Material y método

Para la síntesis del caso se realizaron indagaciones en bases de datos de alto impacto tales como Scimago, Scopus, Elsevier y también en regionales como SciElo y Latindex, utilizando palabras claves como:

Los artículos fueron escogidos según el rigor científico, repercusión y utilidad en la práctica de los profesionales de la enfermería en la atención al paciente con neumonía atípica SARS 2; además, fueron estimados los protocolos de seguridad y manejo de pacientes con COVID 19.

Para realizar la propuesta de un plan de cuidados de enfermería se tuvo en cuenta que Mayori ^{Gordon (2014)} basa su teoría del cuidado en tres elementos fundamentales: el entorno de la persona, los objetivos de enfermería, e intervenciones, considerando a la persona como ser biopsicosocial, describiendo once patrones funcionales o áreas relativas a la salud.

La valoración se realizó mediante la recogida de información de fuentes primarias y secundarias, la anamnesis, el examen físico, la interpretación de exámenes complementarios y diagnósticos, además de la revisión continua de la historia clínica fueron momentos claves que permitieron identificar los patrones funcionales afectados; luego de esto se determinaron los problemas o respuestas humanas ante el proceso patológico y se plantearon los diagnósticos de enfermería según taxonomía NANDA. Para llegar a la planificación del plan de cuidados de dicho paciente, fue necesario la individualización y clasificación de los resultados NOC (Nursing Outcomes Classification), que admitieron medir las mejoras a través de indicadores de valoración la mediante la escala de medición.

Presentación del caso clínico

Hombre de 64 años de edad, que reside en Patate, cantón Ambato, Ecuador, con antecedentes de Hipertensión Arterial diagnosticada hace cinco años, para lo cual lleva tratamiento con Enalapril 10 mg diarios; el 16 de enero del 2020 acude al servicio de Emergencia del hospital de dicho cantón por presentar tos seca no tolerable por el paciente, malestar general y dolor en articulaciones hace alrededor de 4 días; el familiar que lo acompaña refiere “al segundo día de sentirse mal fuimos a un consultorio particular y el médico nos dijo que era una gripe” y “me indicó azitromicina por tres días y paracetamol”. A las dos horas de estar en el hospital comienza con dificultad respiratoria (Fr:34 resp/mints) y Saturación de oxígeno (SAT) en 87 %). Se apoya con oxígeno suplementario por mascarilla y se decide ingreso en la sala de respiratorio para mejor estudio y tratamiento.

Otros datos de utilidad para la valoración, diagnóstico y toma de decisiones:

No alergia a medicamentos, alimentos, ni otras sustancias

Hábitos Tóxicos: Tabaco 20 unidades a la semana durante 50 años el mismo que dejo hace 7 años, alcohol 1 vez al mes.

Tipo de sangre: ORH+.

Estado de higiene: bueno.

En horas de la madrugada del día 17 de enero, el paciente empeora su situación respiratoria ya con el diagnóstico definitivo de una Neumonía atípica SARS 2, según informe radiológico y los resultados de exámenes complementarios, dada la urgencia de la situación respiratoria del paciente el médico decidió intubar y ventilar; se asiste a médico en el procedimiento de intubación oro traqueal con tubo n.º 8, al primer intento, se fija tubo a 22 cm, además un acceso venoso subclavio derecho sin complicaciones al primer intento.

Horas después, la enfermera de turno realiza la valoración del paciente mediante los 11 patrones funcionales de Gordon, para la planificación y ejecución de acciones que le permitan brindar una atención especializada. Resultados de la valoración enfermera, paciente pronado con asistencia ventilatoria Tensión Arterial: 120/71 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 100 latidos por minutos, Frecuencia Respiratoria: 24 respiraciones por minutos, Saturación de Oxígeno 91%, Temperatura: 36,4 centígrados, VT 410, PEEP 12, FIO2 60%, presión pico 31, con seudo analgesia a base de Midazolam y Fentanilo, inicialmente con buena respuesta, pero en el transcurso de las últimas horas con aumento del trabajo respiratorio, taquicardia e hipoxemia pese al uso de fio2 0.9 con válvula PEEP en 10, se aspiran abundantes secreciones traqueo bronquiales; por lo que el médico conversó con los familiares sobre su condición y se decidió manejo ventilatorio, bajo normas de asepsia y antisepsia. Se alimenta por sonda levin sin dificultad; la diuresis es normal en cuanto a características y cantidad. Defeca sin dificultad.

