentarios anteriores de la cabeza humeral, se presenta de 30 a 50% si no existe conminución. Se utilizan injertos de cabeza femoral con superficie articular para fijarlos con tornillos. Los resultados de cuatro pacientes tratados con esta técnica con un seguimiento a seis años son buenos, sólo un caso evolucionó a necrosis avascular de la zona de la cabeza humeral tratada (Figura 4).⁴⁸,⁴⁹

Figura 4: Injerto osteocondral para cubrir el defecto anterior de la cabeza humeral (tomado de: Jaspeado RR, Encalada DMI. Inestabilidad posterior en deportistas. Ortho-tips. 2016; 12(3): 156-61). 

Artroplastía: indicada con una glenoides normal y defectos humerales de más de 50%, la hemiartroplastía es una opción viable para luxaciones de más de seis meses de evolución. La artroplastía total es recomendada cuando la glenoides presenta datos degenerativos asociados. Para ello, se recomienda una retroversión de 20^o o neutral del componente protésico humeral para disminuir los riesgos de recurrencia de inestabilidad.⁵⁰,⁵¹

Tipo 2 y 3: inestabilidad posterior recurrente sin hiperlaxitud/con hiperlaxitud

Técnica de plicatura capsular posterior: inicialmente propuesta por Neer para la inestabilidad multidireccional mediante una capsulotomía en «T»,¹⁵,⁵² existen múltiples modificaciones en el tipo de incisión, con el fin de reducir el volumen articular, ya sea con base lateral o medial,¹⁹,⁵³ seguida de una plicatura. Esta técnica se encuentra frecuentemente asociada con otros procedimientos, por lo que sus resultados son variables y su tasa de recurrencia está entre 20 y 25%.¹⁵,⁵⁴,⁵⁵,⁵⁶ Boyd-Sick y su equipo describieron el uso de la transferencia de la porción larga del bíceps en conjunción con la plicatura, en especial, en pacientes clasificados como tipo 4.⁴

Bloque óseo posterior (glenoidoplastía): indicada especialmente para IP recurrente sin hiperlaxitud y con erosión glenoidea, consiste en la fijación de un injerto óseo en la parte posterior de la glenoides, con el fin de aumentar la superficie de contacto.⁵⁷ Este injerto puede ser obtenido de forma autóloga de la parte posterior del acromion, espina de la escapular o de la cresta ilíaca (la más utilizada). El tamaño deberá ser de 2 a 3 cm de largo y 10 mm de ancho, pudiéndose fijar con tornillos convencionales o canulados; la osteotomía de apertura y la plicatura capsular posterior en el mismo procedimiento pueden mejorar los resultados.⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰,⁶¹En una serie de 11 casos, se reportó 100% de no recurrencia en la inestabilidad posterior sin hiperlaxitud agregada, con un seguimiento promedio a seis años, en contraste con 20% de recurrencia en pacientes con IP e hiperlaxitud. Las complicaciones abarcan la lesión del nervio axilar, nervio supraescapular, mala alineación del injerto, tornillos intraarticulares y fractura del injerto.⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰,⁶¹,⁶²,⁶³

Osteotomía glenoidea: descritas por Scott, con una osteotomía de apertura posterior, está indicada para la corrección de una retroversión glenoidea excesiva (> 10^o) y el tratamiento de la displasia glenoidea. El injerto se obtiene de la porción posterior del acromion o de la cresta ilíaca para colocarlo e impactarlo, una vez lograda la apertura de la cuña a nivel del cuello de la glenoides. La técnica es demandante con una alta tasa de complicaciones (41%) y de recurrencia (47%). Además, se ha documentado el desarrollo de pinzamiento coracoideo y subluxación anterior en el postoperatorio, con lo que podemos catalogarla como de última opción.⁶⁴,⁶⁵

Tratamiento quirúrgico por artroscopía

En las últimas décadas, el tratamiento artroscópico, a partir de su evolución, ha ido demostrando mayores beneficios al visualizar las estructuras anatómicas intraarticulares, así como al evitar disecciones extensas, los cuales se realizan en los tratamientos con cirugía abierta (Figura 5). En las series con mayor seguimiento, los resultados funcionales han alcanzado hasta 94% de satisfacción;¹ no obstante, este procedimiento es técnicamente demandante y es fundamental para el éxito de la cirugía el conocimiento de la anatomía quirúrgica.¹,²

Figura 5: Visión artroscópica de la inestabilidad posterior con daño condral y labral. 

Las indicaciones de la artroscopía para la inestabilidad posterior que se han descrito son amplias (Tabla 7), sin embargo, deben conocerse sus limitaciones para el tratamiento de lesiones específicas, ya que existen reportes de recurrencias de hasta de 41%.

Tabla 7: Tratamiento artroscópico de la inestabilidad posterior. 

