Variables individuales de las embarazadas

De los 1 130 hogares visitados casa por casa en las dos colonias seleccionadas, fueron identificadas un total de 64 mujeres que dijeron haber tenido su primer embarazo o estar embarazadas por primera vez, entre los 12 y 22 años; de ellas 25% dijo hablar alguna lengua indígena. Con base en la edad a la que ocurrió el primer embarazo fueron clasificadas en tres grupos: niñas y adolescentes de 12 a 14 años, adolescentes de 15 a 17 años, y adultas jóvenes de 18 a 22 años. Como puede observarse en la Figura 1, las mujeres indígenas registran una mayor tasa de embarazos en el grupo de niñas (43.8%), mientras que las no indígenas registran el porcentaje más elevado de embarazos en el grupo de adultas jóvenes (47.9%). Entre las adolescentes indígenas (37.5%) y no indígenas (39.6%) hubo diferencia marginal en su primer embarazo. La media de edad en la que ocurrió el primer embarazo en la muestra de mujeres indígenas fue de 15.2 (rango 12 a 19 años), mientras que en las no indígenas fue de 17.0 (rango de 13 a 22).⁶

X²_MV=7.88; 2 grados de libertad; p=0.019

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Edad a la que ocurrió el primer embarazo por etnia 

Algunas variables registraron una distribución significativamente diferente por grupos de edad, destacando que, aunque un elevado porcentaje de mujeres dijeron saber leer y escribir, el mayor porcentaje que dijeron no saber leer ni escribir se concentra en el grupo de 12 a 14 años (14.0%), sin diferencias por etnia (14.3% indígenas y 16.7% no indígenas). Un alto porcentaje de las mujeres de los tres grupos de edad se encontraba estudiando cuando ocurrió el embarazo (90.6%); en las menores de 18 años 16.0% no estaba estudiando y tampoco había asistido alguna vez a la escuela (Tabla 1). La cifra de niñas y adolescentes que no estaban estudiando cuando se embarazaron fue mayor en las indígenas; no obstante, el nivel promedio de escolaridad alcanzado por indígenas fue mayor al de las no indígenas⁷ (Tabla 1).

De las 64 mujeres, solamente dos reportaron tener acceso a la seguridad social (ISSSTE), se trata de mujeres adultas jóvenes, no indígenas, con empleos formales; el resto reportó tener solo acceso a los servicios de la Secretaría de Salud. Como se mencionó al inicio de este trabajo, todas las mujeres seleccionadas provienen de dos colonias que cuentan con servicios de salud gratuitos de CONE ambulatorio; es decir, cuentan con acceso geográfico y económico a estos servicios de salud pública.

Respecto a la aceptación del embarazo por las mujeres, no se observaron diferencias por grupos de edad; destaca, en todos los grupos de edad que más del 40.0% no quería embarazarse. En general, el deseo/aceptación del embarazo fue menor en las mujeres indígenas que en las no indígenas (Tabla 1). Llama la atención la diferencia observada por etnia entre las mujeres que se embarazaron entre 12 y 14 años: las no indígenas registraron el porcentaje más alto de aceptación/deseo del embarazo (83.3%); mientras que en las indígenas de ese mismo grupo de edad solamente deseaba/aceptó el embarazo 28.6% de ellas⁸ (Tabla 1). Esa diferencia por etnia en los embarazos muy tempranos requiere de la comprensión del deseo/aceptación del embarazo por las niñas y adolescentes no indígenas; a la vez que cuestiona el estereotipo que identifica a la maternidad temprana deseada con las mujeres indígenas. Un elemento adicional, es que ninguna de las mujeres de 12 a 14 años (indígenas y no indígenas) dijo utilizar métodos anticonceptivos antes del primer embarazo, lo que podría estar explicado por su menor capacidad de decisión y negociación con la pareja, aunque, como fue mencionado previamente, un alto porcentaje de las no indígenas deseaba el embarazo. Otro elemento potencialmente explicativo del no uso de métodos anticonceptivos entre niñas y adolescentes de 12 a 14 años, podría ser la inadecuada atención de este grupo de edad en los centros de salud de su colonia, mediada también por lineamientos oficiales, vinculados a estereotipos, que no incluyen de manera explícita a las niñas y adolescentes menores de 15 años como sujetas de atención de los programas de planificación familiar,⁹ aun cuando tuvieran acceso geográfico y económico a los mismos, como en el caso de este estudio.