Patrones funcionales afectados:

Resultados

En la Tabla 1 se muestran los resultados de exámenes complementarios que permitieron confirmar el diagnóstico de una infección COVID 19, destacándose la positividad de la RT-PCR mediante muestra hisopado faríngeo con un valor de 32% de sensibilidad en la biometría hemática, se destaca además que el valor de la saturación de oxígeno es del 80% que sin duda corresponde a una alteración en el intercambio gaseoso. Los parámetros de la química sanguínea estuvieron dentro parámetros normales.

En la Tabla 2 se observa la correspondencia entre el patrón respiratorio ineficiente, identificado por la enfermera/o de manera autónoma como un problema real, así como la planificación de actividades realizadas prioritariamente en la práctica profesional, respondiendo entonces a la intervención 3140_ Manejo de las vías aéreas según taxonomía NIC, además del resultado NOC 00403: Estado respiratorio: ventilación que inicialmente estaba extremadamente comprometido (1 punto en la escala de medición numérica) y que una vez ejecutadas las acciones de enfermería se logró un compromiso sustancial, respondiendo esto a una mínima mejoría (2 puntos).

El Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolar capilar M/P valor de saturación de O2 80-87% y abundantes secreciones traqueo bronquiales por la presencia de una Neumonía atípica SARS 2-COVID 19 fue el diagnóstico de enfermería planteado por el profesional que le bridó atención al paciente.

La Oxigenoterapia como intervención NIC fue propuesta en el plan de cuidados y dentro de las actividades ejecutadas estuvieron: eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales; además de mantener la permeabilidad de vías aéreas.

La saturación de O2 dentro de los límites normales y equilibrio entre ventilación-perfusión fueron los resultados NOC cualificados donde una vez medidos se destaca que los valores de saturación O2 tuvieron moderada mejoría, no siendo así en el segundo de los resultados. Deducciones estas evidenciadas en la Tabla 3.

Tras la valoración de enfermería del paciente estudiado, se pudo reconocer a la Seguridad/Protección como patrón funcional afectado, principalmente las clases 0001(Infección) y 0002 (Lesión física). Los diagnósticos de enfermería plateados fueron 00004_Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos y 00047_ Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C: periodo prolongado en cama, inmovilización, teniendo una estrecha relación con las clases ya mencionadas. Teniéndose en cuenta el Control del riesgo: Proceso infeccioso e Integridad tisular: piel y membranas mucosas como resultados a esperar en el paciente una vez que se ejecutaron acciones por parte de la enfermera tales como: Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada, Mantener la asepsia para el paciente de riesgo, Uso de colchón antiescaras y Aplicar barreras de protección y valoración de escala de Norton (Tabla 4).

Discusión

El virus SARS-Cov-2 es muy contagioso y se trasmite velozmente de una persona a otra por las microgotas de saliva o secreciones respiratorias contaminadas ^{(Hung, 2003)}

Este virus tiene predilección por el sistema respiratorio; una vez que se introduce al organismo genera respuesta inmune anormal de tipo inflamatorio con aumento de citoquinas, lo que empeora el estado del paciente y causa daños multiorgánico ^{(Thompson L. , 2003)}. Dentro de las pruebas para el diagnóstico de la infección COVID 19: las moleculares son las de resultados más certeros, especialmente la RT_PCR con variación en el porciento de sensibilidad según el sitio en que se toma la muestra, siendo de 93% en muestras obtenidas mediante el lavado bronco alveolar, en esputos el 72%, mientras que en hisopado faríngeo y nasal la sensibilidad es de 32 y 63 % respectivamente. ^{(Maquiña, et al. 2020)}

La necesidad en la práctica profesional del personal de enfermería de integrar la NANDA, NOC, NIC en el quehacer diario, influye en la valoración de la evolución del estado de salud del paciente, además de la orientación de acciones que satisfagan la presencia de problemas físicos de manera prioritaria los cuales manifiestan un compromiso orgánico importante requiriendo un monitoreo constante en UCI ^{(Pérez., et al. 2012)}.

Es preciso señalar, que la situación del paciente del estudio de caso coincide con la sintomatología respiratoria y manifestaciones de valores de saturación de oxigeno por debajo del 90%, del caso presentado por ^{(Ferrer & Lucas, 2020)} quienes trataron a un varón de 51 años con el diagnóstico de neumonía de comunidad grave COVID 19, que su compromiso respiratorio conllevó a la intubación endotraqueal, ventilación mecánica artificial controlada más posición prono.