Indicaciones	Contraindicaciones	Contraindicaciones relativas
Inestabilidad recurrente	Erosión severa glenoidea	Hiperlaxitud
Inestabilidad posterior postraumática	Retroversión superior a 20o	Cirugía artroscópica previa fallida
Subluxación posterior unidireccional	Inestabilidad posterior voluntaria	Retroversión de 8 a 20o
Inestabilidad multidireccional
Lesiones labrales posteriores

En la técnica quirúrgica, tradicionalmente se prefiere la posición en decúbito lateral con abducción de 65^o y flexión de 15^o, con el fin de mejorar la visión de la zona posteroinferior de la glenoides. Asimismo, los portales posterior y anterosuperiores convencionales deben ser realizados para llevar a cabo el recorrido artroscópico inicial y, a través de ellos, realizar los portales accesorios bajo visión directa para una lesión posterior.

El portal de las 7 se realizará de 2 a 3 cm directamente lateral al borde posterolateral del acromion. El portal posteromedial o «portal de la yarda 50» se realizará a medio camino en el plano sagital del acromion y el portal anteromedial.

Respecto a la plicatura capsular, se desconoce si este procedimiento es capaz de mantener su forma y su función como un labrum con mayor profundidad y con mayor contención. Su realización se ha descrito al encontrar una cápsula posterior laxa o redundante sin evidencia de lesión labral. Debido a su probable efecto en la disminución de los arcos de movilidad rotacionales internos y en la abducción, se prefieren suturas absorbibles para poder elaborar máximo cuatro puntos espaciados por 10 mm entre cada uno, a lo largo de la cápsula posteroinferior y a 1 cm lateral al borde glenoideo.¹⁸,⁶⁶

Al reparar la cápsula posteroinferior, es de vital importancia evitar las lesiones del nervio axilar. Esto se realiza colocando el brazo en rotación externa y abducción; la zona de seguridad aumentará y el punto más cercano al nervio se encontrará aproximadamente de 12.5 a 15 mm entre la zona de las 5:30 y 6:00 anteriores. Además, debe haber precaución con el uso de dispositivos térmicos por tiempos prolongados, ya que las soluciones intraarticulares pueden alcanzar altas temperaturas con riesgos potenciales de lesiones neurológicas.⁶⁷,⁶⁸

Reparación de lesiones labrales

El tratamiento artroscópico de las lesiones de Bankart posteriores con el uso de anclas bioabsorbibles ha demostrado excelentes resultados.⁶⁹ Esta reparación, una vez identificada la lesión labral, se deberá comenzar con la preparación del receso condrolabral con una raspa que reavive el tejido y despegue el tejido lesionado, para poder llevarlo nuevamente al sitio de inserción; para realizar este procedimiento, el uso del portal anteromedial puede ser más cómodo. Posteriormente, se utilizarán anclas, las cuales serán colocadas por el portal de las 7 en la zona más inferior de la articulación, con el fin de no restar visión al ir disminuyendo progresivamente el espacio con cada punto de sutura. Generalmente, con una distancia de 5 mm entre cada una, tres o cuatro anclas son suficientes. Si se ha identificado una lesión de Kim, es necesario completar la lesión y repararla para lograr de nuevo la altura correcta del labrum; con lesiones extensas, se puede asociar la reparación con la plicatura capsular, aunque este procedimiento no se recomienda para deportistas o lanzadores, debido a las restricciones posteriores en la movilidad. El cierre del intervalo rotador, de forma rutinaria y sin documentarse una lesión, no ha demostrado mejorar la traslación posterior o inferior, por lo que no se recomienda su realización agregada al procedimiento capsulolabral por la restricción concomitante en la rotación externa.¹⁸,⁷⁰,⁷¹

La capsulorrafia térmica (el efecto de contracción capsular por el uso de la radiofrecuencia) ya no es motivo de debate en la actualidad. Si bien se ha descrito una disminución en el tamaño de la cápsula y en la traslación posterior con el uso de la capsulorrafia térmica, existen puntos importantes para analizar. La desnaturalización de la colágena, que resulta en una conformación espiral al azar, se produce a aproximadamente a 65 ^oC, aunque que la necrosis de los elementos se da a los 45 ^oC. Aún se desconocen en la actualidad de forma exacta los alcances en las temperaturas con los instrumentos de radiofrecuencia, y pese a que visualicemos la reducción de la cápsula, el tratamiento es muy poco fiable como tratamiento definitivo; a esto hay que agregar los riesgos de lesiones neurológicas ya descritas.⁷²,⁷³

Conclusiones

La inestabilidad posterior es una entidad de etiología multifactorial con una tendencia a presentarse en deportistas de contacto. Para identificarla, existen pruebas clínicas con alta sensibilidad y especificidad, así como imágenes por resonancia magnética y tomografía axial computarizada, cuyas características son determinantes para confirmar el diagnóstico. El tratamiento actual se enfoca en un abordaje multidisciplinario, sin embargo, la cirugía abierta es especialmente útil para grandes defectos óseos y corrección de versiones glenoideas alteradas. Por su parte, el tratamiento artroscópico ha encontrado ventajas para la localización de lesiones ocultas, así como la disminución de los tiempos de recuperación en lesiones asociadas con microtrauma.