En las adolescentes de 15 a 17 años se documentó mayor porcentaje de utilización de métodos anticonceptivos previo al embarazo (48.0%), siendo mayor entre las indígenas (66.7%) que en las no indígenas (42.1%), lo que coincide con el menor deseo de embarazo en las mujeres indígenas adolescentes (Tabla 2). El mismo patrón de mayor deseo de embarazo en las no indígenas se observó en las adultas jóvenes: ninguna de las jóvenes indígenas deseaba el embarazo, mientras que más de 60.0% de las no indígenas deseaba/aceptó el embarazo (Tabla 2). Como se mostrará enseguida, la violencia física ejercida por la pareja contra las embarazadas indígenas podría explicar la mayor frecuencia de no deseo/aceptación del embarazo, mayor en las jóvenes con adscripción étnica.

Variables de la pareja y lugar de residencia (desventaja social)

Una variable que destaca en este estudio es la condición de unión en el primer embarazo. Como puede verse en la Tabla 2, solamente 10.9% de las mujeres se encontraba casada durante el primer embarazo, con el mayor porcentaje en las adultas jóvenes con 19.2%. Entre las niñas de 12 a 14 años, ninguna se encontraba casada y entre las adolescentes de 15 a 17 años, solamente 8.0%. En su mayoría se trata de uniones libres, separaciones o uniones inestables¹⁰ que ocurren con mayor frecuencia en las niñas y en las adolescentes; son condiciones que incrementan la vulnerabilidad social de las embarazadas, ya que se ha reportado que este tipo de uniones se acompaña con mayor frecuencia de violencia íntima de pareja, abandono e indefensión (^{Magadi, Agwanda y Obare, 2007}; ^{Díaz y Chávez, 2015}; ^{Atienzo et al., 2016}). En la Tabla 2 puede verse que, aunque en un pequeño porcentaje, la frecuencia de mujeres casadas fue mayor en las no indígenas (12.5%) que en las indígenas (6.3%). En este estudio, la condición de unión fue considerada como una expresión de relaciones de desventaja social, debido a que, como se mostrará enseguida, se encuentra vinculada con la edad de las mujeres y la de su pareja, su adscripción étnica, y la probabilidad de violencia física por su pareja.

La mayor frecuencia de violencia física durante el embarazo ocurrió entre las embarazadas de 15 a 17 años (36.0 %) (Tabla 2); todas en unión libre, separadas o en uniones inestables, registradas con mayor frecuencia entre indígenas (66.7%; 4 de 6) que en no indígenas (26.3%; 5 de 19). En las embarazadas de 12 a 14 años, la frecuencia de agresión física por su pareja fue de 15.4%, todas indígenas (2 de 13, menores de 15 años); mientras que entre las mujeres que tuvieron su primer embarazo entre los 18 y 22 años, solamente una reportó violencia física por su pareja (4.0%) (Tabla 2), correspondiendo a una mujer indígena casada. Así, se aprecia que la mayor frecuencia de violencia física durante el primer embarazo se concentra en las mujeres indígenas, menores de 18 años y que se encuentran en condición de uniones inestables, separadas o en unión libre.