Fisiológicamente, según ^{Hurst (2013)}, el intercambio apropiado de gases depende del equilibrio en la relación ventilación perfusión (V/Q) adecuada. La correspondencia (V/Q) varía en diferentes sitios del pulmón, pudiendo ocurrir alteraciones en la perfusión con un cambio de presión en la arteria pulmonar, la presión alveolar o la gravedad. El bloqueo de las vías aéreas, los cambios locales de distensibilidad y la gravedad pueden alterar la ventilación, la alteración del patrón respiratorio y el deterioro del intercambio gaseoso sobrellevarán al paciente a recibir tratamiento con oxigenoterapia por ventilación mecánica dado el compromiso pulmonar que conlleva la enfermedad del COVID-19. Uno de los principales elementos terapéuticos para los pacientes con SDRA es la ventilación mecánica invasiva; sin embargo, puede causar lesiones pulmonares por tanto debe ser monitorizado de manera constante para intervenir oportunamente, en la cual mantenga la integridad de la respiración y aumente las probabilidades de supervivencia ^{(Ameghino, et al. 2018)}.

Además, existen otras técnicas que complementan el tratamiento convencional del SDRA, tal como la posición decúbito prono, estrategia que ha sido estudiada y que fue descrita en 1974 como una maniobra que mejoraba la oxigenación en pacientes con patologías respiratorias y con apoyo respiratorio. La posición decúbito prono fue la opción más adecuada para ventilar el área dorsal del pulmón así lo describió Bryan y Froese ^{(Freixes., Garrido & Roca, 2017)}; por lo que se hace necesario especificar, que en el presente estudio, coincidiendo con los resultados de otras investigaciones evidencian que la ventilación mecánica en posición prona en la actualidad y en correspondencia al tratamiento del paciente COVID 19 reconocidas en la mejoría de índices de oxigenación del paciente pronado con respecto al ventilado en posición supina.

El riesgo de infecciones relacionadas con los cuidados sanitarios en las Unidades de Cuidados Intensivos es multifactorial y dentro de ellos y el que se relaciona estrechamente al estudio de caso que en este momento se presenta, son las diferentes técnicas invasivas a las que fue sometido el paciente para tratar de suplir las necesidades básicas afectadas por el proceso patológico identificado que si bien permiten acciones para lograr la recuperación del estado de salud de la persona enferma, son una puerta de entrada a microorganismos que los hacen vulnerables a infecciones. En correspondencia a este hallazgo y la búsqueda de información mediante revisión bibliográfica, se encontró similitud en la presencia de mayor incidencia en adultos mayores, intubados con abordajes venosos profundos, además de ser el sondaje vesical un factor de riesgo fundamental ^{(Vázquez, et al. 2013)}, ^{(Lopes, et al. 2018)}.

Las lesiones por presión han acompañado al hombre desde inicio de su existencia, supuesto que sus principales causas están a fines con la influencia del entorno en que se desenvuelve ^{(Serrano, et al. 2017)}; es por eso, que al realizar revisiones bibliográficas sobre el tema se pudieron encontrar varias definiciones sobre el término úlceras por presión (UPP), siendo estas lesiones localizadas a nivel de la piel o en tejidos subyacentes como resultados de desoxigenación de las células por hipoperfusión dada la presión ejercida sobre una prominencia ósea (Valls-Belizón., et al. 2013)

En la actualidad, las UPP de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos especialmente con el diagnóstico COVID 19, constituyen un verdadero problema de salud, no solo para el paciente sino también para los sistemas de salud. Su carácter iatrogénico compromete la seguridad del paciente y proyecta que su aparición es prevenible; por tal motivo, son conexos de calidad en los cuidados humanizados del personal de enfermería.

Algo más a destacar es que muestra similitud con lo expuesto en el caso clínico es lo concerniente a la presencia de elementos intrínsecos, que sin dudas constituyen principios que predisponen a la aparición de UPP, provocando la perdida de la integridad cutánea, y uno de ellos son los cambios hemodinámicos dada la disminución de la resistencia vascular sistémica debido a la sepsis; además, este tipo de paciente con fallo en varios órganos sufre transformaciones sustanciales en la perfusión tisular ^{(Rio Valle., et al. 2014)}.