Otra variable de interés fue el lugar de residencia durante el primer embarazo. Esta variable ha sido poco estudiada respecto a la atención prenatal de las adolescentes, aunque sí ha sido considerado el apoyo familiar como un facilitador para que acudan a los servicios de salud durante el embarazo (^{Allendorf, 2010}; ^{Bhandari et al., 2017}). Los resultados de este estudio muestran que 43.8% de las embarazadas vivieron con sus padres durante el primer embarazo (residencia matrilocal). Este tipo de residencia fue reportada con mayor frecuencia por las niñas y adolescentes de 12 a 14 años (53.8%) respecto a las de 15 a 17 (36.0%), y a las adultas jóvenes (42.6%); tanto en indígenas (57.1%) como en no indígenas (50.0%). En las adolescentes indígenas de 15 a 17 años la frecuencia de residencia matrilocal durante el embarazo (16.7%) fue relativamente baja, mientras que en las no indígenas se registró una frecuencia relativamente elevada (42.1%); lo que significa que las indígenas embarazadas de este grupo de edad, tienen en su mayoría, una residencia neolocal/patrilocal¹¹ (83.3%) lo que podría asociarse a mayor frecuencia de violencia física por su pareja y a un menor uso de servicios de salud durante el embarazo (Tabla 2).

El deseo/aceptación del embarazo podría estar relacionada con la edad del padre biológico, por lo que se desagrega la edad del padre biológico según la edad de la madre en el primer embarazo. Destaca que el padre biológico del embarazo en niñas y adolescentes de 12 a 14 años, en un 42.2% fue un adolescente de 13 a 17 años (42.9% en indígenas y 50.0 en no indígenas [Figura 1]). Es decir, que casi la mitad de los embarazos en niñas ocurren con un padre biológico también adolescente, lo que podría influir en la aceptación del embarazo y en el uso de servicios de salud durante el mismo, a la vez que establece una condición social de relación distinta a la que podría ocurrir entre menores de 15 años y hombres de mayor edad.

Los padres biológicos de mayor edad (25 a 42 años) fueron más frecuentes en las indígenas (18.8%), todas menores de 18 años; mientras que en las no indígenas la frecuencia fue menor (8.5%) y se registró en todos los grupos de edad de las embarazadas (Tabla 2, Figura 2).

Fuente: elaboración propia.

Figura 2 Edad de la pareja según grupos de edad de las embarazadas, por etnia 

Por grupos de edad de las embarazadas, en 15.4% de los embarazos de niñas de 12 a 14 años el padre biológico tenía entre 25 y 42 años, con cifras similares en indígenas y no indígenas (Tabla 3, Figura 1). La mayor frecuencia de embarazos cuyo padre biológico fue mayor de 25 años se registró en las indígenas de 15 a 17 años (33.3%), lo que contrasta con el 5.3% de las no indígenas de ese grupo de edad (Figura 1). Esas parejas, fuertemente discordantes por edad, en la práctica implican mayor desigualdad para las niñas y adolescentes¹² en cuanto a la toma de decisiones y vulnerabilidad frente a la pareja, así como mayor probabilidad de ser infectadas por transmisión sexual -Chlamydia trachomatis y micoplasmas genitales- (^{Lira y Oviedo, 2009}) [Tabla 2, Figura 2]; de igual manera, es una condición que podría afectar la utilización de servicios de atención prenatal.

Respecto a la aceptación o no del embarazo por el padre biológico, se observó que el porcentaje de varones que estaban de acuerdo con el mismo se incrementó conforme la edad de las mujeres embarazadas fue mayor, alcanzando 78.3% en las de 18 a 22 años, lo que contrasta con el 45.5% de las niñas de 12 a 14 años, y con el 68.2 % de las adolescentes de 15 a 17 años (Tabla 2).

La menor frecuencia de aceptación por el padre biológico se registró en las indígenas de 12 a 14 años (20.0%, un caso, varón de 18 a 24 años); es decir, 80.0% de las parejas de estas niñas y adolescentes, no deseaba/aceptó el embarazo (Tabla 3). Los padres biológicos que no estaban de acuerdo con el embarazo de las niñas indígenas de 12 a 14 años y fueron en su mayoría (75.0%) varones de 18 a 42 años.¹³ En contraste, en las no indígenas embarazadas de 12 a 14 años, ningún padre biológico rechazó el embarazo, y esto ocurrió independientemente de su edad (Tabla 2). En las adolescentes indígenas de 15 a 17 años de edad, todos los embarazos fueron deseados/aceptados por el padre biológico, y en las no indígenas de ese grupo de edad, el rechazo al embarazo por parte del padre biológico fue registrado en bajo porcentaje (menos del 15.0%) [Tabla 2].

Variables asociadas a la no utilización de servicios de salud para recibir atención prenatal

Como puede verse en la Figura 3, 13.0% de las embarazadas reportaron no haber recibido atención prenatal, con una cifra mayor en las mujeres indígenas (16.7%) respecto a las no indígenas (11.9%). También se observa que el mayor porcentaje de no atención prenatal se registró en las embarazadas por primera vez entre 12 y 14 años (25.0%), seguido de las de 15 a 17 años (12.5%). Es evidente que conforme la edad de las mujeres a la que ocurre el primer embarazo es mayor el porcentaje que no recibe atención prenatal disminuye (Figura 3). Llama la atención que, en las niñas y adolescentes de 12 a 14 años, una de cada tres no indígenas no recibió atención prenatal, con un porcentaje que duplica al de las indígenas. En las adolescentes de 15 a 17 años, son las indígenas quienes en mayor porcentaje no recibieron atención prenatal (20.0% vs. 10.5%) [Figura 3].

Fuente: elaboración propia.

Figura 3 Porcentaje de mujeres embarazadas que no recibieron atención prenatal, por grupos de edad y etnia 

Las embarazadas que no utilizaron servicios de salud para recibir atención prenatal provienen de hogares precarios; todas intentaron establecer una relación mediante uniones libres en residencia neolocal/patrilocal o francamente patrilocal, pero solamente la mitad de ellas continuaron unidas: una de ellas continuó en una unión inestable (unión-separación-unión), y dos mujeres fueron abandonadas de manera definitiva por la pareja, una durante el embarazo y otra después del nacimiento del primer hijo o hija. Ninguna recibió apoyo de su pareja o de los padres o suegros para acudir a los servicios de salud durante el embarazo, e incluso dos de las embarazadas reportaron que la pareja o el suegro les impidieron asistir a la unidad médica durante el embarazo. Finalmente, una de las mujeres tenía ocho semanas de embarazo y aún no había acudido a la unidad médica para recibir atención prenatal.

A partir de los testimonios de las embarazadas, fueron identificados tres grupos de razones/motivos para no acudir a la unidad médica para recibir atención prenatal:

Él nunca quiso que yo fuera a los doctores (para la atención prenatal) que por qué no sé qué cosa y ya solo fue que nació mi nena, si ya me fui al hospital porque mis tíos me llevaron -indígena, embarazo a los 15 años, con pareja indígena de 17 años; residencia patrilocal, ninguno de los dos deseaba el embarazo, violencia física de la pareja durante el embarazo; nacido vivo en el Hospital de la Mujer-.

No fui a consulta, porque mi suegro él me jalaba por eso nunca me, nunca fue a checarme nada más. Pues como que no quería ir a checarme, no tenía yo ganas de así levantarme e ir a, a la consulta, por eso nunca fui, nunca fui a la consulta -indígena, embarazo a los 19 años, pareja de 17 años, ambos deseaban el embarazo, residencia patrilocal, violencia física de la pareja durante el embarazo; nacido vivo en casa de los suegros, atendida por la suegra que no es partera-.

Nunca fui a consulta, creo que nadie me lo dijo -no indígena, embarazo a los 16 años, pareja de 27 años, ambos deseaban el embarazo, residencia patrilocal, sin violencia física por parte de la pareja durante el embarazo; nacido vivo, parto atendido por partera en casa de los suegros-.

Cuando le dije estaba yo embarazada, me dijo: pues yo no me voy a hacer responsable, ahí lo ves tú, así me dijo, mejor me mandó aquí (la casa de los padres de la embarazada).

Pensamos y dejamos de cuidarnos, quería tener familias, ya vino él […] No llevé control de embarazo con él (primer hijo), no llevé control de embarazo y seguí trabajando hasta los nueve meses que nació y seguí trabajando [...] Luego lo pensé: por qué no lo hice antes (acudir a los servicios de salud para recibir atención prenatal) porque pude haber corrido un riesgo que él naciera mal o yo ¿no? Por eso decidí mejor llevar el control de embarazo para que naciera bien, sí (se refiere al segundo embarazo) -indígena, embarazo a los 15 años, pareja de 25 años, residencia neolocal, ambos deseaban el embarazo, violencia física de la pareja durante el embarazo; nacido vivo, parto atendido por partera en la casa donde viven los dos-.

En la Tabla 3 se presenta el trimestre de inicio de la atención prenatal por grupos de edad y adscripción étnica, confirmando la mayor desventaja en utilización de servicios de atención prenatal en las niñas de 12 a 14 y de adolescentes de 15 a 17 años.

En cuanto al resultado del embarazo se registraron dos abortos (3.3%) y cuatro muertes perinatales (6.7%).

El primer caso de aborto ocurrió en una mujer indígena, de 19 años con pareja de 22 años, que dijo haber recibido atención prenatal. El aborto ocurrió a los cuatro meses de gestación, espontáneo, incompleto, requirió de legrado quirúrgico en el Hospital de la Mujer. No estableció una unión con el padre biológico del primer embarazo, aunque menciona haber tenido cinco meses de noviazgo previo a la ocurrencia de este. Indicó que no hubo violencia física por parte de su pareja hacia ella, pero sí violencia verbal.

Pues bueno quedé embarazada pero desafortunadamente, este, tuve el aborto. me dijeron que por el tiempo que tenía yo de embarazo entonces era necesario ya entré en un legrado y pues entre por eso […] Yo iba (al hospital) para que me lo terminaran de sacar, entonces si fue muy triste. Me costó mucho salir de eso, pero Dios fue bueno pues.

El segundo de los abortos ocurrió en una mujer no indígena que no recibió atención prenatal; el embarazo ocurrió cuando ella tenía 14 años y su pareja, 17. Sin antecedente de violencia física por la pareja, residencia neolocal/patrilocal, ambos deseaban el embarazo, una partera hizo el diagnóstico del embarazo.

Me había jalado mi abuelita y le digo: es que, lo que pasa, no se mueve, digo […] Y cada vez, que me jalaba mi abuelita, empezaba a patear, empezaba a moverse y todo. Dice: no eso va a querer que vayas. Pero era un domingo. Sí, le digo, mañana voy a ir. Se me empezó a caer como agua. No fue líquido así, porque dicen que el líquido es como más espeso. Me empezó a derramar, así como agua con sangre. Ya fue que me mandaron a llamar un taxi. Me bajaron, Felipe (la pareja), este, apenas estaba buscando trabajo, en ese tiempo no había encontrado trabajo en dos días, este, tuvo que prestar (dinero) y todo. Y ya fue que me dijeron: “no, este, tu, ya tu bebe tiene cuatro días de muerto y todo”. Y yo: ¿cómo? Y ya.

Las cuatro muertes perinatales ocurrieron en embarazadas que sí utilizaron los servicios de salud para recibir atención prenatal, pero en condición de profunda desventaja social y de pareja y, en dos de los casos, posible negligencia o mala calidad de la atención en los servicios de salud.

El primero de estos tres casos corresponde a una adolescente indígena de 13 años, con pareja de 25 años; ella deseaba el embarazo, él no. Residencia matrilocal. La madre de ella le sugirió que se practicara un aborto. Inició la atención prenatal en el segundo trimestre debido a malestar relacionado con el embarazo. La pareja le transmitió una infección por vía sexual y la violentó físicamente durante el embarazo. El parto fue prematuro (7 meses de embarazo), con ruptura prematura de membranas y probable negligencia médica por retraso de 24 horas en el hospital para realizarle la operación cesárea.

Al momento que le dije que estaba embarazada, se fue, se fue otra vez a su casa. […] mi mamá me regañó me iba a pegar. Estaba bien furiosa conmigo y me dijo que quería que yo abortara al bebé.

Cuando yo quedé embarazada él me transmitió una infección, por eso digo yo que él tenía tal vez más novias, o no sé, una mujer tal vez […] Porque en el tiempo que yo viví con él, viví muy feo, era golpes, tomaba mucho, me trataba muy mal.

Me mandaron a Tuxtla, pero lo mismo viví allá, las negligencias, porque iba con orden de cesárea, porque ya se me había roto la fuente y los doctores no lo quisieron hacer, por eso falleció mi bebé porque tragó demasiada sangre, demasiadas suciedades de mi cuerpo, sí porque vivió todavía en mi estómago un día completo sin líquido sin nada, si no sé de qué se alimentaba […] falleció a los cinco días de nacido.

El segundo de los casos fue el de una adolescente de 14 años, no indígena, con pareja de 16 años. Ambos deseaban el embarazo. Residencia matrilocal, sin reporte de algún tipo de violencia por parte de la pareja. Inició la atención prenatal en el segundo trimestre de embarazo y durante el mismo, la madre tuvo parálisis facial; entre el quinto y sexto meses de embarazo le diagnosticaron un feto con anencefalia, aun así, ella decidió continuar el embarazo; el parto fue por operación cesárea y el recién nacido falleció horas después.

Era yo muy ignorante y aunque digan que ya tenemos ese conocimiento, a veces, nosotras, bueno de mi parte yo tenía todavía esa ignorancia, si estudiaba, si escuchaba eso del embarazo de los anticonceptivos lo tenía yo claro, pero tenía una ignorancia, no me fui a checar los primeros meses.

El tercer caso corresponde a una mujer de 19 años, no indígena, con pareja de 25 años. Ambos deseaban el embarazo. Residencia neolocal, sin reporte de violencia por la pareja durante el embarazo. No se especificó a qué edad gestacional inició la atención prenatal. Recibió cinco consultas durante el embarazo. Reporta un parto atendido en unidad médica hospitalaria, nacido muerto y la madre supone que la recién nacida tenía algún problema.

[…] mi, este, mi primer embarazo este… mi bebe nació mal. […] Después cuando nació ya estaba fallecido, ya estaba muerto, no creo, creo que ella tiene una hora, una hora creo.

El cuarto caso de muerte perinatal corresponde a una adolescente, no indígena, que se embarazó a los 15 años, con pareja de 20 años. Ella no deseaba el embarazo, él sí. Residencia matrilocal. Inició la atención prenatal en el tercer mes de embarazo por malestar físico; el parto fue a término, vaginal, en unidad médica hospitalaria. Falleció 3 días después del nacimiento, probablemente por sepsis (cordón umbilical).

[…] Como el niño estaba llorando, mi suegra le hablo (por teléfono) a una de las enfermeras conocida de ella y le dijo que si el ombligo no estaba sangrando que no había ningún problema.

Cuando él al ser este en la aquí en el de la mujer (se refiere al hospital donde tuvo el parto) le cortaron un chiquito el ombliguito y entonces se le cayó cuando le bañaron; lo que pasó, pero al segundo día se le lo buscamos todo y ya no lo tenía, entonces llegamos al doctor, tenía tres días y después le dijeron que le trasladarán a Tuxtla para que la operaran, pero ya no llego... falleció el niño antes